计成-内分泌科临床药师(修改120319)

内分泌专业临床药师服务实践体会南京大学附属鼓楼医院计成目录

工作模式

具体工作介绍内分泌科临床药师目前工作07年——卫生部临床药师培训基地09年——美国太平洋大学合作带教基地10年——卫生部临床药师师资培训基地成立全院糖皮质激素管理小组多科合作开展甲状腺激素使用管理一、内分泌科临床药师工作模式二、具体工作介绍

患者教育

医嘱审核

药师门诊一、患者教育糖尿病患者健康教育与评估流程患者教育（1）入院评估①每天了解新入院患者，记录患者的一般情况；②对于非初诊的糖尿病患者，除记录一般情况外，并对其进行相关指标的评估。（2）入院教育①告之患者病房的常见药物，并详细说明其作用及注意事项；并且发放教育资料。糖尿病患者用药依从率影响因素的多因素分析计成，葛卫红.糖尿病患者用药依从性的多因素分析[J]

.中国药房,2010,21(45).（3）住院期间的教育①对患者进行药物知识系统培训（使用幻灯），例如：口服降糖药、胰岛素的分类、选择及注意事项等,血糖自我监测等。②对患者进行床边药学查房，有针对性的教育，内容包括：患者住院期间的病情、使用药物、监测计划。计成.临床药师对提高药学服务满意度的研究.中国药房，2012,02糖尿病患者出现低血糖影响因素的多因素分析计成,葛卫红.2010年临床药学学术年会,二等奖

（4）出院教育：①出院时，对糖尿病患者进行一次教育效果评价。②在对患者进行评估后，进行个体化出院教育，内容包括：患者出院后的药物作用、使用方法、注意事项等；血糖自我监测；糖化血红蛋白监测；糖尿病的控制目标等。工作效果举例：糖尿病知识大课堂

患者，有“1型糖尿病”8年，一直应用胰岛素治疗。1年前出现视物模糊，血糖波动较大，时有低血糖发生。1月前测血糖空腹血糖16.2mmol/L，餐后血糖13.0mmol/L，且多次在夜间出现低血糖反应，进食后好转。为进一步控制血糖入院。该患者入院后1周参加病区的“糖尿病大课堂”，接受糖尿病教育。课中，临床药师介绍胰岛素治疗的误区，胰岛素种类、使用方法和注意事项等。

患者在课上明白“诺和灵R”皮下注射后，需分离成单体后才能吸收入血，起效约30分钟；为了使胰岛素作用与血糖高峰同步，需在餐前30分注射。于是告知药师：近1年来，自行将“诺和灵R”改为餐前即刻注射；住院期间，注射胰岛素后也即刻进食。

措施

一方面：药师向患者说明“诺和灵R”餐前即刻注射，容易导致胰岛素作用时间延迟，从而使餐后血糖偏低，血糖控制不平稳，建议其餐前30分钟皮下注射；一方面：与其床位医生沟通，告知患者真实病情。患者接受药师建议，将“诺和灵R”改为餐前30分注射，此后患者血糖逐渐平稳，未再出现低血糖症状，出院继续使用胰岛素治疗。患者接受药学服务前后的评分2服务前服务后*p<0.01临床药学科研课题“紫禁城药师国际论坛”科研课题糖尿病信息管理系统基本信息既往病史检查数据治疗方案随访方案初诊信息相关病史检查数据治疗方案检查方案复诊信息达标评估初诊评估出院评估随访评估评估系统患者联络随访提示随访系统阶段血糖历史病程药物治疗数据管理科研用药检索统计二、医嘱审核医嘱审核举例（1）患者有2型糖尿病、糖尿病肾病、低钾血症、高血压病、高尿酸血症。入院后给予胰岛素泵、马来酸罗格列酮降糖；复方盐酸阿米洛利（武都力）、氯沙坦钾保钾降压治疗。临床药师审核提示：武都力与ARB药物联用，两者均可导致血钾升高，尤其对于糖尿病肾病患者，会导致血钾急剧升高，故建议严密监测患者血钾。1日后血钾示6.4mmol/L，急予停用武都力和氯沙坦钾，并给予排钾治疗后，血钾情况好转。医嘱审核举例（2）发现和解决存在的或潜在的药物不良反应

病例：患者，男，80岁，有2型糖尿病、房颤、高脂血症病史。入院后予盐酸胺碘酮改善心律；阿托伐他汀钙调脂等综合处理。临床药师分析：①患者同时使用了阿托伐他汀和胺碘酮，阿托伐他汀属于亲脂性他汀药物，主要在肝脏经细胞色素P4503A4代谢，与CYP3A4抑制剂（胺碘酮）合用时，导致血浆浓度升高，增加ADR发生的风险；②普伐他汀是亲水性他汀类药物，可经肝、肾双通道代谢，不主要由P450同工酶代谢，极少引起药物在体内的蓄积，故用普伐他汀代替阿托伐他汀，减少ADR的发生率。

临床药师建议：将调脂的治疗方案改为：普伐他汀20mgqn。此方案用药二周后，患者血脂控制较好，未诉有特殊不适，予以出院。计成,葛卫红,高山.内分泌科临床药师参与临床治疗的实践和体会[J].中国医院药学杂志，2008,28（19）.针对措施

①汇总：每月底将审核的问题总结、汇总，在早交班时通报，并向医疗负责医生及科室主任汇报，以引起临床的重视；②授课：将平时问题汇总，并针对主要问题进行分析，总结成幻灯，定期对管床医生、护士进行讲解，并在培训前后对医护人员的知识掌握程度进行评估，从而促进合理用药概念的深化，以保证医嘱问题的减少；③培训：定期就存在的难点按药理分类系统进行培训，集中授课，并在授课前后对其知识掌握程度进行评估。医嘱汇总工作效果药师教育前后不合理用药医嘱例数比较计成,葛卫红,张海霞.药学干预对促进合理用药的效果分析[J].中国药房,2011,22(26).药师干预接受率Z=3.17，P=0.002（P<0.05）不合理用药医嘱数Z=2.37，P=0.018（P<0.05）计成,葛卫红,张海霞.内分泌科临床药师促进合理用药的效果分析[J].药学与临床研究,2011,19(02).三、内分泌药师门诊工作人员组成：1名医生和1名药师工作任务：医生负责疾病的诊断、治疗方案的确定等；药师负责药物的选择、教育、随访等。流程图了解患者病情，简单梳理，便于医生顺利处理准备工作参与诊疗用药教育用药随访对特殊患者随访，保证用药安全、有效参与治疗方案的确定，体现理念与价值让患者全面理解治疗方案，增加其治疗依从性入诊出诊计成,葛卫红,初瑮荣.临床药师参与内分泌门诊模式的探讨与体会[J].中国医院药学杂志,2010,30(3).参与诊疗举例

患者，男，80岁，独居，体型偏瘦，查空腹血糖7.0mol/L，餐后血糖12.0mol/L，空腹、餐后C肽514.10、1163.00pmol/L；既往有冠心病、腹股沟疝病史。医师咨询药师：该患者如何选择降糖药物？

主要口服药物葡萄糖摄入肝脏葡萄糖过度合成胰岛素分泌受损胰岛素抵抗胰腺↓血糖水平肌肉和脂肪肝脏双胍类TZDs双胍类磺脲类格列奈类TZDsα-糖苷酶抑制剂胃肠道双胍类西格列汀(DPP-4抑制剂

)活性肠促胰岛激素GLP-1和GIP释放

餐前及餐后葡萄糖水平摄食胰高血糖素(GLP-1)

肝糖生成胃肠道DPP-4酶失活的GLP-1XDPP-4inhibitor肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高胰岛素(GLP-1&GIP)葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的胰腺失活的GIPGLP-1=glucagon-likepeptide-1;GIP=glucose-dependentinsulinotropicpolypeptide.DPP-4inhibitor可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用Betac