《方剂学》讲课稿：止嗽散

《方剂学》讲课稿：止嗽散而它这个风，治风化痰，这里所说的风，是针对它症状里边的咽痒咳嗽，痒属于风，从这角度而言的。同时它又感受了风邪，虽经解表，或者解表不彻，外来的风邪未尽，已经不多了，从这外来由风邪这个方因为它原来用散剂，从原书来讲，因为程锺龄这个医家，他有很多特点，有些我们要根据这医家的特点，他又是个理论家，很重视中医理论，而且总结方面做了很多工作，我们前面讲到八纲，八法，可以说从《内经》提出的治法，张仲景建立了辨证论治，奠定了基础，到他这里在理论归纳上，为后世的学员的学习，确实创造了很就对于疾病，比如外感以后不能得到及时治疗，这种情况很多，所以他就观察，引导很多人，感冒以后咳，感冒可能是不药而愈，拖一拖好了，咳嗽延续很长时间。他就研究很多共性，制定止嗽散。这止嗽散他是广为普送，拿来给流离失所的人，他做好事，送给人家吃的。所以很具有人民性的。就是说普遍性使用的。他提到治诸般咳嗽，是止嗽散分析君百部紫菀温而不燥，润而不腻，止咳化痰，新久咳嗽皆宜臣桔梗白前一宣一降，化痰止咳佐荆芥陈皮疏风解表理气化痰使甘草合桔梗利咽止咳，又可调和诸药这个方里边，君臣佐使的总结，各个教材有点差别。主要差别在君臣药。五版教材，还有一些教材把桔梗、白前作君药的。相应的百这个立足点不同。实际上这几味药都是很温润和平的。以桔梗、白前做君药主要考虑的是他出发点指的，它主要是肺气不宣，宣降肺气。特别是很多外感以后引起的肺气不宣，桔梗、白前总体从药物性质，寒凉属性来讲，结合一些偏平性的，桔梗开宣肺气，也能有一定的化也常使用。百部平性，紫菀偏温，它既能入气分，又能入血分，温而不燥，温润。它和冬花有一点差别。所以不管是寒热咳嗽，配伍得当，这两就成为方中一个主体，这四味药有很多共性。经过这个选择，因为它不是针对某一个病人，一个病人在使用，普遍的经外感之后，留下肺气不宣，以宣降肺气为主要治疗目的，这个用药。这是佐药。甘草可以看做使药，又兼佐药的作用。功兼佐使之用，它既可以和桔梗利咽止咳，桔梗甘草汤，《伤寒论》上有桔梗甘草汤，结合以后是我们清利咽喉常用的一种基本组合。甘草也能调和诸药。配伍特点所以这个方从用药来讲，有它的一个特点，温润和平，用药配伍解表不伤正。用他自己归纳的配伍特点，它是“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势。〞这是一个比喻，也就是祛邪方面来说，祛邪方面力量并不大，不会攻击过当，稍微疏散风从这个方也充分体现出，针对肺脏生理特点，肺为娇脏，用药要温润和平，不寒不热，后来一般都这样看法。它针对的肺为娇脏，那它为什么娇？娇在哪里？娇应该说是易伤难愈，历来对肺脏研究，因为过去对肺脏的娇脏易伤难愈，有一些医家也提到过，但从用药上，治法上，琢磨研究到这个时候比较公认，所以后来的肺为娇脏之类，在清代这方面治法的研究总结就比较多了，所以对肺脏用药特点，肺脏生理特点，在临床上的落实，程锺龄挺有贡献。肺为娇脏，反映在易伤难愈。为什么易伤？为什么难愈？易伤，过去一般认为肺为华盖，其位最高。有两方面因素最容易伤损它。一所以古人总结到这一点，而且肺脏得病自身很难，比较难找出路。张来形容肺脏。也是易伤呀。难愈里头，它不耐寒热，过去强调的。所以用药不寒不形容水冷则金寒。火行则金灼。水冷，一个金属的调羹和一个陶磁的调羹，加热到同样温度，丢在水里，遇到冷水或者遇到热水，都放在冷水里降温来说，金属最快，对寒很明显，金属调羹和陶瓷的调羹同时加热的话，谁最先烫手？还是金属的，对热也最敏感，所以不耐寒热。因此选用药物要温润和平，不寒不热。临床应用辨证要点在运用当中，它咳嗽、咽痒，单用这个方并不强调痰多，咳嗽咽痒，可以有微恶风发热，里证不明显，所以苔还是薄白的。但是这种咳嗽呢，痰并不多，痰多就要加减加味了。痰不多的要和这种肺热咳嗽、阴虚咳嗽区别，遇到那种情况，当然是病机迥然不同，应该又用另外的药。随证加减咽痒咳嗽：加防风、苏叶、生姜。痰黏难咯：加半夏、茯苓、桑白皮。肺燥干咳：加瓜蒌、贝母、知母。这个方对于还存在一点外邪咽痒咳嗽，因为它治诸般咳嗽，根据具体性质的差异来加减。如果表证重，当然荆芥不够了。常用的比较平和的药，可以增加散表作用，选药很重要。像防风这些不燥，风中润剂。苏叶也是有这种透表，同时又走气分，又走血分，又很平和，自身还能理气。生姜在散表药当中也是比较平和，而且还能和胃。化痰能力，而且防止痰郁化热，半夏、茯苓、桑皮。桑皮是可以清肺降肺气。肺燥咳嗽，那指的干咳，或者痰很少，难以咳出，那用润肺化痰方面的药物。辛温解表的方，我们就用六个方，代表了各种情况的各类治法。应该说，解表是一大门类，辛温解表又是历朝历代总结了很多方，不可能把它讲完。根据每一个方，主要体现的治法，用药特点，同时还有不同时代习惯用的这些不同。第二节辛凉解表辛凉解表是针对的外感风热或风温初起。那这个病邪，和外来寒邪不同。由于这个风寒风热病邪差距很大，所以首先要了解，这种温热病邪侵犯人体的时候的特点，这特点掌握了，整个可以指导后面的具体方剂，后面辛凉解表的具体方剂，也就是一些共性。温邪侵犯人体的特点发病急，传变快。易搏结气血，蕴结成毒。邪可从皮毛、口鼻而入。易伤津耗气。多兼夹秽浊之气。现在又口渴想喝水。他又是一种动态，就是发病急，传变快，由卫分到气分，由表入里的过程比较快。所以这一类辛凉解表剂，治疗外感风热或风温初起，很要注意的。很要注意这种动态性使用。第二个，温热病邪侵犯人体，容易搏结气血，蕴结成毒。最早期出现的热毒见证，常见的比如说咽喉肿痛，有的简称咽痛，虽然症状上这样，实际上临床一检查，都有红肿疼痛，不同程度的红肿疼痛。我们前面讲清法的时候曾经讲到过，热毒的概念，程度可以不同，但是它红肿疼痛，是反应出温热病邪搏结气血的开始，热毒的开始。所以在这类方剂中虽然以辛凉透表为主，但是很多都开始要配有不同量的，有的很轻，有的稍微重一点，清热解毒之品，苦寒清热解毒的。这些开始要用。就很容易出现比如说咳嗽、口渴，咽痛这类，从肺向上是气道，气道到咽喉，喉为肺之门户，鼻子为肺之外窍，这构成纵向的肺系。肺系这个大家临床上开得出来。所以强调口鼻方面它有这个意义在里边。像银翘散证，肺卫，肺系都涉及到。肺卫还挺厉害，发热还挺高。古人有很多提法是有它们一个特点，为了区别于前人，把自己说的推向极端，经常有这种情况。这是温热病邪侵犯人体第三个特点。第四个，由于它是温邪，容易伤津耗气，这也是跟伤寒不同。伤津液，耗气，开始伤肺卫之气，这个也很快。温病学派强调治疗很重要的一个原则，保卫气存津液。伤寒呢，温阳气化津液。这都是温热很重视温化、输布、运行。而真正用这种，因为它是寒邪，所以它生津止渴，这类方是有，但是侧重点不像温病学派，保卫气存津液，这个温阳气化津液，有区别。最后一个，温热病邪多兼夹秽浊之气。这兼夹秽浊之气，仍然是反映了它的一个传染性特点。很多带传染性的，都有秽浊之气。当然也结合兼夹湿浊、痰浊这一方面。症状表现上，容易反应出一些相关的。更重要呢，夹秽浊之气，就是传染性的问题了。有秽浊也容易蒙蔽，热夹秽浊蒙蔽心窍及神志方面出现的病变也早。轻则心烦躁扰，热证当中很早出现，重则窍闭神昏。秽浊越重的，神昏越重。这些都是针对风寒之邪来说，归纳一下温热病侵犯人体的特点。银翘散《温病条辨》主治证候分析外感风热，邪郁肺卫。但并不等于说不涉及肺系，不涉及到纵向的呼吸道，都涉及。但是银翘散和桑菊饮一比，和其他方比，它侧重在于发热。发热是邪正相争在体表皮毛，这个为特点。从外感风热来讲，我们还是看它风热作用于体表以后产生的表邪开始入里了，里热开始，早期里热也产生了，逼迫津液外泄，就会汗出不畅。所以完整的讲应该是无汗或有汗不畅。脉浮数，浮脉主表，数脉主热。风邪犯卫风邪犯卫发热、恶寒、头痛、也汗或无汗、脉浮数热蕴成毒咽痛外感风热邪犯肺系咳嗽邪热伤津口渴表热入里舌尖红，苔薄白或薄黄至于舌像脉像，也反应出一种动态，里热出现舌边尖红，舌苔薄白、薄黄反映了两个阶段，里热明显不名显。明显就开始有薄黄苔出现。不明显，特别在外感风热初起时，恶寒还在，那当然苔薄白。从银翘散的症来讲，应该说有汗无汗，口渴或不渴，舌像都反应出一个动态。所以这方的运用当中应该是灵活的。灵活动态的使用。在学习讨论这个方的时候，动态性非常重要。并不是一个一个药物的功效知道了，整个方背下来就行。使用当中是灵活的。统为主。治法方义分析辛凉解表清热解毒芳香辟秽这个方一类方，全面掌握的。从组成、功效、主治，一直到用药的特点，配伍特点，方解各方面都是全面掌握的，有很多代表性的。君药银花、连翘，这个又是一个疑点，历来讨论争论的很多。我当学生的时候，当年的老师们看法也不同。当年的二版教材里边，银花、连翘是君药，但秦伯未先生，《中医内科学》当时包括感冒，就是秦老讲的。他认为荆芥、淡豆豉是君药。历来对君药的讨论，也是很麻烦的。因为银花、连翘在《中药学》里边，是清热解毒药，银花，清热解毒头一个药，对吧？很多书都这样的，它是疮家之圣药。性味很清热的特点又很轻呢，它轻清宣透，可以有一定的宣透表邪的作用。18克。虽然银花、连翘用量比例较大，有清热解毒作用。邪，都容易兼夹秽浊。本身来说，还是有种透邪作用。所以应该还是做为君药。臣药，这里有两组。第一组，荆芥、淡豆豉，在方中地位较高，而且灵活运用，这是程度比较大的。在辛温解表药中，可以说荆芥和淡豆豉，是辛温发散力量最平和的。荆芥和淡豆豉虽然最平和，比起淡豆豉，助君药散邪，体现去性取用的用法。薄荷、牛蒡子，这两味药，一方面清热利咽喉，增强银花、连翘的解毒作用。薄荷也是多功效的，它有轻清宣透，发散表邪，清利头目的作用。薄荷也能清热解毒，用量大可以清热解毒，很少量可以疏肝，疏肝清肝一般用少量，就相当于逍遥散中薄荷少许。肝郁以后怕它化热，既要有疏肝又有清肝，防止肝郁化热。利咽喉。这两味药，助君药，有能散邪，又能助它解毒清利咽喉。佐药有三味，