高血压指南看肾内科高血压治

欧洲高血压指南

看肾内科高血压治疗进展65.033.022–2014/12/11主要内容从指南演变看高血压合并CKD降压治疗策略的变化从指南优化高血压合并CKD患者的降压药物选择单药治疗联合治疗ESH/ESC高血压指南循证而动

2013年高血压管理指南2009年高血压指南再评估2007年高血压管理指南2003年高血压管理指南2013年ESH/ESC高血压指南公布，

对前一版指南进行了部分修订ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.欧洲高血压和血压控制的流行病学数据强调家庭血压监测（HBPM）的预后价值，其诊断和管理作用仅次于动态血压监测（ABPM）更新夜间血压、白大衣性高血压和隐匿性高血压的预后意义重新强调了整合血压、心血管危险因素、无症状性器官损害和临床并发症对评估总体心血管风险的意义更新无症状性器官损害包括心脏、血管、肾脏、眼、脑的预后意义重新考虑了高血压患者中的超重和高BMI的风险年轻患者的高血压降压治疗的启始。更多的循证医学标准，正常高值血压不推荐药物治疗治疗的目标血压。更多的循证医学标准，心血管高危和低危患者统一目标值即140mmHg自由选择起始治疗所用的单药，无等级排序修正首选两种药物联合治疗方案达到血压目标值的新治疗步骤详细论述了特殊情况下的治疗策略修正老年患者高血压治疗推荐80岁以上老年患者高血压治疗策略特别关注难治性高血压和新治疗方法更加关注对靶器官损害的治疗新的高血压管理途径2013年ESH/ESC高血压指南对高血压合并CKD患者的降压治疗带来哪些新观点？2013年ESH/ESC高血压指南：高血压合并CKD属于心血管高危或极高危患者新版指南重点参考了欧洲的系统性冠心病风险评估（SCORE）模型对总体风险评估更新，这与2012年ESC在《心血管疾病预防指南》中提出的风险评估方法结果较吻合ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.6高血压合并CKD属于心血管高危或极高危患者2013年ESH/ESC高血压指南：

如何寻找高血压合并CKD患者推荐推荐强度证据级别肾脏所有高血压患者测定血清肌酐，计算肾小球滤过率（目前推荐MDRD公式，但新方法，如CKD-EPI方法可能改善计算的精确性）ⅠB所有高血压患者试条法测定尿蛋白ⅠB点尿法测定微量白蛋白尿和尿肌酐排泄率ⅠB眼底检查出血、渗出和视乳头水肿与心血管风险增加有关ⅡaC不合并糖尿病的轻中度高血压患者不建议视网膜检查，除了在年轻患者ⅢCManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.2013年ESH/ESC高血压指南：高血压合并CKD患者降压药物治疗的启动时机ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.一旦确诊高血压合并CKD即在生活方式干预同时启动药物治疗2013年ESH/ESC高血压指南：

高血压合并CKD患者可起始联合降压治疗ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.2013ESH/ESC指南：降压达标的单药和联合治疗策略高血压合并CKD患者2013年ESH/ESC高血压指南：

高血压合并CKD患者的降压治疗策略ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.推荐意见应考虑收缩压降至<140mmHgⅡaB出现明显蛋白尿时，如监测到eGFR变化，应考虑收缩压降至<130mmHgⅡbBRAAS阻滞剂比其他类别降压药在减少蛋白尿上更有效，因此在高血压患者出现微量白蛋白尿或明显的蛋白尿时适用ⅠA血压达标通常需联合治疗，推荐联合RAAS阻滞剂和其他降压药。ⅠA尽管两种RAAS阻滞剂的联用可能在降低蛋白尿时更有效，仍不推荐适用这种联用ⅢACKD患者中不推荐醛固酮拮抗剂治疗，特别是RAAS阻滞剂联用。因为有肾功能恶化、低血钾症风险ⅢC与既往指南不同(血压目标：130/80mmHg)，2013新指南推荐SBP降至<140mmHg与既往指南相同，RAAS阻滞剂仍是首选降压药物9、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:40:2416:40:2416:402/3/20234:40:24PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:40:2416:40Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:40:2416:40:2416:40Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:40:2416:40:24February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:24下午16:40:242月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/316:40:2416:40:2403February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。4:40:24下午4:40下午16:40:242月-232013年ESH/ESC高血压指南：降压治疗策略降压治疗策略治疗目标治疗时机治疗药物ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.SBP降至<140mmHg出现明显蛋白尿时，应考虑收缩压降至<130mmHgRAAS阻滞剂是首选降压药物血压达标常需联合用药，推荐RAAS抑制剂合并其他降压药物确诊后在生活方式干预同时启动药物治疗起始可两药联合治疗主要内容从指南演变看高血压合并CKD降压治疗策略的变化从指南优化高血压合并CKD患者的降压药物选择单药治疗联合治疗肾脏疾病可同时激活系统和神内RAASSowersJR.KidneyInternational.2007;71,719–720RAAS阻滞剂的不同作用位点López-NovoaJM,etal.PharmacolTher.2010Oct;128(1):61-81.阻断RAAS具有心肾双重保护作用FerrarioCMJRAAS2006;7:3-14心血管效应心脏重塑↓左室体积；↓心肌纤维化；↓胶原合成致心律失常↓新发的心房颤动；↓QT离散度；↓伴左室肥厚和心房颤动的高血压患者卒中风险内皮功能不全改善内皮功能—↑动脉壁细胞外超氧化物歧化酶，↑NO的生物利用度改善血管收缩功能—↓内皮细胞间黏附分子（ICAM-I）的表达血管重塑或动脉粥样硬化↓血管内膜中层厚度；↓脂肪斑块；↓人内皮细胞COX-2mRNA表达和COX-2以来的TxA2和PGF2α产生；抑制LDL氧化，Ox-LDL受体表达，Ox-LDL摄取；抑制炎症血栓形成和血小板聚集↓血小板聚集；↓PAI-1；↓组织因子；↓由AngⅡ和TxA2类似物诱导的血小板形态改变；肾脏效应↓2型糖尿病和非糖尿病肾病的蛋白尿；↓2型糖尿病和慢性移植物肾病的TGF-β水平；保护肾小球和小管间质结果；↓肾小球膜孔径阻断RAASMeta分析：RAAS阻滞剂显著降低肾病患者的心血管疾病和心衰风险BalamuthusamyS,etal.AmHeartJ.2008May;155(5):791-80517Meta分析：

RAAS阻滞剂具有确切的肾脏保护作用VejakamaP,etal.Diabetologia.2012Mar;55(3):566-78.2013年ESH/ESC高血压指南：RAAS阻滞剂是高血压合并CKD患者的首选降压药物ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.推荐意见推荐强度/证据等级RAAS阻滞剂比其他类别降压药在减少蛋白尿上更有效，因此在高血压患者出现微量白蛋白尿或明显的蛋白尿时适用ⅠA血压达标通常需联合治疗，推荐联合RAAS阻滞剂和其他降压药。ⅠA尽管两种RAAS阻滞剂的联用可能在降低蛋白尿时更有效，仍不推荐适用这种联用ⅢA特殊情况药物微量白蛋白尿ACEI，ARB肾功能不全ACEI，ARB终末期肾病/蛋白尿ACEI，ARB其他指南对RAAS阻滞剂的评价中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616TalerSJ,etal.AmJKidneyDis.2013Aug;62(2):201-13.CKDND：非透析依赖的慢性肾脏病ACEI或ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用，因此，对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿患者，应作为首选；而这两类药物联合对于减少蛋白尿可能有益，但尚缺乏更多循证依据。当30mg/24h≤UAER≤300mg/24h时，建议ARB或ACEI应作为需要降压治疗的伴CKDND的非糖尿病/糖尿病患者的一线治疗药物(2D)当UAER＞300mg/24h时，建议ARB或ACEI应作为需要降压治疗的伴CKDND的非糖尿病/糖尿病患者的一线治疗药物(1B)ARB可能引起严重的胃肠道不良反应Rubio-TapiaA,etal.MayoClinProc.2012Aug;87(8):732-8.一项由Mayo

Clin

Proc报告的研究，纳入了22例患者，其结果显示，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）奥美沙坦可能与严重的胃肠道疾病有关。证明ARB心肾保护的两项大型研究被撤销[Noauthorslisted]EurHeartJ.2013Apr;34(14):1023.doi:LancetEditors.Lancet.2013Sep7;382(9895):843.Retracted主要内容从指南演变看高血压合并CKD降压治疗策略的变化从指南优化高血压合并CKD患者的降压药物选择单药治疗联合治疗对于高血压合并CKD患者，RAAS阻滞剂单药治疗足矣？为达降压目标，高血压合并CKD患者常需药物联合降压BakrisGLetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-61.UKPDS:英国糖尿病前瞻性研究;ABCD:糖尿病患者血压合理控制研究;MDRD:肾脏病饮食改良研究;HOT:高血压理想治疗研究;AASK:非洲裔美国人的肾脏病及高血压研究DBP：舒张压；MAP：平均动脉压AASK MAP<92目标血压(mmHg)抗高血压药物平均使用数量1UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80试验234联合用药降压疗效是双倍剂量单药治疗的5倍WaldDS,etal.AmJMed.2009;122(3):290-300.SBP降低幅度观察值/预期值一项荟萃分析，纳入42个随机试验研究，共10968例患者，评估联合2种不同种类药物治疗和单药剂量加倍治疗的降压疗效联合治疗的SBP降低幅度观察值/预期值为1.01

单药剂量加倍的SBP降低幅度观察值/预期值为0.222013年ESH/ESC高血压指南推荐的联合方案ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.噻嗪类利尿剂β受体阻滞剂ARBCCBACEI其他类别推荐RAAS阻滞剂与噻嗪类利尿剂和CCB合用─：优先选择┅：有效的联合方案，但有一些限制┅：可能有效单无证实─：不推荐不同联合方案

在高血压合并CKD患者中的地位

ACEI+ARB？RAAS阻滞剂+利尿剂？RAAS阻滞剂+CCB？指南对ACEI+ARB的评价中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616EknoyanG,etal.KidneyInternationalSupplements.2013;3(1):1-163.ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.2010年中国高血压防治指南对于减少蛋白尿可能有益，但尚缺乏足够循证依据2013年ESH/ESC高血压管理指南联合两种RAAS抑制剂，尽管可能在减少蛋白尿方面更有效，但不推荐（ⅢA）2012年KDOQICKD评估和管理指南无充分的证据建议联合ACEI和ARB以延缓CKD进展ACEI与ARB联合对RAAS的影响FerrarioCM.LifeSci.2010;86(9-10):289–99.ACEI和ARB对RAAS的影响ACEIARBACEI+ARB血管紧张素Ⅱ↓↑↓或↔非ACE依赖的血管紧张素Ⅱ存在阻断阻断血管紧张素Ⅲ↓↑↓或↔血管紧张素Ⅳ↓↑↓或↔血管紧张素(1-7)↑↑↑+↑醛固酮↓↓无叠加效应在高血压合并CKD患者中，ACEI与ARB联合无额外心血管获益，且可导致肾功能恶化TobeSW,etal.Circulation2011;123:1098-107ONTARGET和TRANSCEND的事后分析ACEI与ARB联合较单药增加老年高血压患者肾脏不良预后的风险一项以人群为基础的纵向分析，入组了32312例老年高血压患者，随机接受ACEI、ARB或两药联合治疗评估临床中血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)联合治疗的安全性McAlisterFA,etal.CMAJ.2011Apr5;183(6):655-62.主要终点事件：肌酐倍增，进展至需透析的终末期肾病、全因死亡年龄：≥65岁HR:2.36(95%%:1.51-3.71)单药治疗(n=23,376)联合治疗(n=1,424)012

3

4

5

60.000.060.040.020.100.08随访时间，月主要终点的概率

单药治疗23376(33)23324(47)23198(53)23038(47)22752(74)21597(74)20386联合治疗

1424(4)1259(6)1025(2)669(8)235(1)200(1)174病人数：不同联合方案

在高血压合并CKD患者中的地位

ACEI+ARB不推荐RAAS阻滞剂+利尿剂？RAAS阻滞剂+CCB？指南对利尿剂在高血压合并CKD患者中中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616TalerSJ,etal.AmJKidneyDis.2013Aug;62(2):201-13..ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.2010年中国高血压防治指南RAAS阻断剂不能达标可加用利尿剂，若肾功能显著受损如血肌酐>3mg/dl或GFR<30ml/min·1.73m-2)或有大量蛋白尿时，噻嗪类利尿药可替换成袢利尿剂2013年ESH/ESC高血压管理指南血清肌酐≥1.5mg/dl或eGFR（估算的肾小球率过滤）＜30ml（min•1.73m2）应停用噻嗪类利尿剂，换用袢利尿剂2012年KDOQICKD患者血压管理指南利尿剂与ACEI或ARB互补，支持推荐两者联合治疗噻嗪类利尿剂的代谢不良反应众所周知，但通常易于处理2013年ESH/ESC高血压指南：

利尿剂的优先适应症和禁忌症ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.利尿剂（噻嗪类）优先适应症既往卒中心力衰竭单纯收缩期高血压（老年人）黑人禁忌症痛风可能禁忌症MS糖耐量减低妊娠高钙血症低钾血症RAAS阻滞剂+利尿剂联合，机制互补YoshimuraM,etal.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2010Jun;11(2):124-6.RAAS阻滞剂+利尿剂的循证证据ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.RAAS阻滞剂+利尿剂可降低心脑血管事件风险AHA声明：ACEI联合利尿剂是急性肾功能衰竭的诱因之一SchoolwerthAC,etal.Circulation.2001;104:1985-91.不同联合方案

在高血压合并CKD患者中的地位

ACEI+ARB不推荐RAAS阻滞剂+利尿剂推荐但需注意噻嗪类利尿剂的不良反应RAAS阻滞剂+CCB？指南对CCB在高血压合并CKD患者中应用的评价中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616TalerSJ,etal.AmJKidneyDis.2013Aug;62(2):201-13..ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.2010年中国高血压防治指南RAAS阻断剂不能达标可加用长效CCB，若肾功能显著受损(血肌酐>3mg/dl或GFR<30ml/min·1.73m-2)或有大量蛋白尿时，首选二氢吡啶类CCB2013年ESH/ESC高血压管理指南ACCOMPLISH研究亚组分析报告，ACEI与CCB联合较噻嗪类利尿剂更有效预防肌酐倍增和ESRD，尽管在预防蛋白尿方面疗效较小2012年KDOQICKD患者血压管理指南非二氢吡啶类CCB与β阻滞剂联合需重点注意潜在的心动过缓在肾移植患者中，指南推荐CCB和RAAS阻滞剂为首选药物2013年ESH/ESC高血压指南：

钙离子拮抗剂的优先适应症和禁忌症ManciaG,etal.EurHeartJ.2013;34(28):2159-219.钙离子拮抗剂（CCB）优先适应症左室肥厚、无症状动脉粥样硬化既往卒中、心绞痛心房颤动，室率控制（非二氢吡啶类CCB）周围血管病、单纯收缩期高血压（老年人）代谢综合征、妊娠、黑人禁忌症可能禁忌症CCB（二氢吡啶类）心动过速心力衰竭CCB（非二氢吡啶类）房室传导阻滞（2或3度，三分支阻滞）严重左室功能不全心力衰竭CCBs与RAAS阻滞剂联合，作用互补中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616RAAS阻滞剂ACEI抑制血管紧张素转换酶ARB阻断血管紧张素II-1型受体血压钙拮抗剂阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道

——2010中国高血压防治指南↓AngII扩张动脉和静脉扩张动脉↓细胞内Ca2+CCBs与RAAS阻滞剂联合，预防RAAS阻滞剂治疗相关的“醛固酮逃逸”现象StruthersAD.Heart.2004;90:1229-1234Katzman,etal.Br.J.clin.Pharmac.1986;21:633-640.醛固酮逃逸：RAAS阻滞剂可导致血浆醛固酮急性下降，但之后醛固酮水平逐渐再次上升，恢复到基线水平，在部分患者中甚至高于基线。血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素II醛固酮血钾醛固酮研究入选了10例高血压患者，给予非洛地平10mgbid治疗8周，评估血压、24小时尿醛固酮、去甲肾上腺素、肾上腺素等的变化CCB显著增加尿醛固酮排泄尿醛固酮醛固酮在血压、心脑肾疾病中发挥重要作用AbassiZ,etal.BiochemPharmacol.2009Oct15;78(8):933-40.醛固酮水钠潴留；增加钠摄入；增加血管对AngII、儿茶酚胺等缩血管介质的反应性等血管受损血管炎症纤维化坏死血压升高心衰/心梗肾衰卒中对血管的影响对靶器官的影响CCB联合ACEI较双倍剂量ACEI单药治疗降压效果更好ElliottWJ,etal.AmJHypertens.1999;12(7):691-6.非洛地平5mg+依那普利5mgn=109依那普利10mgn=108收缩压舒张压0-2-4-6-8-10-12-14-16血压下降（mmHg)P<0.05P<0.0114.29.610.67.4一项随机、双盲、平行分组的研究。2周导入期以及3周依那普利5mg/天治疗后，217例高血压患者随机接受依那普利5mg和波依定®5mg联合治疗（n=109）或依那普利10mg单药治疗（n=108）6周，比较两种治疗方案降压疗效。RAAS阻滞剂联合CCB与联合利尿剂相比，

显著降低心血管事件终点KennethJamerson,etal.NEnglJMed2008;359:2417-28.主要终点：心血管发病率与死亡率时间(月)累积事件发生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)ACEI/氢氯噻嗪(n=5762)氨氯地平/ACEI(n=5744)679552P<0.0010.000.020.040.060.080.100.120.1406121824303642危险降低20%患者数氨氯地平/ACEI5512531751414959473928261447氢氯噻嗪/ACEI54835274