第2-1讲道德问题与伦理问题

2023/2/31第2章

道德问题与伦理问题2023/2/322.1道德和伦理的定义与区别：“备用件”手术治疗法生物医学材料发展常规疾病影像诊断设备高新技术的发展生命得到延续呼吸机、心脏起搏器、人工肾脏等先进辅助和治疗设备的发展2023/2/33道德：是在社会生活和群体生活中必须遵守的或尽量去遵守的个体与个体、人与人之间的约定，它没有强制性，也没有固定的文件条例，道德往往代表着社会的正面价值取向，起判断行为正当与否的作用。道德即对事物负责，不伤害他人的一种约定。伦理：伦理是生命个体区别于动物行为的限定的规则，实际上，它是生物的本我实现（动物性的本能）在作为人后应该剔除或应该加上的部分行为内容。伦理的内涵包括生命个体的本我和本我的控制。只有本我及本我的实现，就只能是普通动物，比如猪、狗；如果在本我的实现过程中，能够实现控制，知道什么行为是可以实施或什么行为是必须禁止的，那么他才可能是有伦理的动物，即人。2023/2/34医学“嫌贫爱富”，沿着用更昂贵的治疗方法治疗更少数人疾病的方向发展，是否道德?道德与伦理区别1.作为日常用法，道德是伦理的载体和形式，伦理则构成了道德的基础和前提；2.作为价值本身，伦理的核心是正当（适当、合适等），道德的核心是善（或美德、德性、好等）；3.作为评价尺度，伦理的尺度是对与错，道德的尺度是好与坏、善与恶；4.作为规范，伦理具有普遍性，道德具有独特性。2023/2/35严重畸形的婴儿是否应该存活下去？是否可以终止晚期病人的治疗而让他们死去？是否可以进行人体试验？考虑如下问题：上述3个问题属于道德问题还是伦理问题？道德判断2023/2/36

例如：常用的规范化评判：

1.偷东西是不好行为的

2.每个人都享有接受教育的权利

3.自愿安乐死不应该合法化。道德判断可以规范化，直接用善、恶、诚实、正直等特征价值指标来表示康德主义：否认道德价值完全由行为的结果决定的观点，认为能获得最好结果的行为不一定是道德的，道德价值还与其他因素有关道德评判---人类社会正确的道德标准主宰伦理学的两大对立学说：功利主义和康德主义功利主义：注重行为的后果，是一种结果论。认为可以达到最佳结果的行为总是道德的行为;行为的对与错完全由其效果决定？2023/2/38一、确定可以选择的行动二、判断哪种行动的结果能够获得最多快乐、最少痛苦

如何根据功利主义决定应采取的行动？医疗仪器设计、开发和使用的动机就是提高医疗保健水平评价医疗技术的道德价值是对健康有益、使人类有幸福感2023/2/39

康德主义注重行为的动机，是非结果论。认为道德价值除了行为结果外还与其他因素有关人具有其他动物所没有的不可侵犯的权利人类不能为了医学发展而进行人体试验2023/2/310

两种伦理学思想提供了

一些道德评判的基本准则在处理如下具体问题时我们应该做什么？延续生命重要，还是阻止痛苦重要？若治疗可能缩短生命，停止治疗是否正确？如果不治疗可能导致死亡，病人是否有权利拒绝治疗？？2023/2/311举例：干细胞研究

2023/2/312采集胚胎干细胞时会破坏胚胎，于是，就出现了以下问题：

胚胎是否属于活人，它是否具有其他年龄阶段活人所享有的人权？这个问题可以分别根据功利主义和康德主义两种观点来分析是否任何对人类幸福感有利的研究都应该去追求？政府是否应该支持这类研究工作？2023/2/313医学职业的特殊行为准则：1949年，世界医学会（WMA）通过了希波克拉底誓言修订版本《医学伦理学日内瓦协议》（GenevaConventionCodeofMedicalEthics)p.26-p.272023/2/314

美国医学会AmericanMedicalAssociation(AMS)

1980年通过了一套医学伦理学准则，2001年6月修订。P.27-p28

不是法律条文，只是值得尊敬的医师的基本行为标准。美国护士协会

AmericanNursesAssociation(ANA)1976年通过了护士章程，给护士履行护理职责时的行为和关系提供了指导p.28-p.292023/2/315例如：一位脑部遭受严重损伤的病人正在用人工设备维持生命，而其他病人也需要使用这台设备，如何完成保护生命促进健康的护士职责呢？实际工作中，护士不可能同时履行所有应尽的基本职责。生物医学工程人员职业道德准则：美国临床工程学会签署的道德准则2023/2/316“作为美国临床工程学会的成员，我同意遵守以下道德准则，我将：

1）正确体现我的职责、权利、经验、知识和受教育水平；

2）努力防止科学技术的应用给人类造成的风险；3）揭露那些可能影响信息的提供和获取的各种利益冲突：4）尊重信息的私密性；5）致力于人类医疗保健的发展；6）致力于改善医疗技术的管理和设施建设，从而控制其成本；7）促进临床工程职业的发展。”2023/2/317

行善——就是提供帮助；不伤害——就是避免伤害。

2.2两条基本道德原则

}古希腊和古罗马医疗技术中的附属品西方医学创始人希波克拉底（Hippocratic)古希腊和古罗马部分医师的基本医学道德准则名言：“面对病人，要习惯于做两件事：一是救人，二是至少不伤害”。优先考虑不伤害，再考虑行善2023/2/3182.3死亡的新定义

1.死亡定义的演变过程没有呼吸就是死亡（当时，医生还无法使失去呼吸的人恢复呼吸）心脏停止跳动作为确定死亡的主要指标肺脏、心脏、脑3个主要器官已经不可逆地停止工作了（面向脑死亡的指标）2023/2/319

2.死亡的新定义1968年，哈佛医学院特别委员会提出了另一种基于脑功能的死亡定义。有关死亡问题的里程碑宣布病人死亡必须满足如下全部条件：

病人必须无感知并无反应，也就是处于不可逆昏迷状态；撤除机械呼吸机时，病人必须没有呼吸活动；病人必须没有任何反射反应；病人的脑电信号变为平坦的时间必须至少超过24h，表明其没有脑电活动。2023/2/320该委员会还强烈建议,参与死者后续器官或者组织移植工作的医生不能是宣布病人死亡并撤除呼吸机的人。以防止供体病人的死亡受到器官移植动机的逼迫。何种医生有资格宣布病人死亡?将护理器官移植受者病人的权利和责任与护理供者病人的权利和责任彻底分开很重要2023/2/321

完全不可逆的脑功能丧失称为脑干死亡，已经被公认为死亡的法律标准。一旦发生脑干受损，人脑就根本不能工作了。肢体完整且存活着的脑死亡病人并不属于活人，植物人的生活并不是人的生活。著名的KarenANNQuinlan案例1975年4月，年轻女子Karen，遭受了严重的脑损伤--新皮质死亡（其脑功能仍然足以维护呼吸和2023/2/322

循环系统的功能），她不再具有任何认知能力。她父母接受了医生的诊断，认为她没有恢复的希望了。寻求法律的许可，要求新泽西州立医院重症监护室的医护人员撤除了她赖以生存的呼吸机。初审法庭以及随后的新泽西州高级法庭都同意撤除Karen的呼吸机，呼吸机被撤除。2023/2/323

医院里负责照顾她的护士反对这个决定，抢先一步，事先就帮助她戒掉了对呼吸机的依赖，这样，当呼吸机撤除时，Karen已经可以自主呼吸。她并没有因此而死去，又在病床上活了10年。

直到1985年6月，最终死于急性肺炎（这次没有给她使用治疗肺炎的抗生素）如果脑干死亡是死亡，新皮质死亡也是死亡吗??现在没有明确的答案2023/2/324脑干－大脑皮层－丘脑解剖模型新皮质大约2-4mm厚，是大脑皮层的一部分，其与知觉、运动指令的产生、空间推理、意识和人类语言有关2023/2/325这是一个人类社会必须回答的问题与脑干死亡的病人相比，

新皮质死亡的病人缺少哪些特征？

2023/2/326晚期病人面临的两个问题2.4晚期病人与安乐死1.社会制度和医学技术在帮助他们对抗死亡；2.对抗死亡的过程可能造成病人及其家庭相当大的经济负担和心理及生理上的痛苦，使病人有损尊严。2023/2/327

治疗也是活不长，还痛苦着，造成的经济负担很大，可否停止晚期病人的治疗，给病人注射致死剂量的药物，这样做对还是错？当生命的旅程即将结束时，人们希望那一天到来时所有的烦恼都会结束，但医学治疗粉碎了这种愿望。2023/2/328举例：一位中年男子动脉破裂引起脑溢血，失去知觉，处于新皮质死亡状态，即慢性植物人状态。需要通过手术放置的胃管直接滴入营养液，以维持它的生命。肠道和膀胱的排泄物都需要护理人员护理完成。其妻子通过法律途径要求停止其丈夫的所有治疗，以使其丈夫的机体可以彻底死亡。？2023/2/329

病人怎样的生存能力和质量值得维持下去？这些生存质量的缺失是否足以作为结束生命的依据，至少这可能是病人的意愿？不回答上述问题，行善和不伤害就没有意义，无法确定终止维持病人生命的支持对病人究竟是有益还是有害。2023/2/330在古代，当某些人不在有用时就会被抛弃；安乐死euthanasia(美好+死亡）在当今，当生命只能依靠机器维持，似乎不再有价值时，才能实施安乐死。安乐死意味着终止生命是为了解除患不治之症病人的痛苦。2023/2/331

通过注射针剂等方法加速病人的死亡，相当于杀死病人，称为主动安乐死主动安乐死被动安乐死如果不采取可以有效推延病人死亡的措施，任病人自行死亡，这为被动安乐死。自愿安乐死与非自愿安乐死？2023/2/332

病人在具有清醒的意识时，签署遗嘱，（或有录音带、录像带等记录资料），并且在签署遗嘱与疾病发作之间的这段时间没有改变主意。

遗嘱的证明人不能是病人死亡的利益获得者。此时实施的安乐死就不违背道德——自愿安乐死如果为病人实施安乐死只是为病人好，但不是病人自己的意愿——非自愿安乐死安乐死的合法化有可能导致负面影响2023/2/333进行医疗决策的步骤（how）

1）获取所有数据，也就是明了各种医疗数据；

2)了解各种选择及其后果；

3）根据你自己的价值观，给每一种选择设定一个价值。2.5医疗决策权谁对医疗方案作出决策？（who)作出决策的人应该是与其最密切相关的人由4个层次组成：2023/2/3341)病人自己；2)利用病人先前的指示，即遗嘱等文件进行决策；3)他人（病人的亲人、朋友）为病人作出决定，4)法院和政府。由4个层次组成2023/2/335

2.6人体试验

新型手术方法新药新型医疗仪器在广泛用于临床之前，为确定其结果的有效性和临床应用价值，必须经过人体实验。2023/2/336举例：

1.有一位50岁女性病人，患有严重的冠心病。在对她可能有益可能无益的新药或者新一期试验中应该遵循什么指导方针呢？是不是只有那些看起来对她可能有益的试验才能做？为了评价某些诊断方法和仪器的有效性，即使它们对受试病人没有直接的益处，并且还有其他更容易接受的治疗方法可供选择，此时，可以在病人身上进行临床试验吗？2023/2/337

堕胎的合法化和胚胎研究技术的发展使该类研究成为可能。2.有关人体胎儿医学研究问题

为了确定某些药物对胎儿的影响，是否可以让计划堕胎的妇女服用这些存在潜在危险的药物呢？引产的胎儿是否可以用于任何实验研究？2023/2/338实际工作中，对病人的幸福负有责任的临床研究人员，在试验新仪器和新方法时必须面对这些道德问题，同时也必须保护病人的个人权利。上述问题很难回答。2023/2/339

案例2：新生儿重症监护病房

NeonatalIntensiveCareUnit(NICU)主要设备：培养箱、保温设备、体温检测设备、呼吸机、吸引器、监护仪和输液泵。2023/2/3402023/2/3412023/2/342定义：在临床病人治疗过程中有意收集有关药物和器材使用效果的信息，就属于人体试验。2.7人体试验的定义和目的人体试验分成治疗性（theraputic）和非治疗性治疗性试验是可能对病人直接有利的试验；非治疗性试验只是为了获取更多的知识，不是直接有利于病人2023/2/343应用非常规放射治疗抑制恶性肿瘤；利用心脏起搏器提供正常心脏功能所需的电刺激信号；利用模拟肾功能的人工肾排除血液中的毒素。治疗性试验的例子：非治疗性试验的例子：对病人有利且对整个人类社会有利

肝炎病毒感染、疟原虫感染以及心脏导管插入手术的效果等方面的实验研究2023/2/344“实践（practice）与研究（research）”术语20世纪70年代中期，美国“保护生物医学与行为学研究受试人的国家委员会”提出：替代“治疗性试验与非治疗性试验”术语为增加知识而进行的工作应用已证实的科学技术造福人类的活动（诊断、治疗、预防）2023/2/345把无效实践用于病人身上前，必须让病人适当了解情况，并取得他们的同意。不属于“实践”和“研究”的活动称为“无效实践”为了使人体试验合法且合理，必须满足知情同意的首要条件，知情同意是所有人都具有的法律权利。2023/2/3462.8知情同意人体试验的结果对于推进科学知识的发展非常重要。这是成功植入病人体内的完整人工心脏的档案照。(美联社)

(2001-07-04)

2023/2/34720世纪80年代初，为给当时最新研制的人工心脏Jarvik-7选择第一人体试验候选人。成立了一个审查委员会案例3：人工心脏人工心脏Jarvik-7本着“行善和不伤害”原则，选择濒临死亡的人2023/2/348手术一周后，病人BarneyClark从头到脚开始痉挛。痉挛期间失去知觉的身体都会颤抖数小时。在接下来的几个月内，痉挛和精神错乱不断发生。最后他表示希望死去，他感觉生不如死。最后，病人BarneyClark死于多发性器官衰竭这是一种“无效实践”吗？这种情况是否仍然需要知情同意吗？医学的“成功标准”和“生存质量”是什么？2023/2/3491964年，世界医学协会在芬兰签署了一份有关人体试验的道德准则，2000年10月在苏格兰爱丁堡的第52次大会上进行了修订。2023/2/3501）涉及人体受试者的生物医学研究必须符合普遍公认的科学原理，必须已经经过充分的测试和动物实验，并且以全面的科技文献资料为基础。2）涉及人体受试者的每种试验过程的设计和实施方法都必须清楚地写成试验方案，并递交给专门任命的伦理委员会进行审核，以征求意见并获得指导。

…….2.8.1基本原则2023/2/351

2.8.2结合治疗的临床医学研究1）在病人的治疗过程中，如果医生判定某种新的诊断或治疗技术有希望挽救生命、恢复健康、减轻痛苦，医生有使用这种方法的自由。2）新方法可能带来的好处、风险和不适应该与现有的最好诊断和治疗方法的优点进行权衡2023/2/3521）在人体上进行纯科学性医学研究时，医生有责任保护受试者的生命和健康；2）受试者必须是志愿者，可以是健康人、或者病人，但试验的设计和病人所患疾病必须无关；3）研究人员一旦确定继续试验可能会给受试者带来伤害，就应该立即终止试验；4）在进行人体试验研究时，科学利益和社会利益决不应该凌驾于受试者的利益至上。2.8.3非治疗性临床生物医学研究2023/2/3531）知情同意代表了医学试验的法律许可，受试者以后不得攻击和殴打有人员。2）知情同意给予了有关人员在医疗和研究上使用试验数据的法律权利，受试者等人以后不得提出侵犯隐私的起诉。3）如果受试者，没能从试验方法中获益，不得起诉。记录和获取了病人自愿的知情同意后，研究人员得到如下保障：2023/2/3544）在了解试验的风险并同意接受试验的情况下，如果受试者受伤，不得起诉。

5）在试验规则合理并已解释清楚的情况下，如果受试者由于没有遵守安全指示而导致受伤，那么研究人员可以免受起诉。全心全意做出努力，防止人体试验触犯人类的尊严！！2023/2/355案例4:秘密、隐私和同意“儿童卫生保健网”，方便医生了解来自医院附近某个学校的儿童的医疗记录。该系统为每位在校儿童建立了一个计算机化的医疗记录，当地医院的医生都可以查阅并更新这个记录。2023/2/356这种系统应该注意病人的哪些隐私权？应该在何处如何处理同意权问题？2023/2/3572.9医疗器械产品开发的管理美国:器械与放射卫生中心

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