(整理)第五章气管及支气管内插管

精品文档精品文档精品文档精品文档第五章气管及支气管内插管冲洗治疗。第一节插管前准备及麻醉一、术前检查和估计醉不当导致窒息意外，应引起重视。1、头颈活动度检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管时所需要的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要（5～1）。正常头80O可影响头后伸。烧伤和放射治疗的病人导致颏胸粘连使头颈部活动受限。4cm38(1)(2)(3)图5～1头位改变对三轴线重叠模式图平卧时三轴线互相交叉头抬高（前屈）10cm，肩部仍靠手术台，可使经咽、经喉轴线重叠(3）继而在寰枕关节处使头后仰．即可使三轴线接近重叠4阻（两横指）以上。如小于此距离可能窥喉困难。24～5cm，如张口度2.5cm(2）瘢痕挛缩及巨舌症均可妨碍窥喉。6～12岁小儿正值乳、恒牙交替时期。替打样膏。Mallampati级：可见咽峡弓、软腭和腭垂（悬雍垂）。39Ⅱ级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖。3、鼾腔、咽喉拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通畅情况，并分别堵塞单侧鼻孔窒息死亡，应充分认识。4、气管术前应充分了解有否气管狭窄、颈部巨大肿块、甲状腺肿、主动脉瘤等X25%定气管导管能否绕过腔内肿瘤。二、气管插管用具及准备（一）气管导管周左右），使粘痰不致沉5～2），以便联接麻醉装置。气管导管型号（5～l）通常以导管内直径标号，每号相差0.5mmF按导管的外周径标号，即导管外径（OD）×3.14=FID的换算为ID8.0～8.5ID7.5～8.0ID7.0～7.5X线片测气管狭X线影像有所放大2根稍小型号导管，以免插管时受阻。小儿导管除参考表5～1式：F=年龄＋18ID=岁／44.5，导管插入的长度（cm）=年龄/2＋12。因小儿个体差异较大，还应准备大一号及小一号导管。5（二）套囊或塞布1cm高压力套囊，顺40图5～2气管导管（附衔接管）(1）小儿塑料导管附低容套囊像胶导管附金属螺旋丝乳胶导管(4）附高容低压套囊塑料S型（Lindholm）导管表5～l气管导管的型号及选择年龄 导管直径F型号气管导管从中切牙至气管中段内径(mm)外径（mm）早产儿 2～2.5 3.3～410～1210足月儿 2.5～3 4～4.712～14111～6个月 3.5 5.316116～12个月4.0 6.018122岁 4.5 6.720134岁 5.0 7.322146岁 5.5 8.02415～168岁 6.0 8.72616～1710岁 6.5 9.32817～1812岁 7.0 10.03018～1914岁 7.5 10.73219～2016岁以上 8.0～9.011.3～12.734～3820～2141100～200mmHg32mmHg（0.1mm），4～8ml15～30mmHg1ml，6～25mmHg，仍在安全范围内，所以气管粘25mmHg2h，受套囊72h2～3h放松套囊一次或有补益。高容低压套囊充气后如遇温度升高（如体温）或麻醉气体（N2O）导管。目前只用于套囊中途破裂，又不便更换导管的病人。（三）麻醉喉镜2号电池，是喉镜的电源。喉镜片是（Macintosh中、小号，婴幼儿喉镜片多用直喉镜片（5～3）。一般用直喉镜片必须挑起会厌，刺激较大．操作稍难，但声门显露充分，插管时无需管芯协助。弯喉镜片偶尔声门显露不全，插管时需用管芯辅助。现还有McCoy3喉镜，其镜片前端可弯起，使会厌翘起，很适合于有插管困难的病人。(1)42(5～3(1）喉镜(2）McCoy纤维光导支气管（喉）镜即由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管（喉）5～4）。(四）其他插管用具1、衔接管由金属或硬塑料制成，可直接衔接在气管导管近侧端，以便随时与麻16mm10～15mm15mm。22mm的细长条，置入气管导管，切勿超出斜口，然后与导管共同在前中1/3的探插。3、插管钳主要在鼻插管时明视下挟导管进入声门，或挟胃管进入食管。常用的有Magill式插管钳或Rovenstine插管钳（图5～5）。4、牙垫气管插管后应用牙垫垫于磨牙间，图5～4 纤维支气管（喉）镜引导插管43（1）(2）图5～5气管插管钳（1）Magill式(2）Rovenstine式防止麻醉减浅时咬瘪气管导管。可用硬橡胶、塑料或木质条外套橡胶管自制成4cm6～13mm5、喷雾器常用枪式喷雾器，进行喷喉表面麻醉，但往往不易计算局麻药剂量，5ml（5～6）塑料管前端拉成细孔，深入声门内喷射。近年有现成注射器或长臂喷射器。5～6三、插管前麻醉除了心脏停搏不需麻醉即可进行气管内插管外，通常均需要有良好的麻醉使病人44麻诱导，保持自主呼吸下进行插管较为安全。1、全麻诱导最普遍而安全实用的方法为静注硫喷妥钠及琥珀胆碱，1～2min100Inn，即可在插管不2～3min2～3min能完成插管。2、局部麻醉清醒插管时均应行局部麻醉，多用于困难插管、气道梗阻、有反流败，也不致窒息死亡。4%1～2ml1%2%～4%3～5ml1%3%的麻黄碱收缩粘膜血管。如经口插管2%2～3ml意义。2～3ml充分表麻后即可行清醒气管插管。3、局部麻醉及静脉麻醉复合对一些插管非常困难的病人，仅用局部麻醉病人常2.5～5g，使病人意识消失，但保持自主呼吸，有助于气管盲探插管。第二节气管内插管气管内插管方法根据径路可以分为经口及经鼻气管插管，按插管时是否显露声门又可分为明视或盲探插管法。经口或经典均可采用明视或盲探插管法。全身麻醉、呼吸困难的治疗及心肺复苏等。45气管内插管可减少气道死腔量近一半，同样量的潮气量就可增大有效肺泡通气只有在病人患喉水肿及气道急性炎症时禁忌气管内插管。对患有胸主动脉瘤压迫气管（常使受压气管壁菲薄脆弱，插管时有可能损伤动脉瘤壁出血）以及严重出血素质的病人，应百倍谨慎地行气管插管，尽量挑选柔软稍细导管，轻柔操作，避免呛咳、挣扎，平顺地完成气管插管。二、经口明视插管法用的方法。具体操作步骤如下：12～3min，供氧排的增加。2、经口插管的头位经口明视插管需便经口、经咽及经喉三轴线接近重叠（5-1），即自切牙至声门径路近乎直线。所以插管前应用软枕使病人10cm，肩背紧靠手术台，麻醉者用右手推病人前倾，务使头部在寰枕关节处极度后伸，同时张口稍许。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下麻醉者剑突平齐．以便于操作。3、喉镜置入左手持喉镜自病人右侧口角置入，轻柔地将舌体挡向左侧，再把喉镜片移至正中，先见到悬雍垂（5-7），然后沿舌背弧度将喉镜正中置入5～8）。切忌以上切牙为杠杆支点，将镜柄向后旋而损伤上切牙。如5～9）5～10）。如镜片未抵会厌谷底即上提喉镜，则会厌不能翘起，甚至舌露受限，均应避免。4、导管插入气管显露声门后，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中（图5-11）可用中指按压导管中段，借46图5～7喉镜置入时先见到悬雍垂图5～8直喉镜片挑起会厌并上提显露声门图5～9弯喉镜片前端达会厌谷5～12），更难插入气管。三、经鼻插管法也应选47图5～10弯喉镜片伸入会厌谷并上提，使会厌翘起显露声门图5～11气管插管时持管方法操作步骤如下：48图5～12将导管弯成双曲形1、经鼻插管的准备首先对鼻孔及气管行表面麻醉。两侧鼻孔均可插管。经右鼻端易接近声门，容易插入气管，常首选。由于经鼻径路较窄，成人导管宜选用ID7.0ID7.5导管，导管前仍应涂润滑剂。2、经鼻盲探插入导管左手翻开鼻翼，右手持气管导管插入鼻孔后，即使之与鼻呼吸，以判断声门位置，插管成功后导管口有连续呼吸气流。32～3cm45O～90O角，再向中线探插，同时用左手压甲状软骨，使声门接近应稍退导管，将头后伸，使导管向前转向插入气管，切忌用暴力探插。④导管角，重行探插，多能离开“盲道”抵咽喉腔。5～13）。495～13经鼻明视气管插管法（用插管钳协助四、插管困难的插管方法下几种方法。（一）纤维光导支气管（喉）镜插管法（喉6mm8mm（F34）3.5～4.5mm5.5mm（F24）54），再拔出纤镜。（二）逆行引导管引导插管法入连续硬膜外导管作为引导管逆行通过声门抵口咽处（5～14），即拔去穿插入吸痰管一起拉出鼻孔外。气管导管可套入此引导管经鼻（或口）导入声门，拔去引导管后再深入气管中段。此法对插管径路可能引起一些损伤，尽量慎用。（三）顺行引导管引导插管法50（1） （2）图5～14逆行引导管引导插管法引导管经环甲膜穿刺针逆行通过声门气管导管沿引导管入声门重新沿引导管插管，极为安全、可靠。五、更换气管导管出，将新导管套在引导管上顺引导管送入气管。第三节支气管内插管支气管内插管包括病侧支气管堵塞引流、健侧支气管插管及双侧支气管插管。一、适应证及优缺点支气管插管可以使健康肺和病侧肺的气道隔离通气。特别适应大咯血、肺脓肿、51CO2CarlensF39F37号内径分别相当于普通气F30（7mm）及F28（6.5mm)，明显增加气道阻力，应辅用肌松药进行控制呼吸为宜。二、单侧支气管内插管尽快把支气管导管退至气管内。在单侧通气时尽量压缩开胸侧肺叶以减少肺血32～36cm，管径相ID6.5～8.0左支气管导管斜口与一般气管导管相同，但右侧支气管斜口应凹向右后方（图5～15）2cm，支气管导管不宜插入过深又要求适当固定。图5～15右侧支气管导管及管端在右主支气管的位置插管方法类似气管内插管，只是插管前应听诊两侧肺呼吸音，以便插管后对照，三、双腔导管插管分52别吸引两侧肺内分泌物，所以是目前最常用的支气管内麻醉方法。过去最常用的为卡伦（Carlens）双腔管（5～16）Carlens（5～16）Robertshaw双腔管，类似卡伦双腔管及怀特双腔管，取消了卡伦钩，便于插管操作。右分支（漏气由于不具备卡伦钩，导管位置不易固定牢靠，翻身后应再次确认导管位置。图5～16支气管双腔导管（前一旦分支端进入声门即将导管向所需插入的支气管方（顺时针或逆时针均可29～3Ocm27～29cm。先将蓝色或红色支气管的套囊充气，再经“白”色充气套53痰管，避免交叉使用造成感染。第四节拔管术能拔管。仍应备有插管用具及药品，包括吸引器等。第五节气管、支气管内插管的并发症醉者对并发症的原因不够熟悉，以致操作或管理不当所致。一、气管插管即时并发症12、高血压及心动过速置入喉镜、气管插管或套囊充气时均可能并发一过性血压54病人，应预先用药物处理以减轻置喉镜时的升压反应。如置喉镜前90s，静注利1～1.5mg/kg2～4min8μg/kg，均可减轻此循环反应。35%～15％1min，则插管2～3min，动脉血氧分压仍高于清醒时水平。4、气管导管误入食管气管导管滑入食管通常不难即时发现，也不致引起窒息意CO2二、留置气管内导管期间的并发症出等并发症。1、气管导管梗阻常见的为导管斜口与气管壁相贴梗阻，如左卧位垫枕过高使头位过度右偏，或气管受压变形气管壁易与导管斜口相贴（5～17）。套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀阻塞斜口或将斜口压向气管壁（5～18）。此外导管内2、导管脱出多为术中管理不当所致，如导管固定不牢或插入过浅，变动俯卧位见。必须妥善固定导管及抑制呛咳。3、导管误入单侧主支气管气管导管插入太深，或移动导管易误入一侧支气管，图517导管斜口与气管壁相贴55图5～18套囊膨胀不均导致斜口梗阻失。确诊后应及时将导管退至气管内。4、呛咳动作（bucking）麻醉过浅、未用肌松药进行气管插管，常出现剧烈的变相“咳嗽”，称为“呛咳动作”，即插管后声门不能关闭，而胸壁及腹壁肌肉仍0.3mg50mg均可防治呛咳动作。5、支气管痉挛在浅麻醉下进行气管插管或插管后肌松药的作用消失偶尔出现支6、吸痰操作不当气管内麻醉时如导管内无分泌物及湿锣音，不宜常规用吸痰管突然死亡的危险．应引起高度警惕。三、气管拔管时的并发症1、喉痉挛浅麻醉下拔管时偶尔并发喉痉挛而“挟住”导管，使拔管困难。在颈部可见到喉结被曳动而不能将导管拔出。应再加深麻醉，充分给氧后即可拔管，个别需要用肌松药协助拔管。也有在拔管后出现喉痉挛窒息，应立即用双手托起下颌，用密闭面罩加压给氧，多能自行缓解。2、拔管后误吸胃内容物或异物堵塞饱食或肠梗阻病人，拔管时易发生呕吐导致56口腔颜面手术，遗留在咽喉部的血块、组织或纱布条等，如术终未清除干净，拔3、拔管后气管萎陷颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿压迫气管过久，容易引起气管软管或气管造口。四、拔管后并发症15.7%～90%48～72h即可自行消失。女性较男性多见，因声门后的3%。自诉咽喉发紧，声音嘶哑，也可自行恢复。2、喉水肿或声门下水肿多发生在婴幼儿，拔管后逐渐发生呼吸困难，因为婴幼儿轻度喉水肿，即可显著缩小喉腔孔径，如新生儿喉粘膜水肿1mm，即可减少喉65%1mm（新洁尔灭5mg30mg3、声带麻痹单纯因气管插管引起的两侧声带麻痹极为少见，偶尔出现单侧声带27话困难，间接喉镜可确诊单侧声带麻痹。一般7～8周多可恢复声带功能或为对4、杓状软骨脱臼多为喉镜片置入过探直达环状软骨后上提喉镜所致，拔管后声脱臼整复，也可行环杓关节固定术。5、上颌窦炎多发生在经鼻插管后。经鼻插管亦可引起全身性菌血症，主要是鼻7～8X有时有气57周才能痊愈。6、肺感染