平安-2004-意外伤害、医疗、意外津贴条款介绍

140/141/228条款内部学习资料后援中心团险核保作业部2004年6月目录条款分析小结条款内容剖析核保规则说明条款的利润测算表既往经验数据分析产品的同业比较分析产品需求和定价建议222/223条款的简单介绍140/141条款分析小结1、以140的费率为基础，意外身故责任为140费率水平的70%，意外残疾责任为140费率水平的30%，意外伤害医疗责任为140费率水平的300%，意外住院医疗现金补贴责任（每份）为140费率水平的8-9%；2、500人以上的团体可采取不记名的方式投保，以出险当月工资表在册员工名单为准，同等级被保险人的保险金额或保险费应相同；同一次投保只能选择一种等级划分方式，且一般最多只能有五个不同等级；较低等级被保险人的保额不得超过较高等级被保险人的保额；最高等级被保险人的保额不得超过低等级被保险人平均保额的10倍；3、140的投保年龄限制，对于70-75周岁的被保险人可以上浮动三个职业类别进行加费处理，且保额不宜过高，最高保额以不超过10万为限，对于超过75岁的被保险人原则上不同意承保意外险，建议承保交通意外伤害保险责任；228如与住院安心保险及团体住院安心保险（99型）等津贴型险种同时投保，每一被保险人投保的各险种每日津贴之和不能超过其税后日工资总额的80%；4、简单说明了140/141条款的利润计算说明；5、140/141险种是我公司意外险种最重要的险种，截至6月17日，2004年全系统共完成保费收入19652万元，占意外险总额的68.7%；6、140/141/228险种全系统的累计净赔付率为48.3%，高于意外短险（累计净赔付率为40.2%）8个点，值得关注。其中141的累计净赔付率为93.05%，228的累计净赔付率为73.14%；7、简单分析了自助保险卡和14009/14010的业务经营情况：04年1-5月自助保险卡销售140的保费规模为580万，03年2月至04年5月14009的保费规模为5789万，14010的保费规模为2466万元；8、2003年2月至2003年6月期间承保的14009业务，毛赔付率分别为51.6%，净赔付率为68.8%，比全系统140的累计净赔付率高20个百分点，其中1-3类的毛赔付率为50.2%，保费规模占比74.2%，4类的毛赔付率为55.5%，保费规模占比为25.8%；9、2003年2月至2003年6月期间承保的14010业务，毛赔付率分别为45.3%，净赔付率为60.4%，比全系统140的累计净赔付率高12个百分点，其中1-3类的毛赔付率为46.9%，保费规模占比86.6%，4类的毛赔付率为41.0%，保费规模占比为13.4%；140/141/228条款内容剖析险种名称保险责任责任说明费率水平累计净赔付率140意外身故保险金被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内身故的，本公司就其保险金额给付，对该被保险人责任终止。140的70%31.90%意外残疾保险金被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者，比例*保险金140的30%备注信息意外残疾保险金的给付，如果180日时治疗仍未结束，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金；141意外伤害医疗保险金被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金。140的3倍93.05%备注信息1）意外伤害医疗保险的给付：A.本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用（原为：事故发生之日起一百八十日内进行治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用）超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金。B.被保险人如果已从其它途径获得补偿，则本公司只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任（原为：被保险人因第三者造成伤害而引起的医疗费用中依法由第三者承担的部分，本公司不负给付保险金责任）；C.被保险人如为境外就医，本项保险责任中的医疗费用按照国内当地相同治疗的平均水平折算（新增加内容）；2）责任免除：当地社会医疗保险或其它公费医疗管理部门规定的自费项目和药品（原为公费医疗管理部门规定的自费项目和药品为责任免除范围）228意外住院医疗现金补贴被保险人遭受意外伤害事故并自事故发生之日起一百八十日内因该事故进行住院治疗，本公司按照被保险人的合理住院天数*10元*份数给付140的8-9%79.14%注：140/141/228的费率水平是以被保险人所从事职业的风险为基础的，因此准确核定被保险人的职业风险是核保人最重要的职责。140/141/228核保规则说明—总体规则——人数限制一、二、三类行业，团体投保的最低投保人数为8人，特殊情况下，如投保团体总人数不足8人（在3人至8人之间），须全员投保，3人以下的团体不能投保团体险。 四类及四类以上行业的团体投保，最低投保人数须达到20人。若投保单位在职员工含1-6类职业，则该单位的整体投保人数一般要在20人以上。对于四类及四类以上行业的团体，整体风险较好的，往年的赔付经验较好的特殊情况，最低投保人数核保人可以控制在15人。投保成员人数必须占团体成员总数的75％以上（含75％）——记名投保500人以上的团体可采取不记名的方式投保，以出险当月工资表在册员工名单为准；但如果被保险人数超过投保时人数的5%，必须办理追加投保人数，否则出险时根据投保单位实际人数按比例进行赔付。——连带被保险人的限制指配偶和子女，以出险时的关系为准。被保险人自负部分保险费时，连带被保险人的参保比例必须达到60%以上。连带被保险人的保额不得超过该保单中被保险人本身的保险金额；——累计保额限制

16-60周岁：每一被保险人累计意外伤害保额大于50万时，MIN（职业累计保额限制,年收入的5倍）；小于50万时，MIN（职业累计保额限制，年收入的10-15倍）；一般，“保额/名义收入”应控制在20以内。16周岁以下累计最高意外保额为5万元（北京、上海、广州、深圳为10万）。60周岁以上累计最高意外伤害保险金额为20万元。——投保等级划分规则同等级被保险人的保险金额或保险费应相同；同一次投保只能选择一种等级划分方式，且一般最多只能有五个不同等级；较低等级被保险人的保额不得超过较高等级被保险人的保额；最高等级被保险人的保额不得超过低等级被保险人平均保额的10倍。140/141/228核保规则说明—特殊规则——140的特殊核保规则投保年龄限制，被保险人的投保年龄为16—69周岁的在职人员。对于单位整体风险情况较好，且超年龄的投保人数占比在5%以下的团体，70-75周岁的被保险人可以上浮动三个职业类别进行加费处理，且保额不宜过高，最高保额以不超过10万为限，对于超过75岁的被保险人原则上不同意承保意外险，建议承保交通意外伤害保险责任。——141的特殊核保规则保额限制，最低保额人民币1000元，最高保额人民币10万元。与主险保额的比例限制，一、二类职业的被保险人，意外医疗保险金额不得超过主险保额，同时以10万元为限。三类职业的被保险人，意外医疗保险金额不得超过主险保额50%，同时以5万元为限。四类及四类以上职业的被保险人，意外医疗保险金额不得超过主险保额30%，同时以各类职业的最高限额为限。——228的特殊核保规则保额限制，本险种如与住院安心保险及团体住院安心保险（99型）等津贴型险种同时投保，每一被保险人投保的各险种每日津贴之和不能超过其税后日工资总额的80%。本险种如与意外伤害保险同时购买时，四类及四类以上的职业须购买1万保额的意外险，方可投保该险种。140/141条款的利润测算说明利润=死差+费差‖‖实收保费*75%*（1-净保费赔付率）实收保费*考核费用率-费用支出费用支出=（分摊后）固定费用支出+（分摊后）营业费用支出营业费用支出=人力费用（包括佣金）+∑(业务费用，日常经营费用，职场维护费用，其他)险种考核费用率总津贴比例（仅发生手续费a）总津贴比率14023%10%1.a≤25%,(25%-a)/25%*10%;2.a25%,由业管部核定14120%8%1.a≥25%,(25%-a)/25%*8%;2.a25%,由业管部核定22820%8%1.a25%,(25%-a)/25%*8%;2.a25%,由业管部核定说明：预估净保费赔付率是核保人风险评估的任务，预计净保费赔付率≥100%时，意味着该业务可能存在死差损，应提醒机构慎重，并适当的对机构的考核费用和标准费用打折，避免或缩小死差损。140/141的既往数据分析——保费规模上表数据说明：1、140/141险种是我公司意外险种最重要的险种，截至6月17日，2004年全系统共完成保费收入19652万元，占意外险总额的68.7%；2、全系统有11家机构140/141的保费收入占比超过68.7%，这其中不乏广州、南京、杭州等大机构；3、综上，一方面140/141是我司的重要的基础条款，另一方面保费的高比例也表明了现有的险种销售较单一。140/141的既往数据分析——累计净赔付上表数据说明：1、140/141险种全系统的累计净赔付率为48.3%，高于意外短险（累计净赔付率为40.2%）8个点，值得关注，特别是141的赔付率；2、全系统有15家机构140/141的累计净赔付率超过系统平均值，均在50%以上，除南昌、深圳、海南、成都外，其余11家机构141的累计净赔付均超过100%，141的销售方案值得探讨；3、综上，141和228的赔付情况较差，如何改变这两个险种的销售方案，明确经营发展方向应是工作的重点。140/141的既往数据分析——现有业务模式分析140、141的责任简单，险种组合灵活，且逆选择的风险较少。目前140/141现有的业务模式除普通的按条款销售外，还有自助保险卡模式和套餐模式（14009/14010）。自助保险卡业务操作比较灵活，适合做代理业务，04年1-5月我司通过自助保险卡渠道共销售140保费规模为580万元，且有逐月上升的趋势。套餐责任固定，费率较低且固定，对业务员的销售技能要求不高，很适合综合开拓渠道的营销员销售。其中14009/14010时目前销量最多的套餐产品。自2003年2月1日开始至2004年5月，14009的保费规模为5789万元，14010的保费规模为2466万元。是短期意外限的主要业务来源。140/141的既往数据分析——自助卡保费分析上表数据说明：1、04年1-5月，140自助卡业务的总体保费规模为580万元，总140总规模的约4.5%；2、从04年1-5月的趋势看，除东区外，其他区的保费规模有逐月增加的趋势；3、东区140的自助卡保费规模最高，为313万元，占总额的54%。单位：万元140/141的既往数据分析——14009/14010分析上表数据说明：1、从以上数据分析可以看出，14009/14010的保费规模占140+141+228总规模（5.50亿）的15%，占比较高；2、14009的毛赔付率为51.6%，净赔付率为68.8%，比系统平均值（净赔付率48.3%）高20个百分点。其中1-3类的毛赔付率为50.2%，4类职业的毛赔付率为55.5%。且件均人数只有31.3人，品质较差。3、14010的赔付情况略优于14009，毛赔付率为45.3%，净赔付率为60.4%，比系统平均值（净赔付率48.3%）高12个百分点，但保费规模远低于14009，16个月的时间总规模仅为2466万。套餐名称总保费月均保费件均人数1-3类保费4类保费140095789万362万31.3人3634万2155万140102466万154万28.9人1573万893万总计8255万516万~~~~~5207万3048万套餐名称1-3类保费有效保费1-3类保费有效赔付人均出险率毛赔付率4类保费有效保费4类有效赔付人均出险率毛赔付率总赔付率14009703.1万352.8万2.99%50.2%244.2万135.6万4.2%55.5%51.6%14010375.3万176.1万2.54%46.9%141.3万57.9万3.86%41.0%45.3%总保费分析总赔付分析统计说明：本表格统计是以it提供的数据为基础的，有效保费和有效赔付是指平均每份的费率在正常值（14009：1-3类80-120，4类120-150元；14010：1-3类100-180元，4类180-210元）以内，生效日期在2003年2月至2003年6月之间。统计说明：本表格统计是以it提供的数据为基础的，统计的数据时间为2003年2月到2004年5月。140/141的同业对比——费率比较险种保险公司费率水平（每万元保额，？元/人）保额限制短期收费比率职业类别一类二类三类四类五类六类140平安141823355368无20%中保2025304580100最低3000元10%太保15305080~~~~~最低1000元1/12141平安33415481124159小于10万同140中保304050901301601000－5万同140太保305075100~~~~1000－5万同140分析说明从费率看，140和141平安的费率水平均最低，但是相比较平安职业类别越高，相对费率越便宜。这种定价方式对高职业类别的人更有吸引力。不利于对优质客户的吸引。平安无最低保额限制，鉴于保额越低，逆选择风险和道德风险越小，利于业务发展平安的短期收费比率最高，由于市场竞争，实际业务突破20％的情况较多140的同业对比——责任比较责任名称责任描述意外身故保险金平安：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内身故的，本公司就其保险金额给付，对该被保险人责任终止。人保：被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因同一原因死亡的，本公司按保险金额给付死亡保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。被保险人因意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，本公司按保险金额给付死亡保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。太保：被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故，保险人按保险金额给付身故保险金。

意外残疾保险金平安：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成本合同所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者，本公司按该表所列比例乘以其保险金额给付“意外残疾保险金”。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。人保：被保险人自意外伤害发生之日起180日内因同一原因身体残疾的，本公司根据中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。太保：被保险人因意外伤害所致残疾，保险人按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束，按意外伤害发生之日起第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付保险金。

分析说明：对意外身故责任的描述：平安的条款最简单。与同业相比，建议将责任描述改为：被保险人因遭受意外伤害事故，并自意外事故发生之日起一百八十日内以该次意外伤害为直接原因身故，本公司就其保险金额给付，对该被保险人责任终止。被保险人因该次意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，本公司按保险金额给付死亡保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。对意外残疾责任的描述：三家公司的描述基本相同，不同之处主要有两点：一是对残疾比例表的指定，二是人寿和太保都指明是因同次意外事故180日内造成的残疾。对于第一点希望大家讨论一下，那种表述最好。141的同业对比——责任比较责任名称责任描述意外伤害医疗保险金平安：被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金。被保险人如果已从其它途径获得补偿，则本公司只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。被保险人如为境外就医，本项保险责任中的医疗费用按照国内当地相同治疗的平均水平折算。人保：本合同保险责任有效期间内，被保险人无论1次或者多次因意外伤害，在区、县级（含区、县级）医院或本公司认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司在扣除100元免赔额后，在保险金额范围内，按照80%的比例给付医疗保险金。

保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司所负给付保险金的期限，自保险期满次日起计算，门诊治疗者以15日为限；住院治疗者至出院之日止，最长以90日为限。太保：在保险期间内，且在主险合同有效的前提下，因发生属主险合同责任范围的意外伤害，经县级以上公立医院或保险人认可的医疗机构治疗而支出的医疗、医药费用，保险人对被保险人负下列保险金给付责任：

一、被保险人因意外伤害而支付的符合卫生、医疗行政管理部门规定，直接用于治疗的治疗费、检查费（每次事故门、急诊检查费以300元为限）、手术费、药费，保险人对一次事故中100元以内（含100元）的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费用按80％的比例在保险金额内予以补偿。保险事故发生时，被保险人拥有其他医疗费用保险有效保单的，保险人按本合同有效保险金额与全部合同有效保险金额的比例承担医疗费用给付责任。分析说明：对意外伤害医疗保险金的描述：平安条款的责任描述最简单，条件限制最少。同样的事故和同样的医疗费用支出，平安的条款赔付金额应该最高。与同业相比，建议将适当增加对该责任赔付的限制。例如增加赔付比例的限制，增加门诊或住院日期的限制，增加对某项费用支出额度的限制等。从而控制赔付支出的总量再合适的范围内。140/141的同业对比——免责条款比较责任名称责任描述意外伤害保险条款平安：投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害；被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤；被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；被保险人流产、分娩；被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致医疗事故；被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；被保险人患爱滋病（AIDS）或感染爱滋病毒（HIV呈阳性）期间；战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染。人保：被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；（其余同平安条款）太保：被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响而发生的意外；因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；（其余同平安条款）附加意外伤害医疗保险条款平安：当地社会医疗保险或其它公费医疗管理部门规定的自费项目和药品。（其余同140条款）人保：同平安140的免责条款太保：一、主险合同无效或失效；主险合同中列明的“责任免除”事项；非因意外伤害事故而发生的治疗；被保险人的床位费；用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植，或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；被保险人体检、疗养、康复治疗、妊娠、流产及分娩；被保险人在非本合同规定等级或保险人认可医院住院的治疗费用和专科门诊费用（包括国外及境外医院、中外合资医院、康复中心、联合诊所、民办医院、家庭病床等）；被保险人支付的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费；被保险人支出的医疗、医药费用中依法应由第三者赔偿的部分，但肇事者逃逸或无赔偿能力的除外。分析说明：意外伤害保险条款：平安的免责条款无“被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响而发生的意外；因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的”，可讨论是否增加；附加意外伤害医疗保险条款：可讨论一下太保的免责条款内容是否可取，该条款通过免责声明，将很多的费用支出都排除在外，大大减少了赔付支出的额度。另我公司的141条款经重新修订后增加了“当地社会医疗保险或其它公费医疗管理部门规定的自费项目和药品”，这一内容可以减少我们的赔付额度，但是否会造成过多的理赔纠纷，或者出现纠纷后，该条款是否能够法律有效值得讨论。140/141/228产品需求和定价建议产品需求—140险种※扩大意外残疾的责任范围，不只限于7级34项，积极与工伤意外相配合，针对工伤的残疾责任提供经验费率。除外责任中增加对因精神病导致的意外事故；※建议将责任描述改为：被保险人因遭受意外伤害事故，并自意外事故发生之日起一百八十日内以该次意外伤害为直接原因身故，本公司就其保险金额给付，对该被保险人责任终止。被保险人因该次意外事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，本公司按保险金额给付死亡保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止；※讨论免责条款是否要增加“被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响而发生的意外和因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的”。—141险种※针对客户的不同需求，增加意外伤害医疗保险责任的选择范围，提高险种的灵活性。增加赔付比例选择，此限额的限制等。※建议该险种在核保时增加最低保额的限制，单证类的业务不建议无限制的降低意外医疗的保额；※建议讨论太保的免责条款是否可行。定价建议—定价技巧建议※在对不同职业类别定价时，建议体现低职业类别的价格比较优势，即低职业类别的价格与高职业类别的价格相比较显得更便宜，吸引业务品质好的客户。—定价阶段建议※141的定价取消保额与保费成正比的定价惯例，对于保额小于5000元的业务，建议慎重折扣，对于保额大于5000元的业务，建议可随保额