机械通气病人的护理

机机械通气作为一种抢救急危重病人的重要手段，在临床应用越来越普及。但此类病人的营养问题，也已引起人们的高度重视。

机械通气病人营养状况的好坏，直接关系到病人的预后，尤其是较长时间（>7d）应用机械通气者。合理的营养不但可以缓解病情、防止并发症的发生，而且能够缩短病程、使病人尽快脱离呼吸机，从而减少病人的花费，降低死亡率。

纠正过度代谢

严重创伤

大手术

严重感染

★疾病病变本身可导致不同程度的胃肠道功能紊乱或肠功能衰竭

保持肠道的完整性

正常微绒毛

和肠粘膜细胞

肠屏障功能

肠粘膜免疫力

★充足的血液供应

正常人呼吸作功所消耗的能量约占总能量的2%～5%，而一旦发生呼吸衰竭，呼吸耗能就会大大升高，占总能量的20%～30%。加之其他病变的消耗，接受机械通气的病人的总能量消耗较正常时大大增加。

机械通气病人营养不良发生率很高，是ICU中常见的潜在致死性并发症。据不完全统计，住院病人中至少有30％～50％合并有不同程度的营养不良，而机械通气病人则几乎高达100％，且应用机械通气时间越长这种情况就越严重、复杂。

营养不良是导致病人对机械通气依赖，乃至机械通气脱离困难的重要原因。特别是长期机械通气病人的死亡往往系因营养不良所致。因此，营养支持对机械通气病人非常重要，并且已经成为机械通气整个治疗过程中的一个重要组成部分。

不给予机械通气病人合理的营养支持，就会导致难以控制的营养不良和免疫功能障碍，并易发生细胞功能损害和难治性感染，甚至使病人死亡。

机械通气病人在应激状态下，胃肠功能一般都会受到影响，肠屏障功能将发生一系列病理生理变化，肠粘膜细胞可因缺血或缺氧而导致受损、坏死。如果肠道内长时间缺乏营养物质，还会影响肠粘膜的完整性与屏障功能。

此外，机械通气本身对肠道功能也有影响。这些损害或影响将会进一步导致肠黏膜萎缩及通透性增大，由此所引起肠道细菌与内毒素移位而产生肠源性感染。Wilmore认为“肠道是机体应激时的中心器官之一”，是MODS发病机理中的主要器官。

因此，保护肠道功能在病人的整个年救治过程中处于一个非常重要的地位。而早期进行肠内营养又是保护肠道的一个重要措施。

肠内营养的最大优点是

另外，更为重要的是肠内营养可以维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，支持肠粘膜屏障功能，防止肠道细菌、内毒素移位，明显减少肠源性感染的发生，最终减少SIRS和MODS的发生。

除下列情况外，均可以给予肠内营养

尚缺乏一种公认的最佳方法，临床上常采用血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞总数、体重和氮平衡等来初步评估营养状态。

◆血清白蛋白

血清白蛋白是营养状态高度可靠的指标，持续小于20g／L的低蛋白血症是死亡的最单一的指标。Kung等报道ICU病人入院24h内平均血清白蛋白浓度有明显降低，在第2天血清白蛋白水平降至最低，它的监测对机械通气病人至关重要。

◆前白蛋白与白蛋白相比，前白蛋白的体库很小，半衰期为2d，在任何蛋白质急剧丢失的情况下，前白蛋白都迅速下降，故在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感。如果临床上必需输注外源性白蛋白时，若仍使用血清白蛋白进行营养评定，其结果可能会受到影响。

Vanlandingham等研究了营养支持时血清蛋白质的改变与添加外源性白蛋白的关系，发现在补充白蛋白后，机体虽仍处于负氮平衡状态，但血清白蛋白却出现升高；而前白蛋白值并无变化。故提出在输注白蛋白时宜选用前白蛋白而非白蛋白作为营养评价的指标。

◆转铁蛋白为肝内合成的ß球蛋白，半衰期8.8d，能较快的反应内脏蛋白改变及免疫功能的恢复效率。

◆淋巴细胞总数营养不良使T细胞及B细胞的免疫功能受损，使白细胞酶系统发生损害，淋巴细胞总数可以反映病人的营养状况。

正常值：>2000/mm3

中度损害：800～1200/mm3

严重损害：<800/mm3

◆体重与体内能量平衡密切相关，是营养评价中最简单、最直接、最可靠的指标，但在很多情况下不容易得到准确数据，一般有经验的医师采用估计体重法。

◆体重指数(BMI)被认为是反映营养状态的可靠指标。亚洲人BMI的正常值为18.5～24，若BMI>24为超重，BMI<18.5为慢性营养不良，BMI<14的机械通气病人存活的可能性很小。

◆氮平衡是反映一定时间内蛋白质合成与分解代谢动态平衡的一个重要指标，是评价机体蛋白质营养状况的最可靠与最常用指标。对住院病人，在一般膳食情况下，大部分氮的排出为尿氮，约占排出氮总量的80％，所以氮平衡=蛋白质摄入量(g)／6.25-[尿素氮(g)］+3.5。

通常采用两种方法

多年来人们已认识到：营养过低有可能影响机体的修复；营养过多会导致代谢紊乱。后者所造成的损害甚至较前者更加严重。

所以热量的供给形式已经从营养支持发展为代谢支持，即给病人一适当的营养底物来满足脏器代谢的需要，从而避免因营养物质过剩而加重或导致代谢紊乱。

机械通气病人由于有机械通气的支持，从而减小了呼吸作功，加之该类病人多应用镇静、肌松药，其能量消耗更可大大降低。因此，如果没有严重感染、烧伤、创伤及高热等问题，机械通气病人对能量的消耗及需求，应低于非机械通气的危重病人。

早期所给予的热量一般在20～25kcal/（kg.d）即可，病人病情稳定后可以将热量渐增至35～40kcal/（kg.d）。在热量的提供中应适当增加脂肪的比重，因为高脂肪肠内喂养，其所产生的CO2、消化食物所消耗的能量及对氧气的需求等大大低于碳水化合物。

因此，机械通气病人的热量最好由脂肪和碳水化合物各提供50％，甚至脂肪提供的热量要超过碳水化合物。

由于高代谢的原因，机械通气病人蛋白消耗大大增多，加之内源性蛋白合成困难，故容易发生低蛋白血症，这种情况在机械通气的早期尤为突出。由于机体蛋白的90%以上存在于肌群中,因此蛋白的消耗实际上意味着肌群的萎缩和功能下降。这是机械通气病人发生呼吸机依赖的重要原因。

因此，对机械通气病人，必须补充足够的蛋白，以维持机体内正常代谢和呼吸肌群的力量。机械通气的早期，应适当增加外源性蛋白的补充量，一般为1.0～2.0g/(kg.d)。待病人病情稳定后，可以根据检查结果来决定下一步蛋白补充量。在给予热量和蛋白的同时，还要注意补充维生素和微量元素。

通常的观点是：肠功能在应激状态后24h内处于静止状态，胃排空也异常。但事实是，即使在严重的应激下，胃动力异常1～2d，结肠蠕动受损3～5d，但小肠的蠕动和吸收功能变化并不大。因此，在实施机械通气24～72h后，如果病人病情有所改善，内环境基本稳定，就应尽快给予肠内营养。但对处于严重应激状态者，宜在发病后72h或内环境基本稳定时进行。

包括口服和管饲

★管饲病人昏迷或不具备吞咽功能，则应进行管饲喂养。大部分机械通气病人需要采用此法

一般情况下多应用鼻胃管进行喂养，因为鼻胃管的置入和管理均较为方便。同时鼻胃管管径较粗，不容易堵塞，较粗食物和需口服的药物均可以经该管输入。对具有反流或误吸危险因素的病人，应该使用鼻十二肠管或鼻空肠管。但此类营养管管径较细，容易堵塞，口服药物难以输入。

长期管饲者，最好选用造口方法，即在胃或肠上造口并放入营养管。胃、肠造口可通过手术完成，也可经皮在内窥镜引导下进行。

有三种方法

▲持续滴注：通过重力或肠内营养泵匀速滴注。开始时滴注速度应较慢。第一天为30～40ml／h，如果病人没有不适，以后可以逐天增加输入量，增加速度为20ml/(h.d)，最大输入速度为100～125ml/h。营养液可以24h连续输入，也可以输入18～20h后，停4～6h。

持续性滴注的优点

▲间歇输注：在1～2h左右的时间内将一瓶(通常500m1)营养液输注给病人，4次/d，可按通常的用餐时间进行。与持续滴注相比，发生腹泻，恶心呕吐，胃潴留的风险要大。

▲大剂量定时推注：每天数次，定时用注射器推注。一般由少量开始(大约100ml/次)，渐增至最大量250ml/次。大剂量定时推注的缺点：

完全型肠内营养制剂

★短肽类制剂氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽,生物利用度较高。其脂肪来源为中链甘油三酯和长链甘油三酯的混合物（1:1），可以保证病人获得足够的必须脂肪酸。该产品渗透压较低，因而可以减少因渗透压过高所导致的腹泻。但口感较差，部分病人用后较易发生腹胀,代表产品为百普素(Pepti-2000)和百普力(Peptison)。

★整蛋白制剂蛋白质结构完整，口感较好，渗透压较低。有较强的刺激肠蠕动的作用。此类产品较多，如瑞素(Fresubin)、瑞高(Fresubin)、安素（Ensure）等。

瑞素和瑞高均含中链脂肪酸，能直接被小肠吸收，特别适合于对脂肪吸收障碍的重症病人。并且均为乳剂，稳定性好，不易沉淀。安素为不含乳糖的粉剂，尤其适用于乳糖不耐受的病人。另外其口味较好，适合口服。

★整蛋白纤维型制剂是目前比较推崇的营养制剂。膳食纤维是结肠粘膜的营养物质，能够刺激结肠粘膜增殖，避免肠粘膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和腹泻，井提供大约5％的热量。常用产品有能全力(Nutrison

Fibre)和瑞先(FresubinEnergyFiber)。适用于需要保护肠粘膜屏障的危重病人和长期肠内营养支持的病人。

特殊型肠内营养制剂

常用产品有益力佳(GlucernaSR)和瑞代(FresubinDiabetes)。益力佳中设计有能量缓释系统，能够缓释碳水化合物、分散营养素负荷，达到控制血糖水平的目的。

★肺病专用型肺病专用的营养产品应能提供充足的能量和蛋白质，而且可以减少C02的量。因此肺病专用肠内营养制剂中碳水化合物含量较低，脂肪含量高。常用产品益菲佳(Pulmocare)中碳水化合物、蛋白质和脂肪所提供的热量分别为28.2%、16.7%、55.1%。非蛋白热卡中碳水化合物和脂肪供能所占比例为1:2。

中链脂肪酸占脂肪总量的20%，容易为机体所吸收。据报导，使用益菲佳者，机械通气的时间较其他营养制剂可减少62h，PaC02可降低16%，由此可以显著减少机械通气相关性并发症及死亡率，减少病人住院时间和费用。

★肿瘤专用型肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂肪供能，而是依赖葡萄糖的酵解而获得能量。减少葡萄糖供给可能减少肿瘤的能量来源，限制肿瘤的生长。

瑞能(supportan)的脂肪含量占50％，碳水化合物为32％，并且富含各种免疫物质、肿瘤病人所需要的维生素和膳食纤维等，是肿瘤病人专用肠内营养制剂。

机械通气病人的免疫功能很容易受到破坏或抑制，导致免疫功能低下，由此而引发多种并发症甚至MODS的发生。如果在营养液中加入增强免疫的饮食如谷氨酰胺、精氨酸、膳食纤维等特殊营养物质，则对保持和放大病人的免疫功能有正面效应，能够降低并发症发生率和死亡率。

★谷胺酰胺是人体中含量最丰富的游离氨基酸，是小肠黏膜细胞的主要能源物质，也是所有快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质。机械通气病人的高分解代谢会导致谷胺酰胺的严重缺乏。谷胺酰胺能防止内毒素移位入血，并能维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，增强机体免疫力。

★精氨酸是一种条件必需氨基酸，它能促进氮平衡，改善机械通气病人的负氮平衡，同时还具有促进蛋白质合成、调节免疫功能和保护胃肠黏膜的作用。

★膳食纤维其中可溶性纤维被肠道内的厌氧菌分解为短链脂肪酸，它可维持胃肠道功能与结构正常，增进结肠血流，促进Na+与H20吸收。

★n-3脂肪酸可改变细胞膜结构，影响细胞膜的流动性、细胞膜信使传递和细胞膜上受体功能，减少炎性介质的产生，凋节机体细胞免疫功能，抑制炎症反应。

核苷酸是脱氧核糖核酸(DNA)和核糖核酸(RNA)的前体物质，膳食中添加核苷酸后可以有效的提高机体免疫功能。

★生长激素具有代谢调理作用，是体内主要的促蛋白质合成类激素，能促进机体蛋白质的合成、减少蛋白质分解、提高营养物质的转换率。重组人生长激素(rhGH)可以明显改善机械通气病人的低蛋白状态，特别是恶性低蛋白血症。

◆应用镇静、肌松药为了消除紧张、焦虑及人机对抗等，经常需给机械通气病人应用镇静或肌松药。比较下镇静药对胃肠功能影响较小，尤其小剂量时。因此，口服、临时肌注及小剂量静脉应用镇静药时，基本不会影响肠内营养的实施。

大剂量应用镇静药会对消化道的分泌、蠕动、吸收等产生一定的抑制作用，因而应适当减少肠内营养的量和浓度，以防止腹胀、返流等情况的发生。

肌松药对消化道的影响要远远大于镇静药，其主要是抑制胃肠蠕动，从而影响食物的消化和吸收。因此，对持续静脉应用肌松药者，应当停止肠内营养。

◆低温治疗低温治疗近些年发展较快，主要用于脑保护和高热时的物理降温。但是低温疗法对肠蠕动有抑制作用，并且可以使消化酶的分泌大大减少，因而对消化道的吸收功能有一定影响，勉强喂养不但达不到效果，反而有可能导致许多并发症。温度约低，这种影响就越大。

一般在病人直肠温≤34℃时，应该停止肠内营养。因此，在保证治疗效果的基础上，应尽量采用轻度低温疗法（直肠温>35℃）。并适当提高喂养食物的温度，使肠道局部温度升高，接近正常范围，以促使消化酶的分泌和肠蠕动的恢复，保证食物的吸收。

一般监测

特殊监测

输注管理

★胃内输注时，病人应取上身高30～45度卧位，以减少误吸发生率

腹泻和腹胀是最为常见的并发症，发生率为25%，ICU病房中为63%。发生的原因可能为

因此，营养液的输入应该掌握适当的速度、浓度、温度和量。尤其开始输入时，应严格掌握速度不能过快（<30～40ml/h）、浓度不能过高（200mOsm/kg）、温度不能过低（>37℃）、量不能过大（<600～800ml/d）的原则。待病人适应后逐渐增加速度、浓度和量。

另外，病人对乳糖不耐受也可能是导致腹泻、腹胀的原因，但临床尚缺乏足够的证据。但是，不同病人对于不同肠内营养液确有适应性的差异。应该根据病人的病情和适应性选择合适的营养液。

◆恶心、呕吐主要与一次性输入营养液量过大有关，因此应该控制营养液的输入量。在营养液输入方式上尽量采用持续滴注法，避免大剂量推注法，以防止短时、大量营养液的输入，导致胃急剧膨胀而发生呕吐。

另外，在输入营养液时，应尽量抬高病人上身，以使营养液较快进入下消化道。呕吐有可能导致误吸，因此应该高度警惕，尽量避免其发生。如果病人有恶心、呕吐的前兆，应立即减慢或停止营养液的输入，查清原因并处理后再考虑继续应用。

机械通气作为一种抢救急危重病人的重要手段，在临床应用越来越普及。但此类病人的营养问题，也已引起人们的高度重视。

机械通气病人营养状况的好坏，直接关系到病人的预后，尤其是较长时间（>7d）应用机械通气者。合理的营养不但可以缓解病情、防止并发症的发生，而且能够缩短病程、使病人尽快脱离呼吸机，从而减少病人的花费，降低死亡率。

纠正过度代谢

严重创伤

大手术

严重感染

★疾病病变本身可导致不同程度的胃肠道功能紊乱或肠功能衰竭

保持肠道的完整性

正常微绒毛

和肠粘膜细胞

肠屏障功能

肠粘膜免疫力

★充足的血液供应

正常人呼吸作功所消耗的能量约占总能量的2%～5%，而一旦发生呼吸衰竭，呼吸耗能就会大大升高，占总能量的20%～30%。加之其他病变的消耗，接受机械通气的病人的总能量消耗较正常时大大增加。

机械通气病人营养不良发生率很高，是ICU中常见的潜在致死性并发症。据不完全统计，住院病人中至少有30％～50％合并有不同程度的营养不良，而机械通气病人则几乎高达100％，且应用机械通气时间越长这种情况就越严重、复杂。

营养不良是导致病人对机械通气依赖，乃至机械通气脱离困难的重要原因。特别是长期机械通气病人的死亡往往系因营养不良所致。因此，营养支持对机械通气病人非常重要，并且已经成为机械通气整个治疗过程中的一个重要组成部分。

不给予机械通气病人合理的营养支持，就会导致难以控制的营养不良和免疫功能障碍，并易发生细胞功能损害和难治性感染，甚至使病人死亡。

机械通气病人在应激状态下，胃肠功能一般都会受到影响，肠屏障功能将发生一系列病理生理变化，肠粘膜细胞可因缺血或缺氧而导致受损、坏死。如果肠道内长时间缺乏营养物质，还会影响肠粘膜的完整性与屏障功能。

此外，机械通气本身对肠道功能也有影响。这些损害或影响将会进一步导致肠黏膜萎缩及通透性增大，由此所引起肠道细菌与内毒素移位而产生肠源性感染。Wilmore认为“肠道是机体应激时的中心器官之一”，是MODS发病机理中的主要器官。

因此，保护肠道功能在病人的整个年救治过程中处于一个非常重要的地位。而早期进行肠内营养又是保护肠道的一个重要措施。

肠内营养的最大优点是

另外，更为重要的是肠内营养可以维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，支持肠粘膜屏障功能，防止肠道细菌、内毒素移位，明显减少肠源性感染的发生，最终减少SIRS和MODS的发生。

除下列情况外，均可以给予肠内营养

尚缺乏一种公认的最佳方法，临床上常采用血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞总数、体重和氮平衡等来初步评估营养状态。

◆血清白蛋白

血清白蛋白是营养状态高度可靠的指标，持续小于20g／L的低蛋白血症是死亡的最单一的指标。Kung等报道ICU病人入院24h内平均血清白蛋白浓度有明显降低，在第2天血清白蛋白水平降至最低，它的监测对机械通气病人至关重要。

◆前白蛋白与白蛋白相比，前白蛋白的体库很小，半衰期为2d，在任何蛋白质急剧丢失的情况下，前白蛋白都迅速下降，故在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感。如果临床上必需输注外源性白蛋白时，若仍使用血清白蛋白进行营养评定，其结果可能会受到影响。

Vanlandingham等研究了营养支持时血清蛋白质的改变与添加外源性白蛋白的关系，发现在补充白蛋白后，机体虽仍处于负氮平衡状态，但血清白蛋白却出现升高；而前白蛋白值并无变化。故提出在输注白蛋白时宜选用前白蛋白而非白蛋白作为营养评价的指标。

◆转铁蛋白为肝内合成的ß球蛋白，半衰期8.8d，能较快的反应内脏蛋白改变及免疫功能的恢复效率。

◆淋巴细胞总数营养不良使T细胞及B细胞的免疫功能受损，使白细胞酶系统发生损害，淋巴细胞总数可以反映病人的营养状况。

正常值：>2000/mm3

中度损害：800～1200/mm3

严重损害：<800/mm3

◆体重与体内能量平衡密切相关，是营养评价中最简单、最直接、最可靠的指标，但在很多情况下不容易得到准确数据，一般有经验的医师采用估计体重法。

◆体重指数(BMI)被认为是反映营养状态的可靠指标。亚洲人BMI的正常值为18.5～24，若BMI>24为超重，BMI<18.5为慢性营养不良，BMI<14的机械通气病人存活的可能性很小。

◆氮平衡是反映一定时间内蛋白质合成与分解代谢动态平衡的一个重要指标，是评价机体蛋白质营养状况的最可靠与最常用指标。对住院病人，在一般膳食情况下，大部分氮的排出为尿氮，约占排出氮总量的80％，所以氮平衡=蛋白质摄入量(g)／6.25-[尿素氮(g)］+3.5。

通常采用两种方法

多年来人们已认识到：营养过低有可能影响机体的修复；营养过多会导致代谢紊乱。后者所造成的损害甚至较前者更加严重。

所以热量的供给形式已经从营养支持发展为代谢支持，即给病人一适当的营养底物来满足脏器代谢的需要，从而避免因营养物质过剩而加重或导致代谢紊乱。

机械通气病人由于有机械通气的支持，从而减小了呼吸作功，加之该类病人多应用镇静、肌松药，其能量消耗更可大大降低。因此，如果没有严重感染、烧伤、创伤及高热等问题，机械通气病人对能量的消耗及需求，应低于非机械通气的危重病人。

早期所给予的热量一般在20～25kcal/（kg.d）即可，病人病情稳定后可以将热量渐增至35～40kcal/（kg.d）。在热量的提供中应适当增加脂肪的比重，因为高脂肪肠内喂养，其所产生的CO2、消化食物所消耗的能量及对氧气的需求等大大低于碳水化合物。

因此，机械通气病人的热量最好由脂肪和碳水化合物各提供50％，甚至脂肪提供的热量要超过碳水化合物。

由于高代谢的原因，机械通气病人蛋白消耗大大增多，加之内源性蛋白合成困难，故容易发生低蛋白血症，这种情况在机械通气的早期尤为突出。由于机体蛋白的90%以上存在于肌群中,因此蛋白的消耗实际上意味着肌群的萎缩和功能下降。这是机械通气病人发生呼吸机依赖的重要原因。

因此，对机械通气病人，必须补充足够的蛋白，以维持机体内正常代谢和呼吸肌群的力量。机械通气的早期，应适当增加外源性蛋白的补充量，一般为1.0～2.0g/(kg.d)。待病人病情稳定后，可以根据检查结果来决定下一步蛋白补充量。在给予热量和蛋白的同时，还要注意补充维生素和微量元素。

通常的观点是：肠功能在应激状态后24h内处于静止状态，胃排空也异常。但事实是，即使在严重的应激下，胃动力异常1～2d，结肠蠕动受损3～5d，但小肠的蠕动和吸收功能变化并不大。因此，在实施机械通气24～72h后，如果病人病情有所改善，内环境基本稳定，就应尽快给予肠内营养。但对处于严重应激状态者，宜在发病后72h或内环境基本稳定时进行。

包括口服和管饲

★管饲病人昏迷或不具备吞咽功能，则应进行管饲喂养。大部分机械通气病人需要采用此法

一般情况下多应用鼻胃管进行喂养，因为鼻胃管的置入和管理均较为方便。同时鼻胃管管径较粗，不容易堵塞，较粗食物和需口服的药物均可以经该管输入。对具有反流或误吸危险因素的病人，应该使用鼻十二肠管或鼻空肠管。但此类营养管管径较细，容易堵塞，口服药物难以输入。

长期管饲者，最好选用造口方法，即在胃或肠上造口并放入营养管。胃、肠造口可通过手术完成，也可经皮在内窥镜引导下进行。

有三种方法

▲持续滴注：通过重力或肠内营养泵匀速滴注。开始时滴注速度应较慢。第一天为30～40ml／h，如果病人没有不适，以后可以逐天增加输入量，增加速度为20ml/(h.d)，最大输入速度为100～125ml/h。营养液可以24h连续输入，也可以输入18～20h后，停4～6h。

持续性滴注的优点

▲间歇输注：在1～2h左右的时间内将一瓶(通常500m1)营养液输注给病人，4次/d，可按通常的用餐时间进行。与持续滴注相比，发生腹泻，恶心呕吐，胃潴留的风险要大。

▲大剂量定时推注：每天数次，定时用注射器推注。一般由少量开始(大约100ml/次)，渐增至最大量250ml/次。大剂量定时推注的缺点：

完全型肠内营养制剂

★短肽类制剂氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽,生物利用度较高。其脂肪来源为中链甘油三酯和长链甘油三酯的混合物（1:1），可以保证病人获得足够的必须脂肪酸。该产品渗透压较低，因而可以减少因渗透压过高所导致的腹泻。但口感较差，部分病人用后较易发生腹胀,代表产品为百普素(Pepti-2000)和百普力(Peptison)。

★整蛋白制剂蛋白质结构完整，口感较好，渗透压较低。有较强的刺激肠蠕动的作用。此类产品较多，如瑞素(Fresubin)、瑞高(Fresubin)、安素（Ensure）等。

瑞素和瑞高均含中链脂肪酸，能直接被小肠吸收，特别适合于对脂肪吸收障碍的重症病人。并且均为乳剂，稳定性好，不易沉淀。安素为不含乳糖的粉剂，尤其适用于乳糖不耐受的病人。另外其口味较好，适合口服。

★整蛋白纤维型制剂是目前比较推崇的营养制剂。膳食纤维是结肠粘膜的营养物质，能够刺激结肠粘膜增殖，避免肠粘膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和腹泻，井提供大约5％的热量。常用产品有能全力(Nutrison

Fibre)和瑞先(FresubinEnergyFiber)。适用于需要保护肠粘膜屏障的危重病人和长期肠内营养支持的病人。

特殊型肠内营养制剂

常用产品有益力佳(GlucernaSR)和瑞代(FresubinDiabetes)。益力佳中设计有能量缓释系统，能够缓释碳水化合物、分散营养素负荷，达到控制血糖水平的目的。

★肺病专用型肺病专用的营养产品应能提供充足的能量和蛋白质，而且可以减少C02的量。因此肺病专用肠内营养制剂中碳水化合物含量较低，脂肪含量高。常用产品益菲佳(Pulmocare)中碳水化合物、蛋白质和脂肪所提供的热量分别为28.2%、16.7%、55.1%。非蛋白热卡中碳水化合物和脂肪供能所占比例为1:2。

中链脂肪酸占脂肪总量的20%，容易为机体所吸收。据报导，使用益菲佳者，机械通气的时间较其他营养制剂可减少62h，PaC02可降低16%，由此可以显著减少机械通气相关性并发症及死亡率，减少病人住院时间和费用。

★肿瘤专用型肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂肪供能，而是依赖葡萄糖的酵解而获得能量。减少葡萄糖供给可能减少肿瘤的能量来源，限制肿瘤的生长。

瑞能(supportan)的脂肪含量占50％，碳水化合物为32％，并且富含各种免疫物质、肿瘤病人所需要的维生素和膳食纤维等，是肿瘤病人专用肠内营养制剂。

机械通气病人的免疫功能很容易受到破坏或抑制，导致免疫功能低下，由此而引发多种并发症甚至MODS的发生。如果在营养液中加入增强免疫的饮食如谷氨酰胺、精氨酸、膳食纤维等特殊营养物质，则对保持和放大病人的免疫功能有正面效应，能够降低并发症发生率和死亡率。

★谷胺酰胺是人体中含量最丰富的游离氨基酸，是小肠黏膜细胞的主要能源物质，也是所有快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质。机械通气病人的高分解代谢会导致谷胺酰胺的严重缺乏。谷胺酰胺能防止内毒素移位入血，并能维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，增强机体免疫力。

★精氨酸是一种条件必需氨基酸，它能促进氮平衡，改善机械通气病人的负氮平衡，同时还具有促进蛋白质合成、调节免疫功能和保护胃肠黏膜的作用。

★膳食纤维其中可溶性纤维被肠道内的厌氧菌分解为短链脂肪酸，它可维持胃肠道功能与结构正常，增进结肠血流，促进Na+与H20吸收。

★n-3脂肪酸可改变细胞膜结构，影响细胞膜的流动性、细胞膜信使传递和细胞膜上受体功能，减少炎性介质的产生，凋节机体细胞免疫功能，抑制炎症反应。

核苷酸是脱氧核糖核酸(DNA)和核糖核酸(RNA)的前体物质，膳食中添加核苷酸后可以有效的提高机体免疫功能。

★生长激素具有代谢调理作用，是体内主要的促蛋白质合成类激素，能促进机体蛋白质的合成、减少蛋白质分解、提高营养物质的转换率。重组人生长激素(rhGH)可以明显改善机械通气病人的低蛋白状态，特别是恶性低蛋白血症。

◆应用镇静、肌松药为了消除紧张、焦虑及人机对抗等，经常需给机械通气病人应用镇静或肌松药。比较下镇静药对胃肠功能影响较小，尤其小剂量时。因此，口服、临时肌注及小剂量静脉应用镇静药时，基本不会影响肠内营养的实施。

大剂量应用镇静药会对消化道的分泌、蠕动、吸收等产生一定的抑制作用，因而应适当减少肠内营养的量和浓度，以防止腹胀、返流等情况的发生。

肌松药对消化道的影响要远远大于镇静药，其主要是抑制胃肠蠕动，从而影响食物的消化和吸收。因此，对持续静脉应用肌松药者，应当停止肠内营养。

◆低温治疗低温治疗近些年发展较快，主要用于脑保护和高热时的物理降温。但是低温疗法对肠蠕动有抑制作用，并且可以使消化酶的分泌大大减少，因而对消化道的吸收功能有一定影响，勉强喂养不但达不到效果，反而有可能导致许多并发症。温度约低，这种影响就越大。

一般在病人直肠温≤34℃时，应该停止肠内营养。因此，在保证治疗效果的基础上，应尽量采用轻度低温疗法（直肠温>35℃）。并适当提高喂养食物的温度，使肠道局部温度升高，接近正常范围，以促使消化酶的分泌和肠蠕动的恢复，保证食物的吸收。

一般监测

特殊监测

输注管理

★胃内输注时，病人应取上身高30～45度卧位，以减少误吸发生率

腹泻和腹胀是最为常见的并发症，发生率为25%，ICU病房中为63%。发生的原因可能为

因此，营养液的输入应该掌握适当的速度、浓度、温度和量。尤其开始输入时，应严格掌握速度不能过快（<30～40ml/h）、浓度不能过高（200mOsm/kg）、温度不能过低（>37℃）、量不能过大（<600～800ml/d）的原则。待病人适应后逐渐增加速度、浓度和量。

另外，病人对乳糖不耐受也可能是导致腹泻、腹胀的原因，但临床尚缺乏足够的证据。但是，不同病人对于不同肠内营养液确有适应性的差异。应该根据病人的病情和适应性选择合适的营养液。

◆恶心、呕吐主要与一次性输入营养液量过大有关，因此应该控制营养液的输入量。在营养液输入方式上尽量采用持续滴注法，避免大剂量推注法，以防止短时、大量营养液的输入，导致胃急剧膨胀而发生呕吐。

另外，在输入营养液时，应尽量抬高病人上身，以使营养液较快进入下消化道。呕吐有可能导致误吸，因此应该高度警惕，尽量避免其发生。如果病人有恶心、呕吐的前兆，应立即减慢或停止营养液的输入，查清原因并处理后再考虑继续应用。

械通气病人的护理青岛大学医学院附属医院ICU孙桂霞机械通气的定义机械通气是抢救严重呼吸衰竭的重要措施，其原理是借助机械力量产生或增强病人的呼吸动作和呼吸功能。他的应用为抢救病人争取了时间和条件。但只有在全面有效的护理措施的保证下，才能发挥其积极作用，因此，机械通气的护理具有十分重要的意义。机械通气的目的善换气功能，纠正低氧血症减少呼吸机做功，节约氧耗保持呼吸道通畅改善压力—容积关改善通气功能，纠正呼吸性酸中毒改系使用呼吸机的基本步骤确定是否有机械通气指征和禁忌症确定机械通气的方式确定机械通气的模式设定吸入氧浓度设定PEEP值设定报警线调解温化、湿化器调解触发灵敏度设置方法设置高压力限（＜35/20cmH2O）设置PEEP水平（＜15cmH2O）压力支持水平（PEEP以上，Vt理想）触发灵敏度（压力-0.5—1.5，流量1—3l/min)潮气量分钟通气量上下报警线病人类型的选择（成人/小儿）吸氧浓度控制通气的频率（5/25/35次/分

）及吸呼比等第一部分

机械通气病人的常规护理一、病人的观察和护理1、一般生命体征的监护体温脉搏呼吸血压皮肤神志变化尿量等

2、胸部体征机械通气时，两侧胸廓运动和呼吸音应对称，强弱相等否则提示气管插管进入一侧气管或肺不张、气胸等3、呼吸频率、潮气量、每分通气量的监测机械通气过程中要密切注意病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步机械通气后通气量恰当，病人安静，自主呼吸与机械同步如出现烦躁，自主呼吸与机械不同步，多由于通气不足或痰堵，应及时清除痰液，增加通气量如自主呼吸较强过快，与机械不同步，可给予镇静剂或肌松驰剂以抑制自主呼吸而达到控制呼吸4、血气监测血气分析是判断通气和氧合情况的主要依据，是机械通气治疗中监测的重要指标，要经常、动态的观察，尤其是机械通气开始前、后30分钟常规检查，病情变化时及时查，根据结果及时调整通气机的各项参数注意：肝素对血气分析值有一定影响，注射器内应尽量少留肝素。临床上可参考脉指血氧饱和度和潮末二氧化碳的监测二、通气机的监测1、检查机械故障的一般规律按报警系统提示的问题进行检查如无报警，先检查电源，注意稳压器有无故障查气源，注意中心供氧压力或氧气瓶压力，并注意空气压缩泵电源是否接紧观察各种参数有无变化，分析发生原因查看各连接部分是否衔接紧密，管道是否打折、扭曲及时排除积水，注意通气管道的水平面应低于病人的呼吸道2、检查气囊是否有故障听：有无漏气声看：口、鼻有无气体漏出试：气囊放气量与充气量是否相符查：套管位置有无改变致漏气3、气道压力的观察气峰压增高的因素呼吸道分泌物多且粘稠病人气管痉挛，或有病情变化气道异物堵塞或是有套囊脱落堵塞气管插管通气机送气管道折叠或被压于病人身下通气机送气管道内的水逆流入呼吸道，发生呛咳人工设置的气道压力报警上限太低气道压力高时保证通气量的

处理原则降低潮气量，提高呼吸频率延长吸气时间使用解痉平喘药使用镇静药或肌松药改变呼吸机通气模式气道压力降低的因素各部位管道衔接不紧密湿化罐盖未拧紧气囊漏气或充气不足通气量的监测通气机的主要功能是维持有效的通气量潮气量应视病人的病情、年龄、体重而定，一般可按8—10ml/kg计算注意：观察实际吸入气量通气量受两个因素的影响公式：通气量=潮气量x呼吸频率呼吸机的通气量发生报警的常见原因气囊漏气，呼吸机输送的气体从气囊周围漏出，而达不到通气量呼吸机的管道衔接不紧密，或湿化罐未拧紧气源不足而致通气量下降病人烦躁、呛咳或自主呼吸与呼吸机对抗，使潮气量发生变化应用辅助呼吸的通气方式时，病人自主呼吸缓慢、微弱，而致通气量下降氧浓度的监测吸入氧浓度应根据病人的病情和血气结果来调节轻、中度低氧血症：给予30%-40%的氧重度低氧血症：给予50%-60%的氧注意吸氧浓度>50%时，时间不宜过长，一般不超过2-3天，以免发生氧中毒在进行吸痰操作前后，可给予2分钟100%的氧，以防止低氧血症第二部分

人工气道的管理人工气道包括气管切开置管和气管内插管两种类型气管插管又有经口气管插管和经鼻气管内插管两种方法人工气道的固定气管切开置管的固定准备两根寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧以容纳一个手指为宜注意：不要打活结，以免自行松开，套管固定不牢脱出经鼻气管插管的固定剪一根长10cm，宽2.5cm的白布纹胶布，从中间剪开一部分。宽的一端贴在鼻翼，将另一端两条细长的胶布，分别环绕在气管插管的外露部分胶布应定时更换或潮湿后随时更换经口气管插管的固定剪一条长35cm，宽2cm的胶布，从一端中间剪开32cm，未剪开的一端固定在一侧颊部，将气管插管靠向口腔的一侧，剪开的一端胶布以气管插管外露部分为中心，交叉固定在另一侧颊部注意：经口气管插管要放置牙垫，防止病人双齿咬合时，夹闭气管插管二、人工气道的湿化上呼吸道粘膜的作用有加湿、加温、滤过和清除呼吸道内异物的功能呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能保持呼吸道粘液-纤毛系统的正常生理功能和防御功能人工气道的不足呼吸道加湿、加温功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅湿化方法保持充足的液体入量加热湿化器气道内持续湿化气道冲洗雾化吸入保持充足的液体入量机械通气时，液体入量保持每日2500-3000ml呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分会进入到失水的组织中，呼吸道仍然处于失水状态，所以，必须补充机体足够的液体入量加热湿化器加热湿化器以物理加热的方法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度加热湿化能使湿化后的气体达到100%的湿度机械通气的病人，使化器的温度控制在31-330C气道内持续湿化给予0.45%的盐水，用输液器连接静脉用头皮针，去掉针头，固定于套管内0.5-1.0cm，在气管套管口覆盖一层纱布并固定，以每分钟0.2ml的速度持续滴注。有条件的可用输液泵或微量泵，以免意外。24小时可给250-300ml此种方法应用于脱机的病人。气道冲洗应用2%碳酸氢钠或生理盐水，在吸痰前抽吸2-5ml液体，于病人吸气时注入气道操作前，先给予100%纯氧2分钟，以免造成低氧血症注入冲洗液后，给予简易呼吸囊膨肺、吸痰或配合胸部叩拍，使冲洗液和粘稠的痰液混合震动后再吸出。如果痰液粘稠，可以间断反复多次冲洗。但一次冲洗时间不要过长。雾化吸入用途稀释分泌物刺激痰液咳出治疗某些肺部疾病雾化液的选择一般选择蒸馏水或生理盐水，根据病情可加入化痰、抗菌药或支气管解痉剂雾化吸入的注意点要及时吸出气道分泌物氧分压低的病人雾化与吸氧同时进行雾化器及管道易被污染，一次用后应清洗全套容器，管道要用消毒液浸泡30分钟后再应用雾化液应现配现用。除人工气道的湿化外，病房可采用地面洒水、应用空气加湿器等方法使室内相对湿度达到50%-70%较高档的呼吸机均带有雾化装置吸痰吸痰的重要性机械通气时，由于建立了人工气道，即经鼻、经口气管插管或气管切开置管，一旦呼吸道发生痰堵，就会直接影响机械通气的治疗效果由于病人病情重，神志不清，反射迟钝，并且因声门失去作用，不能形成咳嗽前的气道高压，因而不能达到有效地咳嗽，呼吸道分泌物易于淤积阻塞而出现气道阻力增高，通气不足，进而导致呼吸功能障碍，加重缺氧和二氧化碳潴留所以必须积极清除呼吸道内的分泌物吸痰管一般选用14号硅胶管，气管切开者长度30cm，气管插管者长度40-50cm吸痰技术要求吸痰管要插入气管插管末端以下吸痰时的动作要轻、稳、准、快一次吸痰时间不宜超过15秒钟，以免发生低氧血症吸氧为防止吸痰造成的低氧血症，可以吸痰前后给于100%氧2分钟吸痰时应注意吸痰前后给于100%氧2分钟危重病人和痰较多的病人，吸痰时不宜一次吸净，应吸痰与吸氧交替进行气管插管的病人，应先吸经口咽部的分泌物，再吸引气管内的分泌物对于痰液粘稠不宜吸出者，在吸痰前给予生理盐水或2%碳酸氢钠2-5ml，冲洗气管，待简易呼吸囊膨肺后，立即吸痰，并做到定时吸痰痰液的性质与湿化注意观察痰液的性质、颜色和量痰少一般是由于痰液粘稠所至，要加强呼吸道的湿化痰液过于稀薄常见于湿化过度吸痰时痰液连续成传送带状为湿化得当吸痰应严格无菌操作吸痰前洗手戴口罩吸痰管用无菌持物钳或止血钳夹持操作或带无菌手套吸痰管应一次性使用吸痰时，吸引力不可开得过大，吸痰的动作要快捷轻柔，快速置入痰管后旋转上提吸引，务求吸痰彻底又不损伤粘膜，以免引起病人气管出血吸痰用物24小时消毒一次危重病人的监测危重病人，吸痰时应监测脉指血氧饱和度、呼吸、心电，观察心律、心率的变化如在吸痰过程中出现血氧饱和度明显下降、频繁严重的心律失常，或出现气道痉挛、紫绀、烦躁不安等异常情况，应停止吸痰，立即接通机械通气，并加大吸氧浓度，必要时给予短时间纯氧吸入四、防止气道阻塞湿化、吸痰痰粘稠时，需反复湿化，反复彻底吸引直至痰液变稀薄。吸痰管要插到有效深度，以便将气管内导管口以下的痰液吸净吸引时，如导管下端有阻力不易插入，则提示气道有阻塞，可能为痰痂，也可能为充气气囊脱落到气管导管末端气管切开的病人气管切开后，如改用金属套管，要注意内套管，定时清洗时要防止异物存留在套管内，最好采用流水冲洗内套管后煮沸或化学消毒剂消毒气管切开的病人，如果遇到突然烦躁不安、呼吸困难、紫绀、甚至意识丧失等，应考虑气道阻塞的可能带机病人的翻身翻身时，能脱离呼吸机的病人，尽量脱离呼吸机后翻身不能脱离呼吸机的病人，要在移动病人头颈部与气管内套管的同时，将呼吸机连接管一起移动，避免气管导管过渡的牵拉扭曲要避免呼吸机管道内的水流入呼吸道气道阻塞的其他因素气道大出血呕吐物误吸由气管食管瘘引起的误吸针头的坠入机械通气治疗时，呼吸机突然失灵等五、防止气道压伤人工气道的气道压伤气管内导管和气囊压迫气管壁造成气管粘膜水肿、糜烂、溃疡以至狭窄，是机械通气的并发症之一减轻气囊对局部粘膜的压迫尽量采用高容低压套囊，如柱型套囊，避免过度充气气囊充气时，最好能用测压装置测量其内压力，把压力控制在25mmHg以下为宜临床上通常以注入气体刚能封闭气道，听不到漏气声后再注入0.5ml为宜，一般注气7-10ml也有人主张气囊充气量最好使气囊和气管壁之间，在吸气高峰时允许漏气50ml左右，这样使气管壁受压部位的缺血最轻气囊的作用气管插管和气管切开前，应先检查气囊是否完整，了解气囊充气量和压力在不使用通气机时，气囊不必充气，有利于呼吸使用机械通气时必须充气，以保证潮气量进食时，气囊要充气，以防吞咽食物或液体误入气管引起阻塞或吸入性肺炎

拔管前后的护理

呼吸机的撤离仅仅是撤机的一部分.患者能否彻底撤机还要看能否顺利拔管.由于气管导管起着保持呼吸道通畅的作用,对咳嗽能力较差的患者还有清除气道分泌物的作用,因此当患者脱机成功后,首先判断患者是否仍需要人工气道,可否拔除气管导管.

拔管前咳嗽训练对于气管插管病人，于拔管前几日应做有效地咳嗽训练每次吸痰前让病人自己深吸气，屏住呼吸几秒钟，然后用力咳嗽2-3声，训练其把痰咳出管口外，为拔管后自己能有效咳嗽做准备拔管的方法1拔管的时间一般安排在上午2向患者说明拔管的步骤和拔管后的注意事项,尽量减轻其焦虑恐惧心理3拔管前准备好氧气,吸引器,必要的抢救设备和重新插管的器械4做好心电,血压,氧饱和度的监测5抽出导管气囊气体前后分别吸尽口鼻腔和气道内的分泌物.轻轻上下松动气管导管,确定与周围组织无粘连,并且在医生的陪同下迅速拔出.6立即给予吸氧拔管的注意事项长期带管的病人拔管前1小时遵医嘱肌注地塞米松5mg，充分湿化、叩背、吸引鼻及口腔分泌物，而后放松气囊，再充分吸引气道内分泌物嘱病人深呼吸，呼气时将导管和充气气囊一并拔出给予吸氧，雾化吸入，必要时经口或鼻吸痰拔管后应观察有无声音嘶哑呼吸是否通畅分泌物是否能排出有无呼吸困难（有，无创通气）有无喉头喘鸣等（有，环甲膜穿刺）根据病情做好第二次插管的准备气管切开病人的拔管对气管切开者，在决定拔管前，先换较小金属导管或无气囊导管，更换导管24小时后无不良反应可试堵管如堵管后呼吸阻力增大，呼吸费力，经吸氧、湿化、吸痰无效时，说明病人暂不具备拔管的条件，应解除堵管若堵管后24小时无不良反应，则可拔除导管拔管前，先清洁皮肤创口，气管内充分吸痰拔出导管后再吸引窦道分泌物，以蝶形胶布将伤口拉拢固定，再以无菌纱布覆盖，嘱病人咳嗽时压住伤口每日换药一次，直至愈合第四部分

感染的预防及护理机械通气患者的易感因素建立人工气道，破坏了呼吸道正常的防御机能下呼吸道与外界直接相通，废弃了上呼吸道对吸入气体的净化作用进行机械通气治疗的病人，病情危重，机体抵抗力下降，易发生交叉感染。因此预防机械通气时发生院内感染是机械通气治疗取得成功的重要保证严格无菌操作操作者在进行任何操作前先洗手、戴口罩每一个病人准备一套吸痰盘，所有物品24小时更换消毒一次吸痰管一根只应用一次，不可反复使用口腔内吸引和气管内吸引要分开使用吸引管，不可将吸引口腔的吸痰管用于吸引气管保持呼吸道持续通畅加强湿化，保持呼吸道内湿润定时吸引呼吸道分泌物翻身、叩背管饲饮食的护理在病情允许时，插管前应先下胃管，抽出胃内容物，以免插管过程中发生呕吐物误吸插管后不能经口进食，需经胃管给予管饲饮食：1、管饲速度要缓慢、均匀，最好应用鼻饲泵，每次入量250-300ml，一次入量不宜过大2、进行管饲饮食前，应先吸净痰液，抬高床头45度或半坐位，抽吸胃液观察消化情况，如未消化，应暂不喂食3、进食半小时后，再降低床头。进食半小时内，尽量不要吸痰，以免造成胃内容物返流而吸入气管和肺内，造成吸入性肺炎口腔护理建立人工气道后，口鼻腔积留的分泌物常成为肺部感染的直接原因。因此应加强口腔护理插管前应进行口腔和鼻腔的清洁插管后应用生理盐水、2%碳酸氢钠、3%双氧水进行口腔护理，每日3-4次同时注意观察有无口腔霉菌感染、粘膜溃疡等，给予相应的处理套管的护理和消毒气