中国心力衰竭指南

中国心力衰竭指南

-CHF部分亮点解读12021/4/26心力衰竭的定义心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损症状:

呼吸困难乏力体征:

肺部湿罗音颈静脉压力升高外周水肿引起心衰的主要病因：

冠心病高血压病心脏瓣膜病心肌疾病22021/4/26心衰的分类-依据发生速度、严重程度慢性心衰稳定性心衰（稳定1月）缓解↑↓恶化急性心衰

急性失代偿性新发心衰32021/4/26心衰的分类-依据LVEF分类EF（％）描

述1.射血分数降低性心衰（HF-REF）≤40收缩性HF。随机的临床试验主要纳入HF-REF的患者，有效的治疗已得到证实2.射血分数保留性心衰（HF-PEF）≥45舒张性HF。有效的治疗尚未明确a.HF-PEF,临界41-49他们的特征、治疗方式和预后似乎与HF-PEF相似b.HF-PEF,已改善>40HFpEF患者亚组过去曾有HF-REF。这些EF改善或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患者是不同的42021/4/26防治关口前移-慢性心衰发生发展的各阶段心衰的阶段定义患病人群阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者52021/4/26心脏病性质及程度判断1、病史、症状及体征2、常规检查：1）ECG、UCG、24h-ECG、X-ray2）生化和蛋白标记物3、特殊检查：CMI、CAG、核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像、负荷超声心动图、经食道心脏超声、心肌活检、心肺运动试验、基因检测等心衰患者的临床评估治疗效果的评估1．NYHA心功能分级2．6分钟步行试验3.超声心动图4.BNP/NT-proBNP的测定5.生活质量评估预后的评估LVEF、肾功能低钠、低血压

BNP/NT-proBNP进展的评估症状、治疗改变再住院、死亡62021/4/26蛋白标记物的应用BNP和NT-proBNP测定：用于急性呼吸困难患者的诊断和鉴别，BNP＜35pg/ml，NT-proBNP<125pg/ml时不支持CHF诊断（I类，A级）评估慢性心衰的严重程度和预后（I类，A级）心肌损伤：肌钙蛋白可用于诊断原发病如AMI，亦可以对心衰患者作进一步的危险分层（I类，A级）其他生物学标志物：其他如纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重塑的标记物已经广泛应用于评价心衰的预后在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息72021/4/26BNP和NT-proBNP诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准8急性心衰慢性心衰标准诊断排除不支持BNP>100pg/ml<100pg/ml<35pg/mlNT-proBNP>300pg/ml<300pg/ml<125pg/ml备注危险分层、治疗监测和预后判定2021/4/26慢性心衰的治疗目标和推荐药物治疗目标改善症状:

防止和延缓心室重构减少住院改善生存率延长寿命

提高生活质量

降低再住院率推荐药物治疗ACEI/ARBβ受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂拮抗神经内分泌过度兴奋防止心肌重构促进心肌逆重构92021/4/26Na+-水的管理更新

限钠：稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后心功能III-IV级患者有益心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入<2g/d限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处102021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。17:06:2817:06:2817:062/3/20235:06:28PM11、人总是珍惜为得到。2月-2317:06:2817:06Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。17:06:2817:06:2817:06Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2317:06:2817:06:28February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20235:06:28下午17:06:282月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月235:06下午2月-2317:06February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/317:06:2817:06:2803February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。5:06:28下午5:06下午17:06:282月-23CHF-REF诊治流程图有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤35%窦律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤45%地高辛122021/4/26改善预后的药物更新ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题CIBISIII建议ADLO的使用提前至NYHAII级患者ACEI+β-B+ALDO=“金三角”-目前治疗的关键部分使用中注意患者的：血压、血钾、肾功能先后根据医生习惯定尽早合用尽早使用比较2007版强调“干体重”后开始加用，新指南提出可与利尿剂同时使用132021/4/26ALDO的适应证（从 III/IV及扩大到II级心功能）所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)（I类，A级）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。

改善预后的药物ALDO

更新142021/4/26利尿剂的适应证有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级）应用方法从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜，

病情控制后以最小有效剂量长期维持

每日体重的变化是最可靠的监测指标改善症状的药物-利尿剂152021/4/26袢利尿剂：呋噻咪、拖拉噻咪、布美他尼适用于有明显液体潴留

不要用过大剂量噻嗪类氢氯噻嗪<100mg/天适用于有轻度液体潴留、伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂

改善症状的药物-利尿剂162021/4/26rhBNP

后负荷

利尿醛固酮PCWP利钠

前负荷

呼吸困难内皮素改善血流动力学–扩血管活性药物172021/4/26作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点：排水不排钠适应症常规利尿剂抵抗低钠血症患者顽固性水肿有肾功能损害倾向新型利尿剂–托伐普坦

182021/4/26改善心衰伴低钠血症患者的生存率SubjectswithBaselineSodium

<130mEq/L(ITTPopulation)OverallCVMortality/Morbidity(ITT)HR1.04;95%CI(.95-1.14)TLVPLCp<0.05

HazardRatio:0.603

95%CILimits:0.372,0.979MonthsinStudy0369121518212438231412107531541913984222安慰剂托伐普坦SubjectswithBaselineSodium

≥130mEq/L(ITTPopulation)HazardRatio:1.06595%CILimits:0.973,1.165)TLVPLC036912151821242034178414241095844580398235952007174814151090824569394228921.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0MonthsinStudyProportionRemaininginStudy192021/4/262014中国和2013美国指南推荐“经GDMT治疗后仍存在高血容量低血钠者，建议使用血管加压素拮抗剂剂托伐普坦。”

-2013年美国ACC/AHA心力衰竭管理指南推荐用于充血性心衰，常规利尿剂效果不佳，有低钠血症和/或有肾功能受损倾向的患者，可改善症状-2014年中国心力衰竭诊治指南202021/4/26心衰超滤治疗

北京哈特凯尔医疗科技有限公司★中国第一台，国内独家★自主知识产权★学术界鼎力支持★卓越疗效源于循证★2013ACC/AHA指南推荐212021/4/26总超滤量超滤量（按研究中心分层）

研究中心例数均数标准差最小值中位数最小值最大值所有中心604296.82151.811413973.5114110373阜外医院304104.02635.611413074.5114110373新疆中医院304489.61548.118714309.518717613222021/4/26适应证（Ⅱa类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固

酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF≤45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半

已应用不宜轻易停用。NYHAⅠ级不应用23地高辛的应用2021/4/26伊伐布雷定–控制心室率特异性心脏起搏电流(If)抑制剂选择性特异性的抑制窦房结起搏电流（If），剂量依赖性，减慢心率，作用效力依心率变化SHIFT研究，主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）相对风险下降18%（p<0.0001）4030201000612182430随访时间（月）安慰剂组（n=937例）伊伐布雷定组（n=793例）HR=0.82P<0.0001-18%累计事件发生率（%）月全因死亡患者（%）安慰剂（n=552例）伊伐布雷定（n=503例）HR=0.90(95%CI0.80-1.02),p=0.092降低心血管死亡和心衰恶化入院没有降低全因死亡率242021/4/26慢性心力衰竭的治疗新进展适应症：窦性心律的HF-REF使用ACEI（或ARB）、β-B和醛固酮拮抗剂，已达推荐剂量或最大耐受量，心率仍>70次/min，并持续有症状（NYHA

II-IV级）（IIa，B级）不能耐受β-B，心率>70次/min的有症状患者（IIb，C级）用法：起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日。根据心率调整用量，静息心率宜60次/分，不宜低于55次/分不良反应：心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见伊伐布雷定–控制心室率252021/4/26HF-REF治疗新进展—CRT的适应证LVEF≤35%+(NYHAⅢ-Ⅳa)LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。非LBBB但QRS≥150ms（Ⅱa，A）常规起搏指针，预计心室起搏40%（Ⅱa，C)LVEF≤35%+NYHAII级LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。LVEF≤35%+房颤,

需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不到90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结

2014中国心衰指南特别强调患者在标准药物治疗3个月，效果不佳后选择扩大到II级+严格的限定262021/4/26

射血分数保存性心衰(HF-REF)

诊断标准：

典型的心衰症状及体征心脏（主要是左室）不大，LVEF≥45%有心脏的结构性改变

(如左室肥厚、左房增大)和/或舒张功能障碍符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤BNP/NTproBNP轻至中度升高，或至少在“灰区值”

之间（辅助标准）E/e’比率增加(＞15)，E/A异常（＞2或＜1）（辅助标准）射血分数保留性心衰272021/4/26射血分数保留性心衰的治疗积极控制血压

收缩压＜130/80mmHg（Ⅰ类，A级）

优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB。应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(Ⅰ类，C级)治疗基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率(ⅠC)改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（Ⅱa类，C级）

治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗282021/4/26慢性HF-REF治疗流程—非药物治疗部分ICD的一级预防仍NYHAⅢ-Ⅳa级且LVEF≤35%仍NYHAⅡ级LVEF≤35%ICD一级预防LVEF≤35%窦律，LBBB且QRS≥130ms窦律、非LBBB且QRS≥150ms窦律，LBBB且QRS≥130ms考虑CRT/CRT-D

终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月292021/4/26中药的治疗中药的治疗是我国心力衰竭指南的特色关于中药目前循证医学证据尚不充分，但是已经有了一些研究显示了中药的良好作用目前尚缺乏有说服力的大型临床研究，有待于获得更多的证据302021/4/26NT-proBNP下降超过30%的比例项目指标试验组对照组下降率超过30%否n(%)127(52.05%)168(68.02%)是n(%)117(47.95%)79(31.98%)

合计244247两组比较

P<0.001％(n)31.98%(79例)47.95%(117例)试验组（244例）对照组（247例）芪苈强心胶囊治疗ADHF的研究312021/4/26NT-proBNP下降率(%)（组间比较P<0.001）血清NT-proBNP下降（组间、组内比较均P<0.01）（pg/ml）基线访视4试验组（244例）对照组（247例）试验组（244例）对照组（247例）芪苈强心胶囊治疗ADHF的研究322021/4/26明尼苏达生活质量量表评分变化趋势明尼苏达生活质量量表评分相对疗前下降率（两组比较P<0.001）降低明尼苏达生活质量评分（组间、组内比较均P＜0.001）试验组对照组试验组对照组基线访视4芪苈强心胶囊治疗ADHF的研究332021/4/26路透社健康新闻栏目中国传统医学有益于心脏衰竭治疗Chinesetraditionalremedymayhelpinheartfailure342021/4/26芪参益气滴丸(A4)抑制心肌纤维增生。芪参益气滴丸抑制心肌纤维化无芪参益气滴丸组：MF心肌纤维增生；E组织水肿芪参益气滴丸(A4)抑制炎细胞侵润（CD68+）。ShamSham+QSYQAASAAS+QSYQ

ShamSham+QSYQAASAAS+QSYQ

352021/4/26芪参益气滴丸(A4)抑制TGF-β1表达。芪参益气滴丸(A4)抑制胶原沉积。芪参益气滴丸抑制胶原沉积ShamSham+QSYQAASAAS+QSYQ

ShamSham+QSYQAASAAS+QSYQ

362021/4/26能量代谢检测

结果显示：QSYQ+缺血组ADP/ATP和AMP/ATP显著低于缺血组，ATP5D显著高于缺血组，P-MLC显著低于缺血组（P<0.05）；芪参益气滴丸可以显著心肌改善能量代谢。芪参益气滴丸改善能量代谢372021/4/26a心肌断裂；b组织水肿；c白细胞侵润c心肌纤维断裂；d线粒体肿胀芪参益气滴丸改善心肌结构a心肌F-肌动蛋白减少心肌纤维断裂A.心肌组织学检测B.F-肌动蛋白染色C.心肌超微结构芪参益气滴丸抑制心肌断裂、抑制线粒体肿胀、减少组织间水肿；芪参益气滴丸可以显著保护心肌，改善心肌结构。空白组芪参益气滴丸组缺血再灌注组芪参益气滴丸+缺血再灌注组382021/4/26芪参益气滴丸对缺血性心肌病心力衰竭及

左心室重构的研究2013年1-12月缺血性心衰住院患者240例，随机分成两组，治疗12周两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

中国现代药物应用，2015年1月，第9卷，第1期郑州人民医院、河南省人民医院2013年1-12月缺血性心衰住院患者240例基本信息例数男性女性年龄治疗组120705070.0±7.1对照组120685270.0±6.1心功能心功能II级心功能III级心功能IV级治疗治疗组106446加用芪参益气滴丸对照组125652β受体阻滞剂、ACEI、利尿剂等392021/4/2640疗效评价显著优于对照组组别例数显效有效无效总有效率治疗组1207440695.0%对照组12059421984.2%两组比较P<0.05心功能进行疗效评价，芪参益气滴丸组总有效率优于对照组（P<0.05）2021/4/26芪参益气滴丸6min步行提高和BNP降低显著优于对照组组别时间例数BNP（pg/ml）6min步行试验治疗组治疗前1208637±756260.1±35.6治疗后1201412±466ab430.2±33.5ab对照组治疗前1208617±547254.3±35.7治疗后1202436±493ab333.9±36.7aba治疗后与治疗前比较P<0.05,b治疗后治疗组与对照组P<0.05。BNP与6min步行试验，芪参益气滴丸组优于对照组（P<0.05）412021/4/26射血分数提高与心脏结构变化优于对照组组别时间例数LVEDV（ml）LVESV（ml）LVEDD（mm）LVESD（mm）LVEF治疗组治疗前120134.8±15.580.2±17.663.4±5.238.7±6.342.7±7.5治疗后120108.6±10.6ab71.9±15.553.7±4.9ab34.6±6.155.7±8.7ab对照组治疗前120134.6±15.979.9±17.164.0±5.138.5±6.943.2±5.3治疗后120123.7±14.8ab75.3±16.358.6±4.8ab37.5±4.747.7±5.1aba治疗后与治疗前比较P<0.05,b治疗后治疗组与对照组P<0.05。1.射血分数

芪参益气滴丸组优于对照组（P<0.05）2.左室结构芪参益气滴丸组优于对照组（P<0.05）422021/4/26临床应用覆盖全国30个省市自治区，及马来西亚、印度尼西亚等国，上市10年累计销售千万盒，与常规指南药物合用安全。2011-2014年中国FDA汇总芪参益气滴丸不良事件：发生率0.002%（胃肠道不适、潮红等），

属于十分罕见类型。

表明芪参益气滴丸安全性高。不良事件为胃肠道症状、头痛、潮红等，均在0.5h-2h自行缓解，无需特殊处理。“试验期间未见明显不良反应”（——心衰共识推荐）；“芪参益气滴丸对心梗二级预防临床试验”1年随访结果，安全性尤佳（——心梗共识推荐）不良事件发生率低432021/4/26即将启动的芪参益气滴丸临床试验研究目的：证实芪参益气滴丸治疗心衰的有

效性及安全性。研究方法：大规模随机、双盲、多中心对照

试验。终点事件：1年死亡率，再住院率。时间范围：2016-2019442021/4/26促进心肌代谢的药物心肌细胞代谢障碍是心力衰竭发生发展的重要原因之一改善心肌代谢的部分药物已经获得了一些有益的研究结果然而目前还缺乏一些更有力的大规模临床研究证据452021/4/26有争议、疗效不肯定药物抗凝和抗血小板药物：单纯扩张型心肌病不需应用阿司匹林；如有血栓高危因素，视情况使用他汀类药物肾素受体拮抗剂不推荐药物：噻唑烷二酮、非甾体类抗炎药、COX-2抑制剂462021/4/26慢性心衰治疗的整体治疗一．运动训练

规律的进行有氧运动改善心功能状态和症状（Ⅰ，A）。

临床稳定的心衰患者进行心脏康复治疗是有益的（Ⅱa，B）二．多学科管理方案将心脏专科医师、基层医生、护士、患者及家人结合在一起，对患者进行整体（包括身体、心理、社会和精神方面）治疗，以显著提高防治效果，改善预后。应建立这样的项目以降低心衰住院风险（I类，A级）472021/4/26加强心力衰竭的院外管理一．一般性随访（每1-2个月一次）二．重点随访（每3-6个月一次）

注意评估心脏重构的严重程度（Ⅱa，C级）三．动态监测

主要包括临床评估和BNP/NTproBNP检测四．患者及家庭成员的教