腹部超声概要

川北医学院附属医院超声诊断科主讲人：张宁第一章腹部超声诊断腹部超声诊断第一章绪论

医学影像诊断学（medicalimageology)是一门新兴的医学诊断技术，它包括超声显像、普通X线诊断学、电子计算机X线断层成像（X－CT)，核素成像、核磁共振成像等。它吸收了当今电子学与生物工程学上的最新成就，以解剖学、病理学等形态学为基础，并与临床医学密切结合。可非侵入性的获得活体器官和组织的精细的断层解剖图像和观察病理形态学改变，亦可使用介入性超声或腔内超声探头深入体内获得超声图像，从而使一些疾病得到早期诊断。

第一节超声学内容与特点

超声波是机械波，超声图像反映介质中声学参数的差异，可得到与光学、X射线、r射线等不同的信息。超声对人体软组织有良好的分辨能力，有利于识别微小病变。主要内容有：

一、脏器病变的形态学诊断和器官的超声解剖学研究。二、功能性检测，研究某些脏器、组织的生理特点所产生的声像图上或超声多普勒频谱上的变化。三、介入性超声(interventionalultrasound)的研究。超声诊断的优点：

1、无放射性损伤，为无创性检查技术；2、所得的信息量丰富，只有灰阶的切面图像，层次清楚，接近于解剖真实结构；3、对活动界面能作动态的实时显示，便于观察；

4、能发挥管腔造影功能，无须任何对比剂即可显示管腔结构，如腹腔血管、肝内门静脉、肝静脉等；5、对病灶有良好的显示功能，实质性脏器内2--3mm的囊性病灶，已能显示清晰；6、所取得的各种方位的切面图象（CT见显示横断切面），并能根据图象显示结构和特点，对病灶能准确定位和测量大小，并能及时取得结果，并可反复多次进行动态观察，对危重病人可在床旁进行检查。第二节学习的指导思想、要求和方法超声诊断学教学的指导思想是：1.超声诊断学是临床诊断的一部分，其学习目的是为了尽早明确诊断，使病人得到及时的治疗。2.学习过程要以科学的与逻辑的正确思想与方法论，判断来源于周密和必要的检查和全面的分析。3.一个正确的认识往往需要经过由实践到认识，由认识到实践的多次反复，才能完成。4.影像解剖学、病理形态学是超声诊断学的基础。5.超声诊断学的课程分为系统学习和毕业实习两个阶段。第二章超声诊断的基础和原理第一节诊断超声的物理特性一、定义1.超声为物体的机械振动波，属于声波的一种，其振动频率超过人耳听觉上限阈值〔20000赫兹〕。2.超声诊断应用较高频率〔常用为2.2－10MHz间〕超声作信息载体，从人体内部获得某几种声学参数的信息后，形成图像、曲线或其他数据，用以分析临床疾病。

二、声源、声束、声场与分辨力声源能发生超声的物体称为声源（soundsource）。超声声源亦名超声换能器（transducer），通常采用压电陶瓷（钛酸钡、钛酸铅等）、压电有机材料（PVDF，PVDF2）或混合压电材料（压电陶瓷与压电有机材料的混合物）组成。加以电脉冲后即转发声脉冲。用超声换能器制成可供手持检查用的器件则称超声探头。探头品种甚多，可分：单晶片机扫型，多晶片电子扫描型、多晶片相控扇扫型、相控环阵机扫型、等等。此外尚有单平面、双平面、内腔式等多种专用探头。

声束：指从声源发出的声波。声束的中心轴线名声轴，它代表声波的传播主方向。

声场：存在超声波的区域，近场：在临近探头的一段距离内，声束宽几乎相等，称近场区。远方为远场区，声束开始扩散，远场区内声强分布均匀，远场区内声束呈圆锥形分布。

分辨力（resoiutionpower）：分辨力为超诊断中极为重要的技术指标。分辨力基本分辨力图象分辨力轴向分辨力侧向分辨力横向分辨力细微分辨力：用以显示较强信号对比分辨力：用以显示较弱信号人体组织的声学参数

1、密度（ρ）：各种组织、脏器的密度为主要的声学参数中声阻抗的基本组成之一。单位为g/cm3。2、声速（C）：声波在介质中的传播速度。不同组织内的声速不同，固体大于液体大于气体，单位为m/s，or,mm/us。

3、声阻抗（Z）：为密度与声速的乘积。声像图中各种回声显像均主要由于声阻抗造成。Z=p*c。单位为g/（cm2.s）4、界面（boundary）：两种声阻抗不同物体接触在一起时，形成一界面。接触面的大小为界面尺寸。尺寸小于超声波长时，为小界面，大于超声波长时，为大界面。

1、散射：小界面产生散射现象。使入射超声的能量中的一部分向各个空间方向分散辐射。故散射无方向性。2、反射：大界面产生反射现象。反射波所回到第一种介质中，声波的其余部分将通过界面进入第二种介质中。

3、折射：由于人体各种组织、脏器中的声速不同，声束在经过这些组织间的大界面时，产生上声束前进方向的改变称折射。

4、全反射：超声波到达软组织与含气组织（如肺胃肠等）所形成界面时，界面两侧组织的声阻抗相差太大，声能几乎全部被反射，不能透射入下一组织，界面后方的组织结构不能显示。5、绕射：声波遇到的物体其直径小于λ/2时超声则绕过物体而继续前进。

6、衰减：声束在介质中传播时，因小界的散射，大界面的反射，声束的扩散以及组织对超声能量的吸收等，造成了超声的衰减。7、多谱勒效应（Dopplereffect）：当超声源与接收体之间存在相对运动时，接收体所接收到的超声波频率与超声源发出的频率不同，两者存在着频率差（频移）。人体组织对入射超声的作用第二节超声诊断的显示方向1）、发射短脉冲超声2）、接收放大3）、数字扫描转换技术4）、显示图形

A型为振幅调制型B型为辉度调型制M型为活动显示型脉冲回声式工作原理差频回声式：

（1）、D型为差频主波型（2）、D型彩色描绘（CDFI）其它：

（1）、C型显示为等深显示技术（2）、F型显示为可变曲面式显示技术（3）、三维显示主体组图（4）、超声CT、X--CT原理用于超声，作声速重建或衰减重建图。（5）、超声全息等。

第三节常见的超声效应与图象伪差

超声效应主要指超声本身的一些比较复杂的物理效应，它经常在超声诊断的图形中伴生，由此可造成图象伪差。常见的超声效应有：

1、多次反射，当超声垂直入射到平整的组织界面时会出现超声在探头和界面之间来回反射的现象，称为超声的多次反射。2、镜像效应：声束遇到深部的平滑镜面时，反射回声为测及离镜面较接近的靶标后，在反射按入射途径折返回探头。

3、侧壁失落效应：一个球形物体在图象上其两个边缘都显示中断，称为侧壁失落效应。

4、后壁增强效应：超声通过声衰减值以及极低的介质，出现透声现象，其后方组织回声明显增强，此效应常被认为是诊断囊肿性病变的主要依据之一。常见的超声效应有：

5、声影（AcousticShadow）：超声束投射到反射体，由于反射体对超声的吸收，反射、折射导致超声衰减，以致位于反射体后方的介质缺少超声的现象。6、旁瓣效应（sidelobeeffect）：声源所发射的声束是一最大的主瓣，它一般处于声源的中心，其轴线与声源表面垂直，名为主瓣。主瓣周围是对称分布的数对小瓣称旁瓣。

7、部分容积效应：相邻组织并列与超声声束下可产生二者重叠像，称为部分容积效应（partialvolumeeffect）。

8、侧后折射声影：图形病灶为周围有纤维包膜时，则在入射角大于临界角时产生全反射现象，在图形病灶的两侧侧后方显示为直线形或锐角三角形的清晰声影。

检查前准备

病人准备：腹部检查宜空腹进行；易受消化道气体干扰的深部器官，需作严格的肠道准备，经直肠检查需排便或灌肠；妇科和膀胱检查需充盈膀胱，某些特殊检查另有要求，以后将详细叙述。医生的准备：检查前宜详细了解有关病史明确检查目的，选用适当的检查（如体表或腔内探头等）。

第三章超声探测方法

探头的种类和选择

常用B型超声仪多为实时扫查仪。常用的探头线阵型凸阵型电子扇形机械扇型穿刺式探头腔内探头等

探头

监视器

功能键盘

主机

探测方法

在进行超声显像检查时，在方法上必须掌握四个环节：1、仪器的性能；2、掌握操作手法、程序；3、全面、正确地描述，记录和分析图像；4、临床思维，提高诊断结论。探测方式与途径：

1、直接探测法：探头与受检者的皮肤或粘膜直接接触，为常规采用的探测法。2、间接探测法：探测时，探头与人体之间插入水囊、延迟块其它材料时超声从发射到进入人体有一个时间上的延迟。其目的有三：（1）、使被检测部位落入声束的聚焦区，增强分辨力。（2）、使表面不平的被检部位得到耦合剂。（3）、使某些娇嫩的被检组织（如角膜）不受擦伤。此法主要用于浅表器官的探测。

探测的方法超声探测的途径，根据检测病变的不同要求，有经体表、腔内、术中等三种途径。二、探测的基本程序与操作方法

1、要清除或避免声路种气体干扰，某些空腔脏器检查前，需使之充盈液体方可详细观察，如胃内病变应空腹饮水充盈胃腔。检查子宫、附件时，需充盈膀胱。

2、利用呼吸活动，以获得清晰的图象。3、用各种不同切面识别脏器及病灶，无论在横向或纵向切面时，探头移动的手法主要有四种：（1）、顺序连续平行断面扫查;

（2）、立体扇形断面法;（3）、十字交叉法；（4）、加压扫查法

超声图象的标识方法

1、腹部超声常用的解剖标志和切面：在腹部超声显像检查中为了描述和记录某病灶在体表投影的方位与距离，需要利用腹部的某些解剖标志作为基准，如腹部正中线、脐平面、髂嵴平面、剑突、肋缘、髂前上棘、耻骨联合等，背面有肩胛角、第十二肋骨下缘、髂嵴上缘等作为参考点。参考线以确定成像平面的方位与距离。上腹部检查时，以经剑突尖的切面作为基准切面，纵向扫查多以经正中线的矢状切面作为基准切面。2、超声显像检查中为了描述和记录某病灶在体表投影的方位与距离，需要利用腹部的某些解剖标志作为基准，如腹部正中线、脐平面、髂嵴平面、剑突、肋缘、髂前上棘、耻骨联合等，背面有肩胛角、第十二肋骨下缘、髂嵴上缘等作为参考点。参考线以确定成像平面的方位与距离。上腹部检查时，以经剑突尖的切面作为基准切面，纵向扫查多以经正中线的矢状切面作为基准切面。

常用扫查切面1）、矢状面扫查：扫查是由前向后并与人体的的长轴平行。

2）、横向面扫查：扫查时与人体的长轴垂直。

3）、斜向面扫查：扫查时与人体长轴成一定角度。

4）、冠状面扫查：（额状面），扫查时与水平面和矢状面相垂直。为纵切面的一种。采用的体位：（1）、仰卧位（2）、俯卧位（3）、左侧卧位（4）、右侧卧位（5）、坐位、（6）、半卧位（7）、站立位仰卧位扫查时主要切面：1）、横切面2）、纵断面3）、斜断面4）、冠状断面

第四节超声回声的描述与图像分析内容回声的描述与命名

人体被测脏器与病灶的切面声像图，是由各种不同界面的回声所构成。对其回声的命名，主要包括以下几个方面：一、回声强弱的命名：根据图像中不同的灰阶强度将回声信号分为1、强回声：反射系数>50％，灰度明亮，后方常伴声影。如结石、钙化灶等。

2、高回声：反射系数>20％，灰度较明亮。如肾盂、钎维组织等。

3、等回声：灰度呈中等水平。如肝、脾等。

4、低回声：灰暗水平，肾皮质部均质结构即表现为此类回声。

5、弱回声：表现为透声性较好的暗区反射。如肾锥体等。6、无回声：均匀液体内无声阻抗差异的界面。

2、回声分布的描述：按其图像中光点的分布情况，分为均匀或不均匀，密集或稀疏。3、回声形态的命名：

1、光点（echogenicdotts）

：回声呈细小亮点状。2、光斑（echogenicspot）

：回声聚集呈明亮的小片状，其大小在0.5cm以下有清晰的边界。3、光团（echogenicmass）

：回声光点聚集呈明亮的光团，有一定的边界。4、光环：回声光点排列呈圆环状。5、光带：回声光点排列呈明亮的带状或线状。（如图3－13）

4、某些特殊的征象描述：即将某些病变声像图形象化命名为某征，常用的有(图示)：

（1）靶环征（Targetsign）及牛眼征（Bullseyeconfiguration）：中心呈高回声而其周围形成圆环状低回声。

（2）双筒枪征（Shotgunsign）：肝外胆管因阻塞扩张后在声像图上形成与肝门部门静脉平行，管径相近或略宽。

（3）平行管征（Parallelchannelsign）：在肝内，门静脉、肝动脉、肝内胆管伴行，肝内胆管扩张与相应的门静脉构成平行管征。

（4）假肾征（Pseudo-kidneysign）：胃肠道肿瘤由个厚与残腔形成。

（5）驼峰征（Humpsign）：肝肿瘤自表面隆起者。

（如图3－14）图像分析的内容1、外形：脏器的外形是否肿大或缩小，有无形态失常，如局部边缘的膨出或明显隆凸。2、边界和边缘回声：肿块有边界回声（borderecho）且显示光滑完整者为具有包膜的证据，无边界回声或模糊粗糙，形态不规则者为无包膜的浸润性病变，即“声晕征”。3、内部结构特征：可分为结构正常、正常结构消失及其它各种不同类型的异常回声等。

4、后壁及后方回声：由于人体正常组织和病变组织对声能吸收衰减不同，则表现后壁与后方回声增强或减弱乃至形成后方“声影”。5、周围回声强度：当实质形脏器内有占位性病变时，可致病灶周围回声的改变。6、周邻关系：病变与邻近脏器的关系，有无压迫、粘连或浸润。7、量化分析：包括测量病变的数目、大小、范围、确定病变位置、测量径线、面积、体积等。8、功能性检测：如应用脂餐Test观察胆囊的收缩功能，空腹饮水后测量胃的排空功能及蠕动状态等。9、谱分析：超声多谱勒频谱分析，诊断心血管疾病。三、彩色多谱勒及频谱多谱勒观测内容及指标

根据彩色多谱勒血流成像的特点，对判断血流的方向、血流速度和血流的性质等有重要意义。对血管形态学的显示也有一定价值，包括血管的管径、走行、分布和血管的丰富程度等高性能的彩色多谱勒仪能显示直径为2mm以下的细小血管以及2-3mm/s低流速、低流量的血流。脏器或病灶内的血管其走行并非完全平直加上受声束探测角度的影响，往往难以显示完整走行的血管，可能只观察到某一断面或某一部分。因此，在图像上其血管呈彩点状、短线状或树枝状分布。评价其丰富程度时亦根据其点状、短线、树枝状血管显示的多少而定。较丰富的血流可显示更多的树枝状或网状血流，甚至呈火球状。彩色多谱勒血流成像的速度显示方式和方差显示方式超声仪上有彩色图（colormap）或称为彩色带（colorbar）表示血流的彩色信号显示方式。1、速度方式：血流速度大小以彩色色调即亮度表示，色调（亮度）分为16等级，速度越快则色调越高即彩色越亮，速度越慢则色调越低即彩色越暗，并且只以两种彩色表示，红色代表正向血流，蓝色代表负向血流。血流速度超过Nyquist极限时，出现彩色的倒错，用于较低速血流为腹部血流的显示。2、方差方式：显示血流速分布范围，当血流速度超过仪器规定的限度，或血流方向不规则时，在血流成像中除红、蓝两种彩色，出现附加的绿色斑点信号，表示血流速度过大或湍流的存在用于心血管系检测瓣口狭窄、返流及心腔、大血管的分流等高速血流。如血流速度过高，也出现彩色血流信号倒错彩色多普勒血流成像（CDFI）:

其本质是脉冲波多谱勒信号以彩色编码显示。其技术特点:是能显示血流的流动方向，如流向探头方向以红色信号表示，背离探头方向以蓝色信号表示。彩色信号的深浅（明亮与暗淡）标志流速的快慢，从彩色血流信号是否持续呈现或有规律的闪现可判断是静脉血流、动脉血流。彩色信号均匀无深浅（色调）或颜色的变化为层流，高速血流如射流时有彩色倒错湍流时色彩杂乱。成像受超声入射角度的影响大，超声入射与血流方向呈90度时，血流不能显示。

彩色多谱勒能量图（CDE）：

以超声多谱勒反射回声的能量进行成像，因此对超声入射角度只有相对非依赖性，即受角度的影响小，所显示低流量、低流速的血流，即使灌注区的血流平均速度为零，也能显示其血流，显示的信号动态范围广，不能标志血流速度的快慢，不能标志血流的性质。彩色多谱勒血流成像技术在检测血流方面的用途：

1、显示出二维超声显像未检出的血管（比较小的血管）用二维常常不能显示其血管壁，除心血管外，其他系统、器官的小血管，也经常不能显示血管壁，而用彩色多谱勒血流成像技术，可使内径3mm以下的小血管血流成像。

2、鉴别二维超声显示的管道结构是否为血管：用此技术检查，如有血流成像就是血管，而非其它结构。

3、识别有血流成像的血管是动脉或静脉：动脉的特征呈有时相的差别，速度快，即收缩期血流速度快；舒张期可能有暂时的反向血流在变为正向，速度慢或舒张中，末期无血流充盈，因此血流成像呈闪动出现，彩色信号亮度高；静脉血流速度低，无时相之分，易受呼吸影响，血流速度可起伏不定，血流成像呈连续出现。

彩色多谱勒血流成像技术在检测血流方面的用途：

4、显示血流的起源、走向、时相：朝向探头流动的血流以红色信号表示，背离探头的血流为蓝色信号，肝静脉血流显示为蓝色信号，说明血流是离开肝脏流向IVC。如血流信号从心房进入心室，其时相是舒张期。

5、反映血流的性质：层流血流的彩色多谱勒成像，血流的彩色信号显示比较均匀。高速射流如超过Nyquist频率极限，血流的彩色信号出现倒错（混叠）。

6、表达血流速度的快慢：动脉管道中的血流速度分布特点为中央部分最快，距离中心轴线越远流速越慢，管壁处为零。

7、指引频谱多谱勒的取样位置：频谱多谱勒有彩色多谱勒血流成像信号的指引，可以对瓣口狭窄、关闭不全，心内或心腔与大血管之间或大血管间的分流等异常血流正常取样。

对流速定量的研究或血流动力学的测定需依据频谱多谱勒的检测。频谱多谱勒可分为两大类，即脉冲式或脉冲频谱多谱勒（PulsedwaveDoppler.PW）和连续波多谱勒（ContinuouswaveDoppler.CWDoppler）；CW不能提供距离信息，即不是有距离选通性，不受深度限制，能侧得深部血流无折返现象，可测高速血流，连续波多谱勒在取样线上有符号标记，其符号仅表示波束发射声束与接受声束的焦点或声束与血流的焦点。（重点区）。

PW是有距离选通能力（ranggating），可设定取样容积的尺寸，所需检测的区域称为取样容积（samplevolume.SV）可调节其深度、位置，选择性接收所需要检测位置的信号。但检查深部及高速血流受到限制。

多谱勒频谱图形的横轴代表时间，即血流显示的时相。纵轴代表频移，即血流的速度。在零位线上方的频谱代表血流朝向探头的，在下方的频谱代表血流背离探头流动。

频谱幅度，即频谱在纵轴上的振幅，代表频移大小，即血流速度的大小。目前的超声仪都直接用速度（m/s）标志频谱的幅度。

频谱辉度（亮度），辉度大，说明某一瞬间取样容积内速度相同的红细胞的数量多，散射回声强，表现为灰阶值高，也即亮度高，反之则亮度低。

频谱宽度（频带宽度），即频移在频谱在垂直方向上的宽度，表示某一瞬间取样中的红细胞运动速度分布范围的大小，如速度范围小即红细胞运动速度相同的多速度梯度小，称为频谱窄或频带窄，如速度不同的多速度梯度大，则为频谱宽或频带宽。

通过此频谱曲线，在腹部及周围血管血流动力学的检测中常用下列指标：

收缩期峰值速度（Vs）cm/s，舒张期峰值速度（Vd）cm/s，平均血流速度（Vm），加速度（av），加速时间（at），阻力指数（RI），搏动指数（PI），充血指数（CI）等。阻力指数（resistanceindex.RI）搏动指数（pulsatilityindex.PI），

两相指标能在一定范围内反映被测血管的远端阻力和动脉管壁弹性等综合因素情况。PI-----------=Vs-VdVmRI=Vs-Vd----------VsCI=A------VmA代表血管横切面积（cm）

超声伪彩色编码显示与彩色多谱勒显示的区别：

伪彩是把不同等级的灰度变换为彩色，对二维灰阶图像进行彩色编码，以彩色的亮度表示灰度的等级，可以提高图像的分辨力，丰富影像层次，增加实感。彩色多谱勒的显示是指血流的显示，两者概念不同，应用领域不同。目前众多彩色血流显像仪均带有以灰阶为基础的“B彩”，其作用是增强显示图像的边界分辨力。第五章腹膜后间隙的超声检查

腹膜后间隙的范围相当广泛，内有血管、淋巴管、神经、淋巴结和疏松结蒂组织。

第一节腹膜后间隙解剖概要腹膜后间隙位于腹膜腔之后，后腹壁之前，介于后壁层腹膜和膜内筋膜之间，绝大部分为一潜在性间隙。上起膈肌，下至骶部和盆膈，两侧达腰方肌外缘。间隙的前面除壁层腹膜外，尚面临肝右叶后面的裸区，十二指肠、升结肠、降结肠和直肠的一部分，间隙的后面为腰大肌、腰方肌和腹横肌腱。腹膜后间隙的内容物较多，主要有腹主动脉和下腔静脉及其分支，部分肝脏（裸区）、胰腺、大部分十二指肠、肾上腺、肾、输尿管，另外还有淋巴管、淋巴结。

第二节超声检查方法检查前的准备被检查者常规空腹8--12h，扫查前最好排大便。肠气较多时，应服缓泻剂或灌肠。扫查前保持膀胱充盈，有利于盆腔内病变鉴别，检查前两天内不要进行钡餐检查。体位常规采用仰卧位、也可采用侧卧位和俯卧位。扫查方法主要是经腹部的纵、横扫查和对下腹部的斜断扫查。首先进行腹部的纵断扫查，从上腹中部开始，分别显示腹主动脉和下腔静脉纵断像。其次自腹正中线向左、右两侧，每间隔1cm进行扫查。最后在腹股沟韧带上，沿腰大肌和髂动脉体表投影方向，由外向内滑行扫查，不断侧动探头，对腹壁、盆腔壁和脊柱旁组织作斜行探测，观察其周围血管有无占位性病变。探头横放于腹部，自剑突水平开始，向耻骨联合上缘平面滑行，重点观察腹部大血管与胰、肾的关系。第三节腹膜后正常声像图经腹主动脉的腹部纵切图：在腹部正中线左侧约1cm纵切，可显示肝左叶及其深部的腹主动脉长轴，腹主动脉壁呈两条较宽稍粗的强回声带，其腹侧有CA、SMA、KA等分之，尚可见胰腺、胃。胰腺长轴的腹部横切面：胰腺深部的管状无回声暗区是肝静脉长轴。深部是肠系膜上动脉、腹主动脉和下腔静脉横断面。最后是脊柱横断面前缘的弧形强回声带，后方伴声影。两旁为肾脏的横断面。保持上腹部横断扫查，探头分别向上、下滑