胃癌课件教学课件

胃癌概述胃癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，在全世界范围内仅次于肺癌位居各种恶性肿瘤死因的第二位，虽然胃癌的发病比例在许多国家尤其在发达国家迅速下降，但由于人口的不断增长以及人群老龄化，每年新发病例的绝对数正在上升，据统计，其死亡的绝对人数已由1985年的64万上升为2000年的90万。2021/7/92CompanyLogo概述中国胃癌男女调整死亡率（男性：40.8/10万，女性：18.6/10万，男性是女性的1.9倍）分别是欧美发达国家的4.2~7.9倍和3.8~8.0倍，并且有明显的地区和城乡差异，城市为15.3/10万，农村为24.4/10万，是城市的1.6倍。我国每年新发病例约占世界胃癌新病例总数35%。发病部位以胃窦为主。2021/7/93CompanyLogo概述胃癌的分布有明显地域性，中国、日本、智利、欧洲属于胃癌高发地区，而北美、澳洲、新西兰发病率最低，其死亡率可相差10倍。在我国，辽东、山东半岛、华东沿海和西北地区为高发地区，南方各省如两广、湖南、云南为低发区。2021/7/94CompanyLogo病因胃癌的发生是一个漫长而复杂的过程，一般认为是多种因素综合作用的结果，主要危险因素有如下几方面：1、饮食因素饮食因素与胃癌发生的关系最直接，绝大多数学者都认为胃癌病因主要是某些致癌物质通过人们的特殊饮食、不良的饮食习惯和方式，不断地侵袭人体而形成。综合分析研究表明，与胃癌相关的饮食因素有以下几个基本特点：高盐、腌熏、煎炸食物，少新鲜蔬菜及水果，进食无规律、喜烫食等。2021/7/95CompanyLogo2、化学致癌物流行病学和动物实验证明诱发胃癌的化学致癌物主要为亚硝基化合物（NOC）和多环芳烃类化合物。自然界中存在的NOC是极微量的，但存在大量亚硝基化合物的前体，如硝酸盐、亚硝酸盐等，其可在胃内酸性条件下合成亚硝基化合物，研究表明，胃癌的发病与硝酸盐类摄入量呈正相关，食物中香肠、罐头、腌渍蔬菜亚硝酸盐含量均较高。多环芳烃类化合物主要在受污染食品或在食品加工过程中（熏制、烤制）形成。2021/7/96CompanyLogo3、幽门螺旋杆菌（HP）感染HP感染是近年胃癌病因学研究热点，大量人群描述性流行病学、病例对照研究结果均显示HP感染与胃癌流行呈正相关，世界卫生组织在1994年年鉴中已将此列为人胃癌的第一类致癌原。有调查表明，HP感染者胃癌的危险性较无HP感染者增高6倍。目前认为HP并非胃癌的直接致癌物，而是通过对胃粘膜的急慢性损伤，引起胃上皮增生，来促使胃癌发生。另外，HP感染能导致胃腺分泌胃酸下降，间接影响了胃内NOC的合成和分解代谢，增加了致癌物的致癌作用。2021/7/97CompanyLogo4、胃部慢性疾患：世界卫生组织将胃溃疡(GU)、胃息肉(GP)、残胃(GS)、慢性萎缩性胃炎(CAG)、胃粘膜异型增生(ATP)、肠上皮化生(IM)等这些癌前慢性疾病和癌前病变列为胃癌前状态。这些癌前状态与胃癌有发病学的联系。2021/7/98CompanyLogo5、其它因素：（1）遗传因素：有遗传因素的可能性。有资料报道胃癌患者的亲属中胃癌的发病率要比对照组高4倍。（2）血型：有人统计，Ａ型者的胃癌发病率要比其他血型的人高20％。（3）吸烟：大多数研究均表明吸烟与胃癌呈正相关。烟草中含有多种致癌物，吸烟增加了胃癌前病变发生率。2021/7/99CompanyLogo病理1、大体分型：早期胃癌：早期胃癌的定义是指病变局限而深度只累及粘膜层及粘膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结之转移。它包括小胃癌及微小胃癌，1978年日本消化器及内窥镜学会规定病灶最大直径在0.5cm以下的称微小胃癌，直径在0.5~1.1cm者称小胃癌。早期胃癌好发于胃窦部位及胃体部，特别是小弯侧为多。有隆起型、表浅型（表浅隆起型、表浅平坦型、表浅凹陷型）、凹陷型、混合型。进展期胃癌：指癌性病变侵及肌层或全层，常伴有转移。进展期胃癌好发于胃窦部，其次是胃底贲门部及胃体部。目前国内外最广泛采用的进展期胃癌大体分型方案是Bormann分型（1923），它是根据癌瘤在粘膜面的形态特征和在胃壁内浸润方式进行分类的。有结节或息肉样癌（BormannⅠ型）、局限溃疡型（BormannⅡ型）、浸润溃疡型（BormannⅢ型）、弥漫浸润型（BormannⅣ型）。以Ⅳ型及Ⅱ型最多见，Ⅰ型最少见。2021/7/910CompanyLogo9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:48:54PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/9112、组织学分型：以世界卫生组织（WHO）分类方法最为常用。腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）鳞状细胞癌腺鳞癌未分化癌未分类癌类癌非上皮性肿瘤2021/7/912CompanyLogo中医病因病机胃癌在古代中医文献记载中见于胃反、噎嗝、胃脘痛、伏梁等病症。明张景岳认为病因病机为“阳虚与气结”，说明脾胃虚寒，阳气不化，气结于内,气结则血行阻滞，形成血瘀。清《医宗金鉴》则认为是三阳热结,灼伤津液,三门干枯,则水谷出入之道不得流通。胃受纳并腐熟水谷,脾主运化，脾气主升,胃气主降,脾胃共同完成食物消化吸收功能,如脾胃损伤，升降失司则恶心、暧气、胃脘嘈杂。重者心下痞闷、朝食暮吐、暮食朝吐、宿谷不化，积而化热，灼伤津液则出现胃脘刺痛。清《景岳全书发挥》中指出：“膈者在胸膈胃口之间,或痰或瘀血或食积阻滞不通,食入于胃不得下达而呕出,渐至食下即吐而反胃矣”。2021/7/913CompanyLogo中医病因内因主要由情志不遂，忧思恼怒或久病失治、误治，脏腑功能失调。情志失调日久，肝郁气滞，气滞则血瘀；木旺克土，脾失健运，痰浊内生；气郁、血瘀、痰凝相互交结，渐而形成积聚。若素体虚弱或久病失治，脾胃运化失职，生化乏源，久则气阴、气血耗损，新血不生，恶血不去，瘀毒内生。外因主要指饮食失节或风寒燥湿等外邪犯胃。若饮食失节，譬如寒温不适，或饥饱不节，或饮食偏嗜，亦可导致脾胃失调，痰湿凝结，瘀毒内阻。2021/7/914CompanyLogo中医病机本病往往是内因和外因共同作用而产生的，从病机来看多是因虚致病，本虚标实，正虚和邪实共同存在。初期以标实为主：多呈气滞、血瘀、痰湿、邪热；后期以本虚为主：出现气血亏虚、津液枯槁、脏器衰弱。2021/7/915CompanyLogo临床表现胃癌的临床表现与它的大小、位置、侵犯深度及有无转移有关，本病早期常无典型症状，即使出现胃脘疼痛、纳差、消瘦等症状时也易与胃炎或溃疡病混淆，许多病人直至出现明显恶液质、消化道出血或远处转移表现时方被确诊。2021/7/916CompanyLogo1、上腹胀痛上腹胀痛是胃癌最常见的症状，但无特异性易被忽视。该症状出现较早，是大部分胃癌患者均有的症状，初起时仅感上腹部不适或隐痛，或有膨胀、沉重感，晚期可有剧痛。疼痛无规律性，餐后反而加重，常常被认为是饮食不节、胃炎、消化性溃疡等，给以相应的对症治疗（如抗酸剂），可缓解。胃部癌肿常常可引起十二指肠的功能改变，而出现节律性疼痛，更易被误认为溃疡而被忽视。当临床上出现疼痛持续加重且向腰背部放射时，则常是癌肿波及胰腺的症状。2021/7/917CompanyLogo2、消瘦、乏力、食欲减退是胃癌另一组常见而又不特异的症状。有时这些也是胃癌的首先症状，在排除肝炎的情况下，与上腹疼结合起来容易联想到此病的可能。不少病人厌油、食欲差，或餐后饱胀不适，嗳气等而自动限制饮食，消瘦可日渐明显，并相继伴有乏力、贫血、恶病质等。2021/7/918CompanyLogo3、恶心，呕吐初时仅有食后不适，饱胀及轻度恶心感，随着病程的进展，肿瘤引起的梗阻及胃功能紊乱的症状日渐加重，幽门部癌可导致幽门梗塞等，可出现频繁呕吐、吐前疼痛、起包、吐后疼痛缓解，呕吐物中有隔夜食糜，并有腐败臭味。2021/7/919CompanyLogo4、出血和黑便此症状的出现有迟有早，大约有20%的病例出现在早期表浅型胃癌，出血量在30ml以下者仅有大便潜血阳性，出血量较大者可有呕血和黑便。必须警惕一些平常没有胃病史的中老年病人一旦出现黑便时应考虑到胃恶性肿瘤的可能，要作进一步的检查。2021/7/920CompanyLogo5、其它症状病人有时可能有腹泻和/或便秘及下腹部不适，也可有发烧等。有些病例可先出现转移灶的症状，如卵巢或脾周围肿块等。2021/7/921CompanyLogo辅助检查1、实验室检查（1）大便隐血约半数患者呈反复阳性.（2）血沉约2/3患者增速。（3）胃液分析约20%无酸，其余呈低酸或酸度正常。以上三项检查越是早期，则阳性率越低，因而不能认为结果正常即可排除本病。（4）其他实验室检查

：多种免疫检查如癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）等对胃癌诊断的特异性均不高。以胃癌单克隆抗体检测胃液或血清中的胃癌抗原的方法学尚在积极研究中，迄今未有突破性的进展。2021/7/922CompanyLogo2、X线诊断气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间，有无充盈缺损、龛影等。阳性率可达80%以上，常见者为：①充盈缺损；②腔内龛影，溃疡直径通常大于2.5cm，外围并见新月形暗影，边缘不齐，附近粘膜皱襞粗乱、中断或消失；③狭窄与梗阻。近年来由于X线检查方法改进，使用气钡双重对比摄影法等，可以观察到粘膜皱襞间隙所存在的微细病变，因而能够发现多数的早期胃癌。2021/7/923CompanyLogo3、CT检查CT检查可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围和附近的解剖关系以及有无转移等。胃癌通过血行转移均可在CT上清楚地显示。2021/7/924CompanyLogo4、胃癌的内镜诊断纤维内窥镜检查是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法，对胃癌的诊断具有很重要的意义。可以发现早期胃癌，对良恶性溃疡进行鉴别，确定胃癌的类型和病灶浸润的范围，并可对癌前期病变进行随访检查和监视。超声胃镜是近年内才发展成熟的高频超声电子胃镜可显示正常胃壁结构的5层、7层、甚至9层的声像图，由此可探及癌灶的胃壁浸润深度，特别有助于区分粘膜癌和粘膜下癌。2021/7/925CompanyLogo5、脱落细胞学检查有的学者主张临床和x线检查可疑胃癌时行此检查。6、B超可了解周围实质性脏器有无转移。7、MRI检查MRI检测对胃癌术前分期具有一定的优势，特别是判断肿瘤浸润深度（T分期）有相当的准确性的，但对于淋巴结的判定仍存在缺陷。2021/7/926CompanyLogo诊断要点参照中国抗癌协会1999年编《新编常见恶性肿瘤诊治规范第九分册胃癌》诊断标准执行。1、临床症状：早期胃癌多无明显的症状，随着病情的发展可逐渐出现上腹部饱胀不适或隐痛、返酸、嗳气、恶心、偶有呕吐、食欲减退、黑便等。进展期胃癌除上述症状外，常伴有消瘦、乏力、体重减轻等全身症状，尚可发生梗阻及上消化道出血，病情严重者常伴有上腹剧痛、贫血、下肢浮肿、发热、恶病质等。2、体征：早期胃癌无任何体征。进展期胃癌以上腹压痛最常见，1/3可扪及上腹肿块，有贫血、肝肿大、腹水、左锁骨上淋巴结肿大，盆腔种植时直肠指检可于膀胱（子宫）直肠隐窝内扪及结节，癌肿穿孔或梗阻时可表现相应的体征。2021/7/927CompanyLogo3、理化检查：（1）X线检查：胃癌的X线征象主要有龛影、充盈缺损、黏膜皱襞改变、蠕动异常及梗阻性改变等；胃双重造影法能清楚显示胃黏膜的细微结构即胃小区的情况，对于胃癌的诊断尤其是早期胃癌的诊断有独特的效果。早期胃癌X线表现为：隆起型、平坦型、凹陷型及混合型4种，但有时与小的消化性溃疡、胃糜烂、非典型增生等不易区别，应进一步行胃镜检查。（2）腹部B-超、CT扫描：可明确病灶侵犯范围，淋巴结转移及远处转移情况。（3）肿瘤标志物：癌胚抗原在40%~50%的病例中升高；甲胎蛋白和CA199在30%的胃癌病人中增高。（4）病理组织学和细胞学检查：内窥镜检查对于胃癌的确诊及治疗方案的确定具有十分重要的意义。早期胃癌胃镜结合活检确诊率可达95%，进展期胃癌可达90%。2021/7/928CompanyLogo西医鉴别诊断胃癌须与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症、胃皱襞肥厚、巨大皱襞症、胃粘膜脱垂症、幽门肌肥厚和严重胃底静脉曲张等相鉴别。鉴别时主要依靠X线钡餐造影、胃镜以及活体组织病理检查。2021/7/929CompanyLogo1、胃溃疡良性溃疡以青中年居多，呈周期性间歇发作，全身表现轻微，便隐血试验活动期可阳性，治疗后转阴，制酸剂可缓解疼痛；恶性溃疡多见于中老年患者，进行性持续发展，伴消瘦、便隐血多持续阳性，制酸药效果不佳。胃溃疡与胃癌两者鉴别有时比较困难，对于怀疑恶性溃疡的患者，应作内镜下多处活检，阴性者必须短期内复查并多次活检。2021/7/930CompanyLogo2、功能性消化不良患者常表现为上腹疼痛、反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等，部分患者症状可酷似消化性溃疡和胃癌。内镜检查显示胃粘膜无明显病变。2021/7/931CompanyLogo3、慢性胃炎主要依赖于胃镜检查和直视下胃粘膜活检。由于慢性胃炎的病变有局灶性分布，活检时宜多部位取材。4、胃腺瘤（又名腺瘤样息肉）多见于胃窦部，常单发，基底宽，多较平整。早期无症状，息肉增大时，可有上腹不适、隐痛、恶心、呕吐及出血。诊断主要依靠X线钡餐检查和胃镜。2021/7/932CompanyLogo5、胃平滑肌瘤多由胃肌层发生，常为单发，以胃体部最为常见。临床表现为上消化道出血、上腹痛、腹部肿块等。诊断主要依靠X线钡餐检查和胃镜，超声内镜及CT有助于明确诊断。6、原发性胃淋巴瘤主要有两种类型：一种为低度恶性粘膜相关淋巴组织淋巴瘤，另一种为高度恶性弥漫大B细胞淋巴瘤。本病临床症状缺乏特异性。早期症状不明显，晚期症状与胃癌相似。诊断主要依靠X线钡餐检查和胃镜活检，超声内镜及CT有助于明确诊断和分期。2021/7/933CompanyLogo中医类证鉴别胃癌属于“反胃”、“噎膈”等范畴。噎膈表现为吞咽困难、食入即吐；反胃表现为朝食暮吐或暮食朝吐，吐出物为未消化之食物，吐后即感舒适的一种病症。临床需与痞满、呕吐、关格等相鉴别。1、痞满：以心下（胃脘部）痞塞，满闷不舒，外无胀大撑急之形，按之柔软，但满不痛为其主要特征。2、关格：以呕吐不止，与小便不通或二便不通同时并见为特征。3、呕吐：以呕吐为原发症状，无吞咽困难和梗阻症状。2021/7/934CompanyLogo胃癌TNM分期美国癌症联合委员会（AJCC）2010年第七版T---原发肿瘤Tx对原发肿瘤不能确定To未发现原发肿瘤Tis原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层T1肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层或粘膜下层T1a肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层*T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构**，***T4肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构**，***T4a肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b肿瘤侵犯邻近结构*肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿透这些结构的脏层腹膜。在这种情况下，原发肿瘤的分期为T3。如果穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T4期。**胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠以及后腹膜。***经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部位的最大浸润深度。2021/7/935CompanyLogoN---区域淋巴结Nx区域淋巴结无法评估N0区域淋巴结无转移§N11~2个区域淋巴结有转移N23~6个区域淋巴结有转移N37个或7个以上区域淋巴结有转移N3a7~15个区域淋巴结有转移N3b16个或16个以上区域淋巴结有转移§pN0指所有被检查的淋巴结均为阴性，而不论被切除和检查的淋巴结数目有多少。M---远处转移M0无远处转移M1有远处转移2021/7/936CompanyLogo组织学分级（G）Gx分级无法评估G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化2021/7/937CompanyLogo解剖学分期/预后分组0 期 TisN0M0IA 期 T1N0M0IB 期 T2N0M0；T1N1M0ⅡA 期 T3N0M0；T2N1M0；T1N2M0ⅡB 期 T4aN0M0；T3N1M0；T2N2M0；T1N3M0ⅢA 期 T4aN1M0；T3N2M0；T2N3M0ⅢB 期 T4bN0M0；T4bN1M0；T4aN2M0；T3N3M0ⅢC 期 T4bN2M0；T4bN3M0；T4aN3M0Ⅳ 期 任何T任何NM12021/7/938CompanyLogo治疗原则0期、Ⅰ期：根治性切除，原则上不做术后化疗，如有以下情况之一者可考虑酌情单药化疗。①病理类型恶性度高。②有脉管癌栓或淋巴结转移。③浅表胃癌面积大于5cm2。④多发癌灶。⑤年轻患者（40岁以下）。术后和/或化疗期间辅以中药治疗。Ⅱ、Ⅲ期：行根治性切除术，术后给予辅助化疗6个周期。也可根据情况做术前、术中化疗或放疗。术后、化疗期间以及化疗后给予中药治疗。Ⅳ期：以中医中药和化学治疗为主，必要时做姑息性手术或放疗。2021/7/939CompanyLogo西医治疗1、手术治疗外科手术是治疗胃癌的主要手段。凡临床检查无明显转移征象，各重要脏器无严重器质性病变，估计全身营养状态、免疫功能能耐受手术者均应给予剖腹探查的机会。即使有远处转移，但患者伴有幽门梗阻、穿孔等严重并发症而一般情况尚能耐受手术者，亦应予以姑息性手术的机会，以缓解症状，减轻痛苦。（1）根治性切除手术：彻底切除原发灶、转移淋巴结及受浸润的组织是胃癌根治手术的基本要求，也是目前能达到治愈目的的主要手段。胃切断线要求离肿瘤肉眼边缘不得少于5cm，远侧癌应切除十二指肠第一部约3~4cm，近侧癌应切除食管下段3~4cm。（2）姑息性手术：包括切除原发病灶的姑息性切除术和不切除原发病灶的各种短路术。只要全身情况许可，而又无广泛远处转移，凡局部解剖条件尚能做到胃大部切除的，应将其原发病灶切除。2021/7/940CompanyLogo2、化疗化疗是药物治疗胃癌的主要部分，胃癌围手术期均可辅助化疗，无法手术、根治术后复发或姑息切除、改道、探查的晚期患者，化疗则是综合治疗的主要手段之一。（1）胃癌化疗模式①新辅助化疗：对局部晚期胃癌可考虑术前行新辅助化疗，以达到降期的目的，部分患者可获得手术的机会。有研究表明术前新辅助化疗与单纯手术相比可改善生存。推荐化疗方案：紫杉类药物+5-FU±DDP、EOX、FOLFOX4方案。②辅助化疗：规范根治术后的化疗。推荐化疗方案：紫杉类药物+5-FU±DDP，FOLFOX4方案。③姑息性化疗：指晚期胃癌的挽救化疗，以改善生活质量及延长生存期为目标。推荐化疗方案：紫杉类药物+5-FU±DDP、FOLFOX4方案、XELOX方案、EOX方案、FOLFIRI方案、单药XELODA，单药TS-1等。④区域性化疗：应用于术前、术后或晚期胃癌，提高局部癌灶杀伤作用，如区域动脉介入化疗、腹腔内化疗等。2021/7/941CompanyLogo常用化疗方案TCF方案PTX175mg/（m2·d）IVd1q28dPDD20mg/（m2·d）IVd1～5q28d5-Fu750mg/（m2·d）CIV(24h持续静滴)d1～528天为1周期DC方案DTX75~85mg/m2IVd1,PDD75mg/m2IVd1,28天为1周期DCF方案DTX75～85mg/m2IVd1CPDD75mg/m2IVd15-Fu750mg/（m2·d）CIV(24h持续静滴)，d1～521天为1周期FOLFOX4方案L-OHP85～100mg/（m2·d）IVgtt,d1CF200mg/（m2·d）IVgtt,2h,d1,d2 5-Fu400mg/m2BolusIV,h2d1,d25-FU600mg/（m2·d）CIV,d1,d214天为1周期XELOX方案Xeloda1250mg/m2，bid，d1～14；L-OHP85mg/m2，i.v，d1、d15；28天为1周期FOLFIRI方案CPT-11150~180mg/m2静脉滴注2hd1叶酸200mg/m2静脉滴注2hd1、25-FU400mg/m2静脉推注，d1、25-FU600mg/m2静脉持续滴注22h，d1、214天为1周期EOX方案EPI50mg/m2静脉滴注2hd1OXA130mg/m2静脉滴注2hd1Xeloda625~800mg/m2口服bid，d1～1421天为1周期2021/7/942CompanyLogo3、放疗放疗可提高局部控制率，但无报道显示可以提高生存率。由于腹部放疗通常会导致营养状况的恶化，限制了放疗在胃癌治疗中的应用。姑息放疗在缓解疼痛，解除梗阻和控制出血等方面有重要作用。2021/7/943CompanyLogo4、靶向治疗表皮生长因子受体（EGFR）、血管内皮生长因子受体（VEGFR）和人表皮生长因子受体-2（HER-2）的过表达与胃癌患者较差的预后相关。由于在研的靶向药物单药治疗在胃癌治疗中的有效率不足5%，靶向药物联合化疗成为目前研究的主要方向。多项临床试验对曲妥珠单抗（抗HER-2抗体）、贝伐珠单抗（抗VEGFR抗体）和西妥昔单抗（抗EGFR抗体）联合化疗治疗晚期胃癌的疗效进行了评价。目前曲妥珠单抗（赫赛汀）联合化疗被确立为HER-2阳性晚期胃癌的标准治疗。另一项针对VEGF的贝伐珠单抗联合化疗与单纯化疗比较的AVAGAST研究显示贝伐珠单抗组ORR和PFS均有提高，而OS无显著差异，由于该研究是以OS为研究终点，因此是阴性结果。目前还有一些Ⅲ期临床试验正在进行中。2021/7/944CompanyLogo中医治疗1、辨证论治（1）肝胃不和型主证：胃脘胀满，时时作痛，串及两胁，口苦心烦，嗳气陈腐，饮食少进或呕吐反胃，舌苔薄黄或薄白，脉弦细。辨证：肝胃不和，胃气上逆。治法：舒肝和胃，降逆止痛。方药：柴胡10g,郁金10g,枳壳10g,旋覆花10g,代赭石15g,半夏10g,杭芍15g,甘草6g,焦三仙30g,玫瑰花10g,白屈菜10g。方中柴胡、郁金、玫瑰花疏肝理气,枳壳、旋覆花、代赭石、半夏降逆止呕,杭芍、甘草柔肝和中，焦三仙健脾助运,白屈菜止痛缓中。2021/7/945CompanyLogo（2）脾胃虚寒型主证：胃脘胀闷隐痛,喜按就温,或暮食朝吐,朝食暮吐,或食入经久仍复吐出,时呕清水,面色恍白无华,肢凉神疲,或便溏浮肿,舌质胖淡,齿迹,苔白滑润,脉沉缓或沉细濡。辨证：脾胃虚寒,中焦不运。治法：温中散寒,健脾和胃。方药：人参10g,白术10g,云苓10g,半夏15g,良姜6g,荜拨10g,梭罗子10g,陈皮10g,甘草6g,生芪30g,白豆蔻6g。人参六君子汤健脾和胃,良姜、荜拨温中散寒,生芪益气健脾,梭罗子、白豆蔻行气止痛。2021/7/946CompanyLogo（3）瘀毒内阻型主证：胃脘刺痛,灼热灼痛,食后痛剧,口干思饮,脘胀拒按,心下痞块,或有呕血便血,肌肤枯燥甲错,舌质紫暗或见瘀点,脉沉弦,细涩或弦数。辨证：瘀毒内阻,血瘀胃热。治法：解毒祛瘀,清热养阴方药：生蒲黄10g,五灵脂10g,蛇蜕6g,血余炭30g,仙鹤草30g,露蜂房12g,元胡10g,陈棕炭20g,肥玉竹15g,白屈菜20g,藕节20g。方中蛇蜕、露蜂房解毒祛瘀，生蒲黄、五灵脂、元胡、白屈菜活血化瘀止痛，血余炭、陈棕炭、仙鹤草止血生新，玉竹、藕节养益胃阴。2021/7/947CompanyLogo（4）气血双亏型主证：多见于晚期胃癌,高度贫血,面苍无华,面目虚肿,畏寒身冷,全身乏力,心悸气短,头晕目眩,虚烦不寐,自汗盗汗,纳少乏味,形体赢瘦,上腹包块明显,舌质淡胖,白苔,脉虚细无力或虚大。辨证：气血双亏,脾肾不足。治法：补气养血,健脾补肾。方药：黄芪30g,党参15g,白术10g,茯苓10g,当归10g,熟地15g,杭芍15g,黄精15g,阿胶10g(烊化),陈皮10g,仙灵脾10g,麦稻芽20g,人参10g〈另煎〉,紫河车3g(研粉冲),甘草6g。黄芪、人参、党参、白术、茯苓、黄精、甘草健脾益气，当归、熟地、杭芍、阿胶滋阴补血,紫河车大补元气,补肾填精；陈皮、麦稻芽理气和胃；仙灵脾补肾温阳。2021/7/948CompanyLogo临床辨证加减用药呕吐：加半夏、生姜、竹茹、旋覆花、赭石、丁香、威灵仙、佩兰等。口干：加石斛、麦冬、天花粉、沙参、知母等。胃疼：加元胡、香附、白屈菜、降香、梭罗子、五灵脂、乌头、荜菝、八月札等。便干：加火麻仁、郁李仁、大黄、芒硝、瓜蒌、羊蹄根等。便溏：加儿茶、老鹳草、石榴皮、苍术、扁豆、罂粟壳等。呕血、便血：加仙鹤草、血余炭、棕榈炭、柿叶、白芨、云南白药等。腹胀：加厚朴、枳壳、莱菔子、焦槟榔、砂仁、沉香、大腹皮等。2021/7/949CompanyLogo辨病用药在上述辨证用药的基础上，选用具有抗胃癌作用的中药，即辨病用药。常用的抗胃癌中草药有：半枝莲、白花蛇舌草、北豆根、白英、龙葵、蛇莓、藤梨根、肿节风、草河车、水杨梅根、冬凌草、土茯苓、蜂房、干蟾皮、生半夏、生南星等。2021/7/950CompanyLogo常用抗癌中药制剂（1）华蟾素注射液：10~20ml加入5%GS500ml中缓慢静点，用药7天，休息1~2天，4周为一疗程。（2）榄香烯注射液：每次0.4~0.6g，静注，2~3周为1疗程。（3）参芪扶正注射液：每次250ml，静脉滴注，21天1疗程。益气扶正。用于肺脾气虚引起的神疲乏力，少气懒言，自汗眩晕；胃癌见上述证候者的辅助治疗。（4）鸦胆子乳注射液：10~30ml加入生理盐水250ml中静脉滴注，QD。（5）华蟾素片：口服，每次3~4片，每日3次。（6）参莲胶囊：口服，每次6粒，每日3次。（7）消癌平片：口服，每次8粒，每日3次。（8）小金丸：口服，每次2袋，每日2次。2021/7/951CompanyLogo中西医结合治疗1、中医药与手术配合胃癌术后患者常出现食少、纳呆、嗳气、反酸、腹胀、腹泻或便秘、乏力等症状，中药治疗的目的是帮助患者恢复正常的消化功能，以健脾和胃、补气养血为原则，为后续的辅助治疗创造良好条件。（1）手术后只要能进食即可开始中药治疗，给与调中理气，健脾和胃中药方：生黄芪、党参、枳壳、厚朴、砂仁、内金、陈皮、半夏等，并随证加减；（2）术后单纯中药治疗者则按扶正祛邪相结合原则予以中药治疗，可用健脾和胃，解毒祛瘀为法，方用生黄芪、太子参、白术、茯苓、枳壳、半枝莲、白花蛇舌草、藤梨根、白英、草河车、焦三仙等，每日一剂，水煎两次，分两次服。上述治疗需继续坚持数年，能提高五年生存率，减少复发和转移。2021/7/952CompanyLogo2、中医药与化疗配合：化疗药物均有一定的毒性，用药后可出现不同的毒副反应，研究表明化疗期间并用健脾补肾中药能有效地稳定患者机体内环境，使一些易受化疗损伤的组织与机能维持在正常范围内。胃癌常用的化疗药物包括：紫杉类、5-FU及衍生物、铂类药物等，常见不良反应包括：恶心、呕吐、腹泻或便秘等消化道反应，白细胞下降、贫血等血液学毒性，手足麻木、疼痛等神经毒性。化疗期间需根据患者的具体情况遣方用药。2021/7/953CompanyLogo（1）化疗基本处方生黄芪30g、太子参30g、白术10g、茯苓10g、砂仁10g、内金10g、鸡血藤30g、女贞子15g、枸杞子10g、菟丝子10、黄精10g、焦三仙30g。（2）加减法恶心、呕吐、嗳气可加用中药旋复花、代赭石、半夏、竹茹、生姜等；腹胀加枳壳、厚朴、莱菔子、砂仁、沉香、大腹皮、焦槟榔；贫血及白细胞减少加山萸肉、熟地、紫河车、阿胶珠、鹿角胶等；血小板减少加茜草、大枣；反酸、烧心加瓦楞子、乌贼骨、吴茱萸、黄连。（3）中成药健脾益肾冲剂、贞芪扶正胶囊、生血丸、复方皂矾丸、生血宝颗粒。2021/7/954CompanyLogo预后总体上胃癌病人的预后是不良的，5年生存率一般为10%~20%，一般认为胃癌病人如出现症状后不进行手术治疗，90%以上的患者均在一年内死亡。胃癌预后涉及肿瘤切除的彻底性、癌肿的分期、组织学分化和类型、浸润深度和范围以及有无转移等，还与癌肿的生物学特性及其它辅助治疗有关。根据一组影响胃癌病人生存的一般因素分析，年龄和性别与预后关系不大；临床分期与其5年生存率非常显著关联。Ⅰ期5年生存率为66.3%；Ⅱ期为40.3%；Ⅲ期为22.4%；Ⅳ期为13.5%。肿瘤大小、浸润深度与远期生存密切相关，肿瘤越大，生存率越低，肿瘤直径小于2cm的5年生存率37.7%；肿瘤小于4cm的疗效较好,