预防脑卒中新思路-有效控制Ｈ型高血压

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——有效控制H型高血压22021/4/26我国脑卒中现状中国第三次全国死因调查报告表明，脑血管病已成为我国首位死亡原因。同时，我国缺血性脑卒中仍以每年8.7%的速率增长，我国心脑血管病防治的重点是预防脑卒中。高血压是脑卒中发病最主要的危险因素。包括高血压在内的传统危险因素不足以解释中国脑卒中的高发病率、高死亡率。同时，研究也提示单纯控制血压不能很好控制我国人群的脑卒中风险。32021/4/26我国脑卒中现状已有的研究结果显示，中国高血压患者普遍存在高同型半胱氨酸、低叶酸现象。另外，叶酸代谢过程中的一种关键的调节酶：亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR）基因的677TT基因型在中国人群中频率高于其他国家人群，上述因素在血压增高的同时会大大增加脑卒中发生的危险。42021/4/26

这份报告单你看出什么问题了吗？

52021/4/2662021/4/26这份生化报告单潜藏的患者问题空腹血糖正常吗？同型半胱氨酸正常吗？提示:看生化报告单不能仅仅看参考值72021/4/26同型半胱氨酸同型半胱氨酸（ｈomocysteine，Hcy）是一种含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的一个重要中间产物。Hcy是心脑血管疾病独立的致病因子，它的代谢对维持体内神经系统的平衡亦有很大的影响。82021/4/26高Hcy血症血浆Hcy>10μmol/L即可诊断为高Hcy血症。轻度升高：Hcy11～30μmol/L；中度升高：Hcy31～100μmol/L；重度升高：Hcy>100μmol/L。92021/4/26高Hcy血症的危害病理生理学研究提示，高Hcy血症具有多种危害：1、损伤血管内皮细胞。2、刺激血管平滑肌增生，参与动脉粥样硬化进展。3、促进血小板激活，增强凝血功能并致血栓形成。4、加重氧化应激。5、影响体内的转甲基化反应，产生基因毒及细胞毒作用。6、干扰谷胱甘肽合成。102021/4/26高Hcy血症的危害同时，有研究表明Hcy水平升高和高血压的发生、发展密切相关：高Hcy通过抑制体内内源性硫化氢的生成活化血管紧张素转换酶，产生血管紧张素Ⅱ作用于血管紧张素１型受体，从而导致血压的升高及血管增生等一系列病理过程。112021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:58:5916:58:5916:582/3/20234:58:59PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:58:5916:58Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:58:5916:58:5916:58Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:58:5916:58:59February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:58:59下午16:58:592月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月234:58下午2月-2316:58February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/316:58:5916:58:5903February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。4:58:59下午4:58下午16:58:592月-23Ｈ型高血压的定义伴Hcy升高（血Hcy>10μmmol/L）的高血压定义为H型高血压。叶酸缺乏和（或）Hcy／叶酸代谢途径中关键酶的缺陷或基因突变是导致血Hcy水平升高的主要原因。132021/4/26Ｈ型高血压的流行病学现状●一项在中国６个城市（北京、沈阳、哈尔滨、南京、上海、西安）进行的调查显示，我国高血压患者中H型高血压的比例高达75.0%（男性91%、女性60%）。●与之类似，中国脑卒中一级预防研究（CSPPT）基线数据表明，我国高血压患者中Ｈ型高血压比例约为80.3%。142021/4/26Ｈcy水平对心脑血管病的影响Ｈcy每升高5μmol/L：脑卒中的风险增加59%缺血性心脏病的风险增加32%Ｈcy每降低3μmol/L：脑卒中的发病风险减少24%缺血性心脏病的发病风险减少16%152021/4/26H型高血压对心脑血管病的影响

高血压与高Hcy在导致脑卒中发病风险升高方面，具有显著的协同作用。美国数据显示，高血压与高Hcy同时存在，脑卒中风险男性增加11.0倍，女性增加16.3倍。中国人群高血压与高Hcy同时存在，脑卒中风险增加11.7倍。162021/4/26补充叶酸预防脑卒中的循证医学证据CSPPT研究：降压药物联合叶酸降低卒中风险。马来酸依那普利叶酸片（10mg+0.8mg）治疗组与以依那普利为基础的单纯降压治疗方案相比：主要终点：进一步降低21%的首发脑卒中风险。次要终点：复合心血管事件（心血管病死亡、心肌梗死和脑卒中）减少20%，缺血性脑卒中减少24%。172021/4/26补充叶酸预防脑卒中的循证医学证据HOPE2研究：B族维生素干预降低卒中风险。每日一片复合B族维生素制剂（含有2.5mg叶酸、50mg维生素B6和1mg维生素B12）。结果显示，复合B族维生素治疗组降低了患者的Hcy水平，显著降低卒中风险，在基线Hcy高水平的患者中此获益可能更明显。182021/4/26Ｈ型高血压的诊断

所有高血压患者都应该进行血Hcy的检测。高Hcy的诊断标准是血Hcy>10μmol/L

。Ｈ型高血压患者要评估合并的其他危险因素、靶器官损害以及相关的临床情况并进行危险分层，以制定降压治疗策略。Ｈ型高血压的精准危险分层：对于Ｈ型高血压患者而言，另外两个因素：血清叶酸水平、MTHFR677TT基因型都可以进一步增加脑卒中发病风险，合并因素越多，危险性越高。192021/4/26Ｈ型高血压的治疗一般治疗Ｈ型高血压患者除进行一般的高血压患者的生活方式干预外，推荐尽可能多地摄入富含叶酸的食物。富含叶酸的食物包括肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等。食物的制备和烹调会造成叶酸的流失，尤其在煮沸时损失更大。正常膳食摄入很难获取＞0.4mg/d的叶酸，欧洲人群摄入叶酸男性仅197～235μg/d，女性仅168～214μg

/d。202021/4/26Ｈ型高血压的治疗药物治疗：双管齐下——降压和降Hcy。对无心脑血管病的高血压患者，建议在降压治疗的基础上联合补充叶酸；对有心脑血管病的患者同样推荐，因为没有证据支持补充叶酸有害；从治疗依从性以及经济效益比出发对能够耐受者，推荐含有0.8mg叶酸的固定复方制剂降压药物；如果固定复方制剂使用后血压不能达标，可以联合使用其他种类降压药物，直至血压达标。212021/4/26Ｈ型高血压的治疗有研究表明ACEI与叶酸在降低心脑血管事件上具有显著协同作用。HOPE2研究中，65%患者合并使用了ACEI，卒中风险降低25%。CSPPT研究，使用了马来酸依那普利片。222021/4/26

叶酸的剂量与补充的时间研究提示，0.8mg/d的叶酸具有最佳的降低Hcy的作用。CSPPT研究显示含有0.8mg叶酸的固定复方制剂具有预防脑卒中的有效性及安全性。更大剂量的叶酸长期使用，是否可以进一步提高疗效没有证据，而且，其安全性值得关注。对于补充的时间，荟萃分析的结果提示补充＞3年才可以降低脑卒中风险，而CSPPT患者服用依那普利叶酸片4.5年，显示出良好的有效性及安全性。232021/4/26患者的随访与血Hcy水平的监测Ｈ型高血压患者因为高脑卒中风险，应该定期随访血压及Hcy。242021/4/26中国降压治疗的主要目标减少脑卒中收缩压每降低9mmHg，舒张压每降低4mmHg：脑卒中降低36%冠心病降低3%252021/4/26心脑血管病危险因素的认识变化三高高血压、高血糖、高血脂四高高血压、高血糖、高血脂、高尿酸五高高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨酸（高Hcy）262021/4/26272021/4/26H型高血压治疗策略——综合管理血压血脂Hcy尿酸血糖282021/4/26H型高血压治疗策略健康生活方式“六部曲”：

限盐减重多运动，

戒烟限酒心态平。292021/4/26谢谢聆听！302021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:58:5916:58:5916:582/3/20234:58:59PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:58:5916:58Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:58:5916:58:5916:58Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:58:5916:58:59February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234: