治疗ICU脓毒血症2

治疗ICU脓毒血症新选择斯沃®(利奈唑胺)2021/5/71ICU脓毒血症严重威胁患者生命ICU脓毒血症治疗指导原则万古霉素治疗脓毒血症失败因素分析斯沃治疗ICU脓毒血症的新选择内容提要2021/5/72脓毒血症占ICU患者感染比例达12％肺炎下呼吸道感染泌尿道感染脓毒血症VincentJL,etal.JAMA.1995;274:639-44ICU患者感染构成比(%)967/2064368/2064363/2064247/2064伤口感染142/2064肺炎、下呼吸道感染以及脓毒血症占ICU感染比例高达76.7％一项来自于EPIC研究项目，对17个国家1417ICU中心的10038例患者感染调查研究结果2021/5/7340.617.7P<0.001死亡率(%)102030405060708082.454.1P=0.025(13/32)(11/57)(N=34)预测死亡率实际死亡率未合并脓毒血症合并脓毒血症90合并脓毒血症导致患者死亡率更高VAP患者2ICU脓毒血症患者11.SmithRL,etal.Chest.1991;100:164-72.AgbahtK,etal.CritCareMed.2007;35:2064-701.一项1986-1989年对34例合并脓毒血症ICU患者评价脓毒血症和患者死亡率关系的研究结果2.一项2003-2006年单中心、观察偏倚的回顾性分析研究,对ICUVAP合并脓毒血症患者死亡率相关因素的分析研究2021/5/74呼吸道感染是ICU患者发生脓毒血症最主要的原发病灶腹腔内感染MathurP,etal.IndianJMedRes.2005;122:305-8呼吸道感染外科伤口感染泌尿道感染静脉导管感染呼吸道感染20.4%10.2%4%49%16.3%外科伤口感染泌尿道感染静脉导管感染腹腔内感染一项来自于2001.7-2001-12对140例ICU住院患者共发生152例次脓毒血症的起源、致病菌的研究结果2021/5/75G+菌是ICU脓毒血症中最主要致病菌LauplandKB,etal.JHospInfect.2004;58:137-45G+菌G-菌酵母菌厌氧菌构成比(%)(N=244)一项对4473例ICU住院患者收集到244例菌株进行菌谱及药敏试验的研究结果2021/5/76金葡菌在ICU脓毒血症中检出率最高45/24428/24420/24418/244金葡菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌属链球菌属检出率(%)LauplandKB,etal.JHospInfect.2004;58:137-45一项对4473例ICU住院患者收集到244例菌株进行菌谱及药敏试验的研究结果2021/5/77ICU中G+致病菌耐药性呈增长趋势1995百分比(%)199619971998199920002001200220032004摘自CDC.Availableat:.MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；VRE：耐万古霉素肠球菌；2021/5/78耐药G+菌导致脓毒血症死亡率更高4527P＝0.007死亡率(%)10203040506070806424P<0.001N=93N=101MSSA脓毒血症MRSA脓毒血症VSE脓毒血症VRE脓毒血症90肠球菌脓毒血症2金葡菌脓毒血症11.BlotSI,etal.ArchInternMed.2002;162:2229-352.LucasGM,etal.ClinInfectDis.1998;26:1127-33(30/47)(9/38)MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；VSE：万古霉素敏感肠球菌2021/5/79血流感染病情危急，是导致ICU患者死亡的危险因素之一；而血流感染病原菌常无法在短期内检出，故在血流感染临床诊断初步确立，留取血和其他相关标本送培养后即应开始经验性治疗汪复等。实用抗感染治疗学。2005版2021/5/7109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:02:37PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711不恰当的初始经验性抗菌治疗使脓毒血症死亡率明显上升死亡率(%)102030405060708061.928.990脓毒血症1社区获得性脓毒血症269.437P<0.05P<0.001不恰当的抗菌治疗正确的抗菌治疗不恰当初始治疗使死亡率上升研究显示，不恰当治疗是病死率高的重要独立危险因素1-2不恰当初始治疗定义为：

分离到的病原菌对所使用的药物不敏感31.IbrahimEH,etal.Chest.2000;118:146-155.2.VallesJ,etal.Chest.2003;123:1615-1624.3.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.2021/5/712脓毒血症病原诊断及治疗需综合考虑：原发感染灶是否存在患者原发疾病及有无免疫功能受损患者所在地区细菌耐药变迁情况在病原诊断未确立之前：需结合上述因素给予经验性抗菌药物治疗；待病原诊断确立后根据病情予以调整治疗ICU脓毒血症指导原则汪复等。实用抗感染治疗学。2005版2021/5/713ICU脓毒血症流行病学现状、起源及其危害ICU脓毒血症治疗指导原则万古霉素治疗脓毒血症失败因素分析斯沃治疗ICU脓毒血症新选择内容提要2021/5/714影响万古霉素疗效的因素“MICCREEP”(MIC漂移)hVISA，VRSA增加剂量以克服不足的努力会涉及安全性和有效性2021/5/715MRSA对万古霉素的MIC值高漂01020304050607080901000.180.50.7511.5234MIC

(mg/L)百分比(%)200120032005(年)SteinkrausGetal.JAntimicrobChemother.2007;60:788-942021/5/716万古霉素对金葡菌MIC≥1ug/mL比例日益增加WangGetal.JClinMicrobiol.2006;44:3883-3886年近年来，万古霉素对70%金黄色葡萄球菌的MIC值≥1µg/mL*分离菌株的百分比(%)*一项自2000年1月至2004年12月UCLA医学中心对6003例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果2000(n=945)2001(n=1026)2002(n=1317)2003(n=1297)2004(n=1418)2021/5/717MRSA对万古霉素MIC越高，治疗MRSA感染失败率越高(10/21)(12/17)(23/25)治疗失败率(%)0.512MIC,µg/mLMoise-BroderPA,etal.ClinInfectDis.2004Jun15;38(12):1700-52021/5/718金葡菌对万古霉素MIC增加，hVISA占有比例越来越大TenoverFC,etal.ClinInfectDis.2007May1;44(9):1208-15例数万古霉素MIC,µg/mL0204060801000.50.7511.523468121202021/5/719hVISA脓毒血症导致治疗越来越困难hVISAVSSAP值携带致病菌5/510/480.001脓毒血症天数26(19-49)3.5(1-7)0.002未达到目标血清谷浓度5/511/360.006万古霉素治疗失败5/51/48＜0.001CharlesPG,etal.ClinInfectDis.2004Feb1;38(3):448-51一项对53例MRSA脓毒血症患者研究，比较万古霉素治疗hVISA及VS-MRSA临床疗效的结果*hVISA：异质性万古霉素中介金葡菌2021/5/720毒性反应限制万古霉素的使用*谷浓度：体内药物的最低浓度1.HidayatLKetal.ArchIntMed.2006;116:2138-2144.2.Lee-SuchSCetal.2006ICAAC.AbstractL-1298.†一项自2004年8月1日-2005年6月30日95例MRSA感染患者参加评价万古霉素剂量与治疗结果关系的前瞻性、队列研究万古霉素谷浓度*≥15µg/mL疗程超过14天2治疗医院获得性MRSA感染1†肾毒副反应发生率(%)11/632021/5/721ICU脓毒血症流行病学现状、起源及其危害ICU脓毒血症治疗指导原则万古霉素治疗脓毒血症失败因素分析斯沃治疗ICU脓毒血症新选择内容提要2021/5/722斯沃治疗ICU脓毒血症全新选择斯沃对G+菌(MRSA/VRE)抗菌活性更稳定，具有良好的药代动力学优势斯沃治疗MRSA、VRE脓毒血症以及治疗脓毒血症原发病灶临床疗效更佳斯沃具有良好的安全性2021/5/723斯沃对G+菌具有良好的抗菌活性致病菌抗菌药物MIC903(g/mL)MIC范围3(g/mL)敏感率(%)2004年12005年22006年3金黄色葡萄球菌万古霉素10.12--4100.0100.099.9斯沃20.25-4100.0100.0100.0凝固酶阴性葡萄球菌万古霉素10.12-2100.0100.0100.0斯沃10.06->8100.0100.099.5肠球菌万古霉素2

0.25->1694.794.391.7斯沃2

0.5-8100.0100.0

99.1-99.5*ZAAPS:ZyvoxAnnualAppraisalofPotencyandSpectrum一项来自于全球16个国家，在2004年对共计4098例革兰阳性分离菌株对各种药物的细菌耐药性进行的的监测结果一项来自于全球16个国家，在2005年对共计4209例革兰阳性分离菌株对各种药物的细菌耐药性进行的的监测结果一项来自于全球16个国家，在2006年对共计4216例革兰阳性分离菌株对各种药物的细菌耐药性进行的的监测结果1.JonesRNetal.JAntimicrobChemother.2006;57:279-87；2.RossJEetal.IntJAntimicrobAgents.2007;29:295-3013.JonesRNetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2007;59:199-209；2021/5/724斯沃对MRSA的MIC值更为稳定SteinkrausGetal.JAntimicrobChemother.2007;60:788-9401020304050607080901000.180.50.7511.5234斯沃MIC(mg/L)百分比(%)200120032005(年)2021/5/725斯沃在血浆中浓度远高于对MRSA的MIC90值ThallingerC,etal.JAntimicrobChemother.2008;61:173-6Tim(h)利奈唑胺浓度(mg/L)1357健康受试者脓毒血症患者休克患者血浆浓度斯沃对MRSA的MIC=1ug/mL0024685101520252021/5/726斯沃与对照药比较治疗G+菌感染荟萃分析研究试验设计人群对照组肺炎脓毒血症SSTICepedaetal(2004)双盲、多中心√√替考拉宁Wilcoxetal(2004)多中心√√√替考拉宁Kaplanetal(2003)多中心√√√万古霉素Wunderinketal(2003)双盲、多中心√万古霉素Sanpedroetal(2002)多中心√√头孢菌素Stevensetal(2002)多中心√√√万古霉素Rubinsteinetal(2001)双盲、多中心√万古霉素Sharpeetal(2005)标准√万古霉素Weigeltetal(2005)多中心√万古霉素Lipskyetal(2004)多中心√阿莫西林+克拉维酸Wibleetal(2003)单盲、多中心√头孢菌素Stevensetal(2000)双盲、多中心√双氯西林临床疗效2021/5/727斯沃治疗G+菌感染临床疗效评价FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.偏向斯沃偏向对照组SSTI1.67(1.31-2.12)P＜0.0001脓毒血症2.07(1.13-3.78)P＝0.02肺炎1.03(0.75-1.41)专家指出：斯沃治疗脓毒血症临床疗效显著优于对照组斯沃治疗肺炎临床疗效与对照组相当斯沃治疗SSTI临床疗效显著优于对照组OR*OR(95％可信区间)*OR：比值比，相应效应指标，即试验治疗与对照治疗优劣比较临床疗效0.010.11101002021/5/728斯沃治疗脓毒血症临床疗效显著优于对照组FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.0.010.1110100Cepedaetal(2004)1.73(0.47-0.39)Kaplanetal(2003)1.66(0.52-5.26)Sanpedroetal(2002)6.30(1.16-34.26)Stevensetal(2002)0.64(0.12-3.53)Wilcoxetal(2004)3.25(0.82-12.88)合计1.03(0.75-1.41)偏向斯沃偏向对照组P＝0.02OROR(95％可信区间)临床疗效2021/5/729斯沃治疗脓毒血症临床疗效显著优于对照组FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.有效率(％)SanpedroetalCepedaetalWilcoxetalKaplanetalStevensetal合计临床疗效2021/5/730斯沃治疗VRE感染临床疗效卓越*其它：包括原发感染：肝脓肿、胆道脓肿、胆囊坏死、肠周脓肿、胰腺炎和导管相关性感染一项随机、多中心、双盲对照性研究，比较高剂量与低剂量斯沃治疗明确或疑似耐万古霉素肠球菌感染患者的临床疗效用法：高剂量斯沃(600mgq12h，po/iv)或低剂量斯沃(200mgq12h，po/iv)，治疗7-28天，同时联合氨曲南或氨基苷类抗生素斯沃说明书所有部位所有部位伴相关脓毒血症所有部位不明的脓毒血症肺炎皮肤软组织泌尿道其它*临床治愈率(%)39/5810/175/102/39/1312/1911/13高剂量组(斯沃600mgq12h，po/iv)基线已确定VRE感染的ITT成年患者，在治愈情况检测随访时的治愈率临床疗效2021/5/731斯沃治疗引起ICU中脓毒血症的原发病灶疗效卓越呼吸道感染外科伤口感染泌尿道感染静脉导管感染腹腔内感染与万古霉素相比：斯沃治疗肺部感染临床疗效更加卓越斯沃治疗外科伤口感染临床疗效更加卓越2021/5/732斯沃治疗院内MRSA肺炎临床疗效显著优于万古霉素临床疗效P=NS临床治愈率(%)P=NSP<0.01(221/417)(202/387)(70//136)(59/136)(22/62)所有患者金葡菌肺炎MRSA肺炎(36/61)与万古霉素组比较，斯沃治疗组的临床治愈率提高23.5%WunderinkRG.etal.ClinTher.2003;25:980-92.

2021/5/733斯沃治疗MRSA所致VAP*

临床治愈率显著优于万古霉素临床疗效与万古霉素组比较，斯沃治疗组的临床治愈率提高41%万古霉素P=0.07P=0.02P=0.06(n=434)(n=214)(n=179)(n=70)P=0.001斯沃临床治愈率(%)KollefMHetal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.*VAP：呼吸机相关肺炎2021/5/734WeigeltJ.etal.AmJSurg.2004;188:760-6.P=0.356P=0.158P=0.060(53/57)(48/55)(45/47)(40/46)(52/53)(47/54)临床治愈率(%)临床疗效斯沃治疗手术部位感染临床治愈率优于万古霉素ITT人群:所有接受至少一剂研究药物治疗的患者；MITT人群:经微生物学确诊革兰阳性菌感染的ITT患者CE人群:接受4天以上治疗,并完成TOC随访的患者；2021/5/735WeigeltJ.etal.AmJSurg.2004;188:760-6.P=0.0073P=0.0022P=NS(41/49)(28/49)(26/30)(8/9)(5/9)(14/29)临床疗效ME人群:经微生物检测,至少一种革兰阳性菌感染且对研究药物敏感的CE患者斯沃治疗手术部位感染微生物清除率显著优于万古霉素2021/5/736斯沃具有良好的安全性产品说明书斯沃对照药不良反应发生率(%)研究显示斯沃和所有对照药*不良反应发生率相当**对照组：万古霉素、头孢曲松、头孢泊肟、克拉霉素、苯唑西林、双氯西林2021/5/737斯沃治疗ICU脓毒血症新选择2021/5/738小结ICU中脓毒血症发病率逐年升高，导致患者预后不善，严重威胁患者生命适当抗菌药物经验性治疗是ICU脓毒血症最有效的治疗手段万古霉素治疗MRSA脓毒血症日益困难MRSA对万古霉素的MIC值逐年升高万古霉素治疗脓毒血症失败率高VISA检出率日益增加，治疗更加困难斯沃作为抗MRSA新药，具有现用药物所没有的多种优势对G+菌具有良好的抗菌活性，药代动力学优势明显治疗脓毒血症/引起脓毒血症原发病灶临床疗效卓越，细菌清除率高具有良好的安全性2021/5/739斯沃简要资料【名称】利奈唑胺(商品名：斯沃)【适应症】1.耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染，包括并发的菌血症