《伤寒论》经方解析痹证辨证治疗思路

《伤寒论》经方解析痹证辨证治疗思路王丽敏;谷松;于静;高明利【摘要】痹证病机为风寒湿热外邪侵袭,致机体脏腑气血阴阳失调,痰瘀等病理产物凝聚,参照《伤寒论》经方29个方证辨证思路,可分为外邪客表,经气不利;气血阴阳亏虚,筋脉失养;表里同病,寒热错杂;气、血、水闭结于里,经气不利;邪客少阳,枢机不利6种情况,为临床工作提供参考.【期刊名称】《中国中医急症》【年(卷),期】2015(024)011【总页数】5页(P1969-1973)【关键词】痹证;病机;《伤寒论》;经方;辨证治疗【作者】王丽敏;谷松;于静;高明利【作者单位】110000;辽宁中医药大学基础医110000110000;辽宁中医药大110000【正文语种】中文【中图分类】R255.6《伤寒论》不仅为外感热病立法，同时也兼论内伤杂病、危急重症及其他疾病，创立了六经辨证体系［1］。《素问·痹论》云“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”，说明外邪在痹证的发病中起着重要的作用。《伤寒论》不仅为外感病提供辨证思路，亦可为痹证辨证及治疗提供指导。本人结合临床，总结出痹证因素体禀赋不同，感受风寒湿热外邪各异，导致气血痰浊阻滞，脏腑阴阳平衡失调。痹证可参照伤寒论29个方证，涉及太阳病、少阳病、少阴病、厥阴病，具体分析如下。1）桂枝汤证：本方证属风寒犯表，卫阳浮盛，卫外不益气和中，合桂枝以解肌，合芍药以益阴；一为使药，调和诸药。2）桂枝加葛根治疗“项背强几几”发挥主要作用。1）麻黄汤证：本方证属风寒束表，卫闭营郁。以头身开腠发汗以祛在表之风寒；宣肺平喘以开闭郁之肺气，解卫气之闭郁，为君药。桂枝助麻黄解表，使发汗之力倍增；又畅行营阴，使疼痛之症得解，解肌发表，温通经脉，透营达卫为臣药。杏仁降利肺气，与麻黄相伍，一宣一降，以恢复肺气之宣降，加强宣肺平喘之功，为佐药。炙甘草既能调和麻、杏之宣降，又能缓和麻、桂相合之峻烈，使汗出不致过猛而耗伤正气，是使药而兼佐药之用。2）葛根汤证：本方证属风寒束表，卫阳郁遏，营阴郁滞，为中风表实之证。以项背强几几，无汗性味甘辛，能升津液，濡润筋脉，又能解表祛邪。惟其筋脉失养，不须峻汗，故有芍药敛阴和营，姜、枣、甘草益中焦而助胃气。营卫失调，阳虚不固桂枝加附子汤证：本方证属阳气不足，寒邪客表，营卫共奏通阳除痹之功。柯琴曰“是方以附子加入桂枝汤中，大补表阳也。表阳密，则漏汗自止，恶风自罢矣。汗止津回，则小便自利，四肢自柔矣”。气营不足，经脉失养桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证：本方证属气养阴液、润筋脉、补气血之效。阴液不足，经脉失养芍药甘草汤证：本方主治津液受损，阴血不足，筋脉失柔筋止痛之效。阴阳两虚，经脉失养芍药甘草附子汤证：本方证属阳虚失于温煦固涩，阴虚坚筋骨，附子走而不守，通脉散寒。表里阳虚，经气不利桂枝附子汤证：本方证属风寒湿邪留着肌肤关节以风邪内温经通阳，重用附子温经扶阳，散寒逐湿，且助卫阳以固表，二药相配，散风寒湿邪而止痹痛；生姜、大枣、甘草辛甘发散，调和营卫，助正托邪以外解风湿之邪。五味合用，共奏祛风散寒，除湿止痛之功，使正气实，而风湿之邪不能留着。表里阳虚，湿邪偏胜桂枝附子去桂加白术证：本方证属外邪里饮兼有津伤。亦治小便频数。阳明热盛伤津，筋脉失于濡养白虎加人参汤证：本方证属热盛伤津，转属阳以益气生津。肾阳虚衰，四末不温四逆汤证：本方证属肾阳虚衰，阴寒内盛所致。主治少呕吐不渴，舌苔白滑，脉微细为辨证要点。方中生附子大辛大热，为君药，温壮元炙甘草为佐使药，一则益气补中，以治虚寒之本；二则缓和干姜、附子峻烈之性；三则调和药性，使药力持久。肾阳虚衰，水气泛滥真武汤证：本方为温阳利水之基础方。适合于痹证出现二者敛阴舒筋以解筋肉瞤动；三者可防止附子燥热伤阴，以利于久服缓治；四者利小便以行水气。小便”，泄络中水湿，佐以和营血而通血痹，可加强温经利湿止痛之功。血虚寒凝，筋脉不畅当归四逆汤证：本方证属血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致。以四肢关节疼痛，身痛腰痛，手足厥寒而脉微欲绝为辨证要点。本方以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，共为君药。细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，共为臣药。通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气伤及阴血。甘草兼调药性而为使药。诸药合用，养血脉，通阳气，散寒邪。寒闭于外，热郁于内大青龙汤证：本方证属风寒束表，卫阳被遏，热伤津液中寓补，汗出有源，祛邪而不伤正。表郁邪轻，外寒内热桂枝二越婢一汤证：桂枝二越婢一汤与大青龙汤功用相《医宗金鉴》：桂枝二越婢一汤，即大青龙以芍药易杏仁也。名虽系越婢辅桂枝，实则大青龙之变制也。去杏仁，恶其从阳而辛散；用芍药，以其走阴而酸收。以此易彼，裁而用之，则主治不同也。以桂枝二主之，则不发汗，可知越婢一者，乃麻黄、石膏二物，不过取其辛凉之性，佐桂枝二以和表而清肌热，则是寓微汗于不发之中，亦可识也。以头身疼痛，发热恶寒无汗，咳喘痰多而清晰，脉紧为辨证要点。方中麻黄、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪，桂枝温阳以利内饮之化。干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻桂解表。芍药和营养血，并为佐制之用；半夏燥湿化痰，和胃降逆，为佐药；五味子敛肺，防肺气耗散，亦为佐药，用五味即用干姜，五味以其酸敛之力甚大，济之以干姜至辛之味，辛能胜酸；炙甘草益气和中，又能调和诸药，是兼佐使之用。少阴阳虚，外感风寒1）以身痛，发热，恶寒，神疲欲寐，脉沉微为辨证要点。方中麻黄辛温，为君药，开泄皮毛，发汗解表，逐邪于外。炮附子大热，为臣药，温肾助阳，振奋阳气，鼓邪达外。细辛气味辛香熊烈，性善走窜，通彻表里，既能祛风散寒，助麻黄解表，又可鼓动肾中真阳之气，协附子温里，为佐药。2）麻黄附子甘草汤证：为麻黄细辛附子汤去细辛加炙甘草而成，亦证属少阴兼表。适用于病情较久，病势较缓者。以身疼，恶寒无汗，微发热，脉沉微为辨证要点。尤怡《临证实验录》谓“寒邪不可不发，而阴病又不可过发”。与麻黄细辛附子汤有些不同。方中以平和甘缓之甘草易辛温走窜之细辛，其发散作用减轻，而且不会伤及正气。麻黄散寒，附子固护表里之阳，且助麻黄、甘草通阳散邪。温里解表而微汗，邪出而真阳不出。水肿身重，发热微恶寒，吐利交作，小便不利，渴欲饮水，苔白脉浮为辨证要点。方中重用泽泻为君，取其甘淡性寒，直达肾与膀胱，利水渗湿。茯苓、猪苓为臣，增强淡渗利水渗湿之用。佐以白术健脾而运化水湿，使水精四布，而不直驱于下。又佐以桂枝，既外解太阳之表，又内助膀胱气化。血热初结，蓄于下焦桃核承气汤证：本方证属血热初结，蓄于下焦。以少腹急结，小便自利，脉沉实或涩为证治要点。痹证日久瘀血内生，瘀而化热，可参考治之。方中桃仁与大黄并用为君，桃仁活血破瘀，大黄破瘀泻热。桂枝通行血脉，炙甘草护胃安中，缓诸药峻烈之性，以为佐使。少阴阳郁，四肢厥逆四逆散证：本方证属外邪传经入里，阳气内郁而不达四畅，清阳得伸，四逆自愈。脾失健运，水饮内停茯苓桂枝白术甘草汤证：本方为温阳健脾利水之名方，起则头眩，脉沉紧为辨证要点。痹证日久生痰，痰湿也可困阻脾胃，可参照此方健脾行水。《注解伤寒论》“阳气不足者，补之以甘，茯苓、白术生津液而益阳也；里气逆者，散之以辛，桂枝、甘草，行阳散气”。脾胃气虚，气机痞塞甘草泻心汤证：本方证属属湿热困脾，气机痞塞。甘草湿热之邪无内居之机。人参、大枣增益补中之力，与甘草相用，扶正祛邪。痹证可影响患者的情绪，加重病情，如果出现少阳见证可参考治之。本方中柴胡苦辛微寒，为君药，可疏少阳之郁，解在表之邪；黄芩苦寒，为臣药，清泄少阳胆腑邪热。柴芩合用，外透内泻，和解表里。胆气犯胃，胃失和降，佐以半夏、生姜和胃降逆止呕。邪从太阳传入少阳，缘于正气本虚，故又佐以人参、大枣益气健脾，扶正祛邪，益气以御邪内传。炙甘草助参、枣扶正，且能调和诸药，为使药。少阳枢机不利，太阳营卫不合柴胡桂枝汤证：本方证属少阳枢机不利，太阳达枢机、祛湿化痰、行气和血之效。少阳胆火内郁，阳明燥热里实大柴胡汤证：此方为少阳兼阳明之方，和解少或心下满痛，大便不解，或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力为辨证要点。自身免疫性肝炎、胰腺炎，或痹证少阳兼阳明燥热里实见证，可参考治疗。方中重用柴胡为君药，黄芩为臣药以和解清热，除少阳之邪；大黄配枳实泻阳明热结，行气消痞，以除心下满痛；半夏和胃降逆，配伍大量生姜，以治呕逆不止，共为佐药。大枣与生姜相配，和营卫而行津液，并调和脾胃，为佐使。热入少阳，心神逆乱柴胡加龙骨牡蛎汤证：本方证属病入少阳，邪气弥漫，惊安神，扶正达邪之功。《伤寒论》经方治疗痹证在现代临床及动物实验上得到了广泛的验证。贾健民［2］3293.78%。周桂琴等［3］TTBLPS免疫的功能来实现；同时得出营卫不和可能与免疫功能紊乱相关联。戴松铭［4］ESR、RF1β（IL-1β）、诱导型一氧化氮合酶（iN0S）mRNA［6］用加4017d11～2864314%。100%。陈蕊等［7］以其对弗氏完全佐剂关节炎大鼠的免疫调节及关节性关节炎有积极作用。喻红兵等［8］3288%。陈保平［9］16091.7%。崔新生等［10］5179%（40/51），15%（8/51），94%（48/51），风湿阻络证93%（28/30），95%（20/21）。庞存生等［11］以麻黄细313013214～64105［12］采用苓桂术甘汤化裁治疗痹证60例，治疗1～4个疗程后，临床有效39例，显效19例，无效2例，总有效率97%，提示此方具有温阳除湿、通络止痛的功效。熊源胤等［13］认为纤维肌痛综合征属中医学周痹、气痹、痛痹等范畴，指出本病多因情志失调、忧思郁怒，致使肝失条达、肝气郁结、气机不舒、血行受阻、脉络瘀滞，致周身疼痛。治以疏肝理气、活血通络，运用柴胡桂枝汤为主方治疗本病32例，治疗组有效率（87.5%）明显高于对照组（65.6%）。谢幼红等［14］总结周乃玉经验，认为肝郁气滞，枢机不利，升降失司，在风湿病的发病中起着重要的作用，强调“从肝论治”，用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗肝郁脾虚型的各类风湿病，均能获得很好的临床效果。以上是《伤寒论》经方在临床及动物实验方面的做的实际工作，当然远不止这些。现代文献的支持，《伤寒论》经方的六经辨证模式，结合痹证实际临床情况，总结如上，供中医同道参考。【相关文献】［1］李赛美，李宇航.伤寒论讲义［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2014：2.［2］贾健民.桂枝汤治疗风寒湿痹32例［J］.河南中医，2007，27（6）：18.［3］周桂琴，张浩，周静，等.桂枝汤对痹证小鼠T淋巴细胞的调节作用［J］.中国中医基础医学杂志，2004，10（3）：47-50.［4］戴松铭.麻黄汤辨证加减治疗类风湿关节炎182例［J］.中国民间疗法，2006，14（4）：35-36.［5］施杞，王拥军，周重建，等.葛根汤、桂枝汤对家兔颈椎间盘组织白介素1β、诱导型一氧化氮合酶mRNA表达的调节作用［J］.中医杂志，2004，45（1O）：777-779.［6］党兰玉.加味桂枝新加汤治疗虚性身痛40例［J］.河南中医，2004，24（2）：14.［7］陈蕊，林大勇，付勇强，等.芍药甘草附子汤对类风湿性关节炎大鼠的免疫调节作用［J］.中华中医药学刊，2008，26（5）：1081-1083.［8］喻红兵，宋道飞.桂枝附子汤治疗雷诺病32例［J］.现代中西医结合杂志，2009，18（23）：2824-2825.［9］陈保平.附子汤加减治疗顽痹160例［J］.现代中西医结合杂志，2009，18（31）：3856-3857.［10］崔新生，陈志军.当归四逆汤加味治疗风湿寒性关节痛51例报告［J］.中国实验方剂学