肺栓塞解读解析

2023/2/412008ESC急性肺栓塞诊治指南解读2023/2/422008ESC指南基本概念易患因素诊断策略溶栓指征如何抗凝抗凝多长时间腔静脉滤器植入指征EuropeanHeartJ,2008,29:2276-2315

2023/2/43ESC2008急性肺栓塞指南与2000指南

区别新版指南更实用，临床可操作性强。取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同危险患者采取相应治疗策略。诊断策略更加清晰。EurHeartJ,2000,21:1301-1336EurHeartJ,2008,29,2276–23152023/2/44基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。2023/2/45基本概念深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.2023/2/46基本概念肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。2023/2/47静脉血栓栓塞易患因素易患因素患者相关环境相关强易患因素（OR＞10）

骨折（髋部或腿）

髋或膝关节置换

普外科大手术

大创伤

脊髓损伤弱易患因素（OR＜2）

卧床＞3天

久坐不动（如长途车或空中旅行）

年龄增长

腹腔镜手术（如胆囊切除术）

肥胖

怀孕/产前

静脉曲张易患因素患者相关环境相关中等易患因素（OR2－9）

膝关节镜手术

中心静脉置管

化疗

慢性心衰或呼衰

激素替代治疗

恶性肿瘤

口服避孕药治疗

中风发作

怀孕/产后

既往下肢静脉血栓

血栓形成倾向 2023/2/48PTE的血栓主要来源于腘静脉上端到喀静脉段的下肢近端深静脉(约占50%-90%)右心性腺静脉子宫静脉盆腔静脉骶髂静脉大隐静脉小隐静脉髂外静脉股静脉股深静脉腘静脉胫后静脉比目鱼肌静脉丛常见肺栓塞栓子来源少见肺栓塞栓子来源栓子来源2023/2/49病理及病理生理血流动力学改变(1)肺动脉高压(PAP)：肺血管阻塞缩血管物质释放缺氧肺毛细血管床↓血流阻力↑肺循环阻力↑PAP急剧↑↑2023/2/410

右心衰竭，右心排血量↓PAP↑急性三尖瓣返流，肺循环血量↓

血流动力学改变左心回心血量锐减血流动力学改变程度取决于血管栓塞程度、栓塞前心肺疾病状态。肺动脉、冠状动脉、全身动脉反射性痉挛，体循环血量明显↓致脑、心等重要脏器缺血缺氧昏厥或心跳骤停

右心室扩张，室间隔左偏移，左室充盈↓休克(3)低血压：心排血量↓(2)右心衰竭：PAP↑，右心负荷↑，心排血量↓右心室扩张，右心衰竭。2023/2/411PTE病理生理学严重程度取决于1.栓塞相关因素，

栓子的大小和数量、栓塞的部位和程度多发性栓子的递次栓塞间隔血栓的溶解速度2.神经体液反应状态3.栓塞前基础心肺功能条件肺动脉及其分支被血栓栓子堵塞后机械阻塞因素神经体液因素肺动脉压力升高右心功能不全体循环低血压呼吸病理生理变化

通气血流比例失调肺萎陷、肺不张肺梗死2023/2/4121、动脉血气分析－－非特异性

以Ⅰ型呼吸衰竭为主：低氧血症发生率：76％(尤血管床堵塞15％～20％时)

低碳酸血症发生率：93％

P(A-a)O2↑较PaO2↓更有诊断意义，

(仅约10～15％的PE患者P(A-a)O2正常，这些患者常为年青、无心肺疾病者)。辅助检查

血气分析对疑诊PTE进行以下检查：2023/2/4132、心电图：典型的巨大栓塞心电图的改变为典型改变发生率首都宣武医院SⅠQⅢTⅢ

16～18％39％、完全/不完全右束支传导阻滞

11％。32％、肺性P波

13％。辅助检查

心电图

其它的心电图异常有：①电轴改变：右偏或顺钟转②ST－T改变(64％)：如T波倒置。

特别是胸前导联(TV1-V4)倒置或双向③心律失常(4～11％)：最常见：窦性心动过速、其次：室早、房早搏、房颤。2023/2/414值得注意:

大多数患者ECG有异常改变，正常仅占PE患者的1/5，急性巨大PE患者6％ECG正常，次巨大PE时23％正常。可作为PE与心梗的鉴别诊断。因心梗心电图有特征性的改变。辅助检查----心电图2023/2/4153、X线胸片：－－缺乏特异性，97.7%有X线胸片异常改变。(一)肺动脉阻塞征：(1)局限性或弥漫性肺血流减少(Westermark征)(发生率15％)

常见于肺动脉多发性的小栓塞，表现为：阻塞区肺纹理减少，肺的透亮度增加。(2)“鼠尾征”(Knuckle征)(发生率23％)，表现为肺动脉某一分支扩张，外周血管(肺纹理)突然变纤细，或突然终止，如残根状。辅助检查----X线胸片(二)肺动脉高压改变及右心扩大征：

右肺下动脉扩张>15mm，伴截断征少数患者有肺门舞蹈征右心室扩张2023/2/416(三)肺组织继发改变：(1)肺浸润阴影(发生率64％)：密度高低不均的圆形、片状阴影，多位于双肺下叶，右侧多见，好发于下肺后基底支，阴影可在数天内消失。(2)肺容量减少(发生率41％):

表现为膈肌抬高，胸膜反应。辅助检查－－X线胸片林**192023/2/417

胸部X线检查：

肺栓塞多在发病后12h～36h或数天内出现X线胸片改变，

80%患者胸片有异常，但缺乏特异性。胸片主要表现：心脏扩大

(38%)，肺实质浸润

(34%)，

肺不张

(26%)，

胸腔积液

(24%)肺淤血(24%)，其他相对少见的表现包括：

膈肌上抬

(14%)，肺动脉扩张

(14%)，

局部的肺血减少(8%)。ZubairiAB,HusainSJ,IrfanM,FatimaK,ZubairiMA,IslamM.

Chestradiographsinacutepulmonaryembolism.JAyubMedCollAbbottabad.2007Jan-Mar;19(1):29-31.2023/2/418肺梗死X线征象一般在PTE后的12小时至一周，表现Hampton驼峰征：肺实变楔形致密阴影，底部与胸膜相连，顶端指向肺门，阴影常下肺肋膈角区多见，常多发，可同时或先后发生。可形成空洞(极少数,约2％)，若并发细菌感染可导致脓肿的形成。常并发胸腔积液，特别是血性胸腔积液。辅助检查－－X线胸片2023/2/419血清纤维蛋白降解产物D－二聚体(D－dimer)测定

阳性率70％，诊断PE：敏感性较高92％~100％特异性不高40％~100％

假阳性：(1)外科手术、创伤、肾脏疾病、SLE、肿瘤

(2)心梗、感染、脑梗其它激活凝血－纤溶系统的一些疾病。

有资料显示<500μg/L：可基本除外活动性血栓栓塞性疾病。辅助检查－－血浆D-二聚体2023/2/420D二聚体在肺栓塞诊断中的价值旧指南仅建议ELISA法作D二聚体定量检测，并认为定量＜500ug/L可基本排除急性肺栓塞。新指南分别对ELISA法、乳胶凝集法、全血红细胞凝集法D二聚体定量检测方法作出叙述，并建议用D二聚体定量结合临床评分排除急性肺栓塞以简化诊断程序。2008欧洲心脏病协会急性肺栓塞诊治指南2023/2/4212000年ESC急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。2023/2/4222008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。2023/2/423

2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标

临床特征 休克

低血压a

右心室功能不全

超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大

BNP或NT-proBNP升高

右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物

心脏肌钙蛋白T或I阳性

a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。2023/2/4242008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险 危险分层指标推荐治疗

临床表现右心室功能不全心肌损伤 （休克或低血压）高危(>15%) +a a溶栓或栓子切除术

中危 -+ + (3％-15％) -+-住院治疗

- -+

低危

(<1%) ---早期出院或院外治疗

非高危a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。2023/2/425可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）

是否具备立即进行肺动脉增强CT检查否 是

超声心动图右心负荷增强CT检查

不增加增加阳性阴性

具备增强CT检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查（考虑溶栓或血栓切除）或病情不稳定

可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略12023/2/426可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）

评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）

低度或中度可能高度可能

D－二聚体增强CT

阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强CT不治疗治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞有肺栓塞

不治疗治疗诊断策略2

可疑非高危急性肺栓塞诊断流程2023/2/4272008年溶栓建议心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。2023/2/428溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。2023/2/429

溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h

维持12-24小时

快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：

4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h

维持12-24小时

快速给药：300万IU静点2小时rt-PA

：100mg静点2小时

或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）2023/2/430急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因的脑卒中6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤3周内大创伤、外科手术、头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血相对禁忌证

6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压>180mmHg)

晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡2023/2/431抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。

2023/2/432抗凝治疗怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素口服抗凝药：华法林、利伐沙班（近期上市）。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。2023/2/433抗凝治疗普通肝素应用指征血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。2023/2/434普通肝素抗凝常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。2023/2/435

根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案

APTT肝素剂量的调节

秒控制倍数

首剂负荷量80IU/kg,

随后18IU/(kg.h)维持

<35<1.2

80IU/kg

静脉推入,然后

增加4IU/(kg.h)

36451.21.540IU/kg

静脉推入,然后

增加2IU/(kg.h)

46701.52.3维持原剂量

71902.33.0将维持量减少2IU/(kg.h)>90>3.0停药1h,随后减量

3IU/(kg.h)继续给药2023/2/436低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物 剂量 间隔时间Enoxaparin 1.0mg/kg

每12h一次（克赛） or1.5mg/kg 每天一次Tinzaparin 175U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5mg(体重50kg) 每天一次（磺达肝素） 7.5mg(体重50–100kg) 10mg(体重100kg)2023/2/437维生素K拮抗剂：---开始时间：肝素/低分子肝素开始应用后1～3天口服方法：首剂3.0～5.0mg/d

维持量2.5～5mg/d，保持APTT在对照组的1.5～2.5倍。总疗程3～6个月，值得注意：(1)先联用后单用：需数天发挥作用，需与肝素/低分子肝素至少重叠应用4～5天，当连续2d测定国际标准化比率

INR2.5(2.0～

3.0)时或PT延长至1.5～2.5倍时，停用肝素/低分子肝素，单用华法林。治疗华法林续后口服一段时间，需监测2023/2/438抗凝治疗肝素需与华法林重叠使用，肝素/低分子肝素至少重叠应用4～5天，直到INR达标（2.0－3.0）2天后再停用肝素。最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。维生素K拮抗剂2023/2/439

维生素K拮抗剂：---开始时间：肝素/低分子肝素开始应用后1～3天口服方法：首剂3.0～5.0mg/d

维持量2.5～5mg/d，保持APTT在对照组的1.5～2.5倍。总疗程3～6个月，值得注意：(1)先联用后单用：需数天发挥作用，需与肝素/低分子肝素至少重叠应用4～5天，当连续2d测定国际标准化比率INR2.5(2.0～

3.0)时或PT延长至1.5～2.5倍时，停用肝素/低分子肝素，单用华法林。华法林续后口服一段时间，需监测2023/2/440

维生素K拮抗剂：－－－华法令应用值得注意问题：(2)根据INR或PT调节华法林