急性心肌梗死的紧急救治讲座

烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。

茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！2021/8/121

急性心肌梗死的紧急救治

2021/8/122时间就是生命，时间就是心肌！尽快的心电图检查。病人接触医疗系统——开始溶栓时间：<30min。病人接触医疗系统——开始球囊扩张：<90min。

STEMI最重要的信息2021/8/123

美国每年约110万人

22.5万人（25%）因之死亡

12.5万人（50%）死于院前绝大部分死亡发生在1年内

1/4—1/3患者在6年内发生心衰急性心肌梗死的危害

2021/8/124急性心肌梗死

（AMI）急性心肌梗死既往定义

指冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。临床上有持续性胸痛、发热、血清心肌损伤标志物升高，心电图有动态改变。

2021/8/125胸痛心电图改变心肌损伤标志物急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）2021/8/126急性ST段抬高型心肌梗死心电图心电图

心电图特征性变化（STEMI）

心电图动态演变（STEMI）

梗死范围定位

ST段弓背上抬病理性Q波T波倒置2021/8/127血清生化标志物

肌红蛋白（MYO）

肌酸激酶同工酶（CK-MB）

肌钙蛋白I或T（cTnI或cTnT）

急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）建议于入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h测定血清心脏标志物2021/8/128心肌标志物检测时间肌红蛋白肌钙蛋白CK-MBcTnTcTnI开始升高时间（h）峰值时间（h）持续时间（d）1-2121-22-424-4810-143-411-247--10416-243--42021/8/129临床表现梗死前表现

50%有梗死前心绞痛或伴有心电图的明显变化；约50%患者无任何异常。诱因

50%有诱因：晨起交感神经兴奋、饱餐、情绪激动、用力大便等急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）2021/8/1210心肌梗死常见症状

胸痛

全身症状

上消化道症状

特点：疼痛程度重、时间长，休息及含服硝甘多不能缓解。常烦躁、出汗、恐惧或有濒死感。

发热、心动过速，白细胞增高，血沉快频繁恶心、呕吐、上腹胀痛2021/8/12119、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:32PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/8/1212心肌梗死常见症状

心律失常

心力衰竭

低血压或休克

缓慢心律失常快速心律失常以室性心律失常常见休克：心源性、神经反射性、血容量不足心脏泵功能衰竭：心源性休克重度左心衰或肺水肿2021/8/1213以心衰为首发表现－急性肺水肿以晕厥为首发表现以心源性休克为首发表现以上腹痛为首发表现－伴恶心、呕吐、大汗淋漓注意AMI的特殊表现

2021/8/1214急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）

鉴别诊断心绞痛急性心包炎急性肺栓塞主动脉夹层急腹症胸痛时间多在15’内ECG广泛ST弓背向下抬高ECGSIQIIITIII胸痛剧烈，无ECG变化有腹部体征，ECG无变化2021/8/12151、持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；2、心电图两个相邻胸前导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者（请注意右胸导联）；3、心肌损伤标记物（CK-MB、肌钙蛋白、肌红蛋白）异常升高注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。

急性ST段抬高型心肌梗死的诊断

（符合以下2项即可）2021/8/1216立即的心电图检查；心电监护，随时准备除颤；对疑诊STEMI，阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg口服；硝酸甘油？吗啡？与前方医院的联系，最好是能行急诊PCI的医院，尤其高危或发病3小时以上的患者，首选急诊PCI。最短的时间，最快的速度！！！STEMI院前急救要做的事

2021/8/1217近85%胸痛患者12导联心电图具有较高的心梗诊断价值行心电图检查仅需0—4分钟，但却具有重大临床意义院外行ECG检查较病人到院的再行ECG检查，可以更快诊断心肌梗死院外心电图的重要性

2021/8/1218

许多研究表明，院外行12导联ECG的患者，院内溶栓治疗前所需时间缩短可达20—55分钟院外行ECG诊断AMI的患者，多在急诊室内开展治疗，而不是在CCU。无论在急诊室还是CCU，院外行ECG患者有更早接受治疗的趋势。院外心电图的重要性

2021/8/1219时间就是心肌时间就是生命重视STEMI早期再灌注治疗2021/8/1220STEMI的急救流程早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。1．缩短自发病至FMC（首次医疗接触）的时间

应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫"120"急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（Ⅰ，A）。2021/8/12212．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC（首次医疗接触）至开通梗死相关动脉时间的有效手段（Ⅰ，B）。有条件时应尽可能在FMC后10min内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（Ⅰ，B）。确诊后迅速分诊，优先将发病12h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC（首次医疗接触）后90min内能实施直接PCI者）（Ⅰ，A），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（Ⅰ，B）（图1）。也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（Ⅱb，B）。应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。2021/8/1222溶栓治疗1．总体考虑溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。但目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行。决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓获益较大。2021/8/12232．适应证（1）发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；（2）发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）；（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）；（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）；（5）STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）。2021/8/12243．禁忌证

绝对禁忌证包括：（1）既往脑出血史或不明原因的卒中；（2）已知脑血管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤；（4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中）；（5）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；（9）严重未控制的高血压[收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg，对紧急治疗无反应]。2021/8/1225

相对禁忌证包括：（1）年龄≥75岁；（2）3个月前有缺血性卒中；（3）创伤（3周内）或持续＞10min心肺复苏；（4）3周内接受过大手术；（5）4周内有内脏出血；（6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（9）活动性消化性溃疡；（10）正在使用抗凝药物[国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大]。2021/8/12264．溶栓剂选择建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂。重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶可选择性激活纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，无抗原性，是目前最常用的溶栓剂。但其半衰期短，为防止梗死相关动脉再阻塞需联合应用肝素（24～48h）。其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和尿激酶原，可直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，无抗原性和过敏反应（表2）。2021/8/12275．剂量和用法阿替普酶：全量90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg在30min内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60min持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg）。半量给药法：50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，其余42mg于90min内滴完。替奈普酶：30～50mg溶于10ml生理盐水中，静脉推注（如体质量＜60kg，剂量为30mg；体质量每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg）。尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d。重组人尿激酶原：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴完。2021/8/12286．疗效评估溶栓开始后60～180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。血管再通的间接判定指标包括：（1）60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。（3）2h内胸痛症状明显缓解。（4）2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0～1级）。2021/8/12297．溶栓后处理对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（Ⅰ，A）。8．出血并发症及其处理溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%～1.0%）。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血。治疗措施包括降低颅内压；4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入6～8U血小板。2021/8/1230介入治疗开展急诊介入的心导管室每年PCI量≥100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI≥50例。开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间≤90min。直接PCI根据以下情况作出直接PCI决策。Ⅰ类推荐（1）发病12h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h者（证据水平B）；（3）常规支架置入（证据水平A）；（4）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B），重症患者可考虑经股动脉入路。2021/8/1231对所有发病12h内的STEMI患者采用介入方法直接开通梗死相关血管(IRA)称为直接PCI。直接PCI是降低STEMI死亡率最有效的方法，在有条件的医院应大力提倡。及时(<12h)、有效(PCI后TIMI血流3级)和持久(较低的再闭塞率)是成功的关键。

经皮冠状动脉介入指南（2009）直接PCI2021/8/1232直接PCI对静脉溶栓的优势

●梗死相关血管再通率高

●复发性心肌缺血、再梗死和需要紧急血运重建比率低●减少颅内出血，降低死亡率●明显降低长时间心肌缺血或溶栓失败相关的并发症●缩短住院时间●显著提高高危患者的生存率

2021/8/1233尽可能缩短FMC时间是关键，FMC优先选择直接PCI时间≤90min。越危重的患者获益越显著(如心源性休克)。直接PCI

2021/8/1234不能因延缓或等待PCI而失去尽早再灌注治疗的时间，尤其是发病3h以上患者，如需延迟PCI而患者无溶栓禁忌证则应立即行静脉溶栓治疗

。直接PCI

2021/8/1235急性胸痛呼叫120或自行就诊急救人员到达现场或医院接诊部门10分钟内完成心电图检查确诊STEMI,且发病小于12小时PCI医院直接PCI非PCI医院评估120min内可转至PCI医院静脉溶栓评估溶栓成功3-24h转院行冠脉造影检查尽早转运至PCI医院挽救性PCI是否是否2021/8/1236病例1：72岁男性患者，因“突发胸痛1小时”入院。2021/8/12372021/8/12382021/8/12392021/8/12402021/8/12412021/8/1242病例2：54岁女性患者，因“活动后颈部疼痛3年，突发胸痛1小时”入院。2021/8/12432021/8/12442021/8/12452021/8/12462021/8/1247谢谢2021/8/12489、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。***2/3/20234:35:32PM11、人总是珍惜为得到。03-2月