颅脑损伤的诊断与治疗

颅脑损伤的诊断与治疗2021/4/261颅脑损伤是临床上经常遇到的人体创伤之一，由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均高，故历来都视为人体创伤之最险要者。2021/4/262一、颅脑损伤概述

颅脑损伤约占全身损伤的15％～20％.平时多见闭合性损伤和少数锐器、火器所致的开放性损伤，战时则主要为开放性火器伤。颅脑损伤可分为头皮损伤（scalpinjury)、颅骨损伤（skullinjury)、脑损伤(braininjury)。2021/4/263二、头皮损伤头皮分五层，由外向内依次为皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层及骨膜，如图所示。近于垂直的暴力作用在头皮上，由于有颅骨的衬垫，常致头皮挫伤或头皮血肿，严重时可引起挫裂伤；近于斜向或切线的外力，因为头皮的滑动常导致头皮的裂伤或撕裂伤。2021/4/264（一）头皮外伤的种类头皮外伤包括头皮血肿（scalphematoma）、头皮裂伤（scalplaceration）、头皮撕脱伤（scalpavulsion）。1.头皮血肿提问：头皮血肿包括哪三种类型？它们分别有哪些临床表现？分别应如何处理？2021/4/265头皮血肿包括皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。1）临床表现①皮下血肿：皮下血肿一般体积小，张力高，疼痛十分明显，有时因血肿周围组织肿胀隆起，触诊时中央反面深陷，易误认为凹陷骨折，需行颅骨X线摄片作鉴别。②帽状腱膜下血肿：波动明显，疼痛较轻，常有贫血外观，小儿及体弱者可导致休克。③骨膜下血肿：血肿局限于某一颅骨范围之间。一般见于颅骨受伤之后、妇科产伤。2021/4/2662021/4/267（2）头皮血肿处理①皮下血肿：早期给予冷敷，24-48小时之后改为热敷，一般血肿较小者在1-2周左右自行吸收，血肿巨大的需4-6周才吸收。②帽状腱膜下血肿：对婴幼儿病人，须间隔1-2天穿刺一次，并根据情况给予抗生素，必要时需补充血容量不足。③骨膜下血肿：及时行头颅CT扫描或其它检查，但忌用强力加压包扎，以防血液经骨折缝流向颅内，引起硬膜外血肿，对婴幼儿骨膜宜及时穿刺抽吸，在密切观察下小心加压包扎。2021/4/2682.头皮裂伤2021/4/269头皮裂伤处理按照压迫止血、清创缝合原则外，注意：

（1）须着重检查有无骨折或骨碎片，检查伤口时慎勿移除嵌入颅内的异物，以免引起突发出血；（2）对复杂性头皮裂伤进行清创时，应做好输血的准备，机械性清洁冲洗应在麻醉后进行，以免因剧烈疼痛刺激引起心血管的不良反应；（3）头皮撕裂伤原则上除小心保护残蒂之外，应尽量减少缝合的张力；若张力过大，应首先保证皮瓣基部的缝合，而将皮瓣前端部分另行松弛切口或转移皮瓣加以修补；（4）头皮血肿供丰富，其清除缝合时限允许放宽至24小时。缝合张力不能过高。2021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:41:30PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/33.头皮撕脱伤（scalpavulsion）头皮撕脱伤多因发瓣受机械力牵扯，使大块皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致，它可导致失血性或疼痛性休克，但较少合并颅骨骨折或脑损伤。头皮撕脱伤处理上应在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下，根据病人就诊时间的早迟、撕脱头皮的存活条件、颅骨裸露与否及有无感染迹象而采用不同的方法：（1）头皮复位再植；（2）清创后自体植皮术；（3）晚期创面植皮。下图为头皮撕脱伤及整复前后的图片。2021/4/26122021/4/26132021/4/26142021/4/26152021/4/2616三、颅骨骨折颅骨骨折指的是颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定都合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。颅骨骨折的发生是因为暴力作用于头颅所产生的反作用力的结果。如果头颅随暴力作用的方向移动，没有形成反作用力，则不致引起骨折。2021/4/2617（一）颅骨骨折的分类1.按骨折部位分为颅盖（fractureofskullvault）与颅底骨折（fractureofskullbase）；2.按骨折形态分为线形（linearfracture）和凹陷性骨折（depressedfracture），3.按骨折与外界是否相通，分为开放性（openfracture）和闭合性（closedfracture），前者包括颅底骨折伴有硬脑膜破裂而伴发外伤性气颅或脑脊液漏者。2021/4/2618（二）颅盖线形骨折1.临床表现及诊断颅盖部的线形骨折发生率最高，主要靠颅骨X线摄片确诊。单纯线形骨折本身不需特殊处理，但应注意是否合并脑损伤和颅内出血，尤其是硬膜外血肿。常因骨折线穿越脑膜中动脉而致出血。因此，凡有骨折线通过上矢状窦、横窦及脑膜血管沟时，皆应警惕硬膜外血肿的发生，需密切观察或CT检查。线形骨折常伴发局部骨膜下血肿，尤其以儿童较多。当骨折线穿过颞肌或枕肌在颞骨或枕骨上的附着区时，可出现颞肌或枕肌肿胀而隆起，这一体征亦提示该处有骨折发生。2021/4/26192021/4/26202.颅盖线性骨折的处理单纯线性骨折无需处理，仅需卧床休息，对症治疗，如止疼、镇静等。但须注意有继发性颅内血肿等并发症的可能。2021/4/2621（三）颅底骨折颅底部的线形骨折多为颅盖骨骨折延伸到颅底，也可由间接暴力所致。颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，故易撕裂硬脑膜产生脑脊液外漏，成为开放性骨折。骨折部位可有颅前窝、颅中窝和颅后窝。2021/4/26222021/4/26232021/4/2624颅底骨折本身无需特别处理，其关注的重点放在有无脑损伤及脑脊液漏、脑神经损伤等合并症上。合并脑脊液时，须预防颅内感染，不可堵塞或冲洗鼻道、耳道等脑脊液漏的通道。不做腰穿，取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏，给予抗生素。绝大多数漏口在伤后1-2周内自行愈合。如超过1个月仍未愈者，可考虑行手术修补脑膜，以封闭瘘口。目前临床实践中有时采取脱水+卧床也能使部分病人获得治愈。对伤后视力减退、疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时内行神经管减压。2021/4/2625（四）凹陷性骨折1.临床表现及诊断常见于颅盖骨折，好发于额骨及顶骨，多呈全层凹陷，少数仅为内板凹陷。成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折，多数以着力点为中心的放射状骨折，硬脑膜多为骨碎片所刺破，偶而亦有硬膜完整者，不过脑挫伤较严重，除局部有冲击伤外，常有对冲挫脑裂伤或颅内血肿。婴幼儿可呈乒乓球凹陷性骨折，一般为闭合性。骨折部位的切线位X线片，可显示骨折陷入颅内的深度。CT扫描则不仅了解骨折情况，还可了解有无合并脑损伤。2021/4/26262021/4/26272.凹陷性骨折手术适应症（1）合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高，CT示中线结构移位，有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨瓣减压术；（2）因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨折片复位或祛除手术；（3）在非功能部位的小面积，凹陷骨折，无颅内压增高，深度超过1cm者，为相对适应证，可考虑择期手术；（4）位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，即使陷入较深，也不宜手术；必须手术时，术前和术中都需作好处理大出血的准备。（5）开放性骨折的碎骨片易感染，须全部取除；硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。2021/4/26289、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:41:30PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023202