环杓关节脱位

妙手仁心如你，考验大家的时候到啦！

根据下面两张检查结果，您看出什么端倪了么？2021/4/2612021/4/262没有的话再看看患者的自述：2021/4/263“发声困难”、“喝水都会呛着”答案呼之欲出，没错，正是环杓关节脱位！下面就让我们一起来学学相关知识吧！2021/4/264一、环杓关节的解剖：2021/4/265解剖定位2021/4/266解剖定位2021/4/267☞结构决定功能，环杓关节的功能即为：通过两侧环杓关节的滑动及跨动来完成对声门的的开闭，是一对灵活的关节。☞但其“关节面浅，关节囊松弛”的解剖特点也使得其在外力作用下易引起脱位！2021/4/268二、环杓关节脱位(arytenoiddislocation，AD)

环杓关节脱位是罕见的气管插管并发症，发生率0.023%[1]。主要的临床表现：声嘶，咽下困难，喉痛，饮水呛咳，甚至失声。2021/4/2692021/4/26109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:34:01PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3三、环杓关节脱位原因2021/4/26121病人因素喉软化，喉部肿瘤侵入，长期皮质醇激素应用，肢端肥大症，肾衰（伴糖尿病）[1]。1，PaulsenFP，Anesthesiology,1999.其他引起环杓关节韧带退行性改变的疾病。（因环杓关节变性，韧带张力变弱，易发生环杓关节脱位。）2021/4/26132.操作性因素气管插管过程：1）镜片显露声门，喉镜牵拉会厌张力过大。2）寻求裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨。3）光棒、McCoy喉镜应用及困难插管[1-3]。4）喉罩置入[4]。5）清醒或麻醉未充分下插管，喉部吞咽及呛咳过度频繁等动作导致喉头上下牵拉，导致杓状软骨脱位。2021/4/2614气管插管留置期间：镇静不全，吞咽动作、呛咳动作强烈易出现环杓关节脱位，尤其在呼吸机治疗人机对抗明显时更容易诱发。2021/4/2615气管导管拔除过程：1）病人清醒后难以承受痛苦而自行拔管。2）医生操作不当，拔管时紧张，动作忙乱、粗暴，甚至忘记将导管气囊放气便拔管。➨故而：气管插管及拔管过程都可能造成环杓关节脱位！2021/4/26162021/4/2617McCoy喉镜2021/4/2618McCoy喉镜尖端25mm能翘起0~70度，作用于舌会厌韧带进一步提起会厌。2021/4/2619胃管置入及留置：台湾高雄义达医院所做的回顾性研究发现：21634例麻醉，出现了10例环杓关节脱位，插管+插胃管组的病人组的环杓关节脱位发生率是0.9%，单纯插管组为0.014%（P<0.001）2021/4/26202021/4/26212021/4/2622上图可看出：除了插胃管，麻醉时间也是风险因素TEE探头置入胃镜置入2021/4/26233其他因素:颈部顿挫性外伤2021/4/2624四、环杓关节脱位类型▲解剖位置：左、右脱位▲脱位方向：前、后脱位▲脱位程度：环杓关节全脱位、半脱位2021/4/2625五、环杓关节脱位诊断临床表现：发音改变，吞咽困难，及近期有插管史或颈部外伤史等。直接喉镜和动态频闪喉镜检查。CT及CT三维重建。喉肌电图：鉴别声带麻痹与环杓关节脱位。但要注意：没有诊断的金标准！2021/4/2626纤维喉镜和动态频闪喉镜检查动态喉镜检查又称为频闪喉镜检查，主要用于观察发声时声带的振动特性，是惟一能看到声带黏膜波移动方式的检查。它可以观察到声带的振动规律，声门闭合程度发声时由于声带振动极快，用普通喉镜不能确定声门真正闭合状态，只能在动态喉镜下才能予以确定。频闪喉镜检查能更清楚地了解声带的运动，有利于鉴别环杓关节脱位和声带麻痹。2021/4/26272021/4/2628左前内脱位及右前内脱位，相应侧的声带在吸气时都变短且呈弓形。仅有33%的病人做了频闪喉镜检查。动态频闪喉镜下环杓关节脱位可见正常的声带粘液波，双侧对称，有周期性和规律性，振幅正常，而声带麻痹则相反。2021/4/2629CT及三维重建2021/4/26302021/4/2631但CT的缺陷是：不能区别麻痹与环杓关节脱位，因为二者的勺状软骨都不对称。另一方面，若平扫的厚度过厚则查不出，据报导，有18%的病例在喉镜下显示异常而在CT上正常。2021/4/2632六、与声带麻痹的鉴别诊断喉肌电图：环杓关节脱位电位正常动态频闪喉镜：环杓关节脱位声带振动存在2021/4/2633七、环杓关节脱位治疗环杓关节闭合复位术（杓状软骨拨动术）◉时机：诊断明确后早期（24-48h）治疗，但是诊断较晚时仍可复位[1]。◉次数：局麻下1周1次，1次3-5min,不超过4次[2]。2021/4/26342021/4/2635◉环杓关节闭合复位术效果1)2011年ByronK综述报导58%接受闭合复位的患者得到了立即的效果改善[1]。2)2016年Cao报导了33例接受闭合复位的病人，78.79%的病人得到了满意的效果[2]。（1个月后评估效果）3)有脱位99天仍复位成功的报导,效果取决于手术者的手术经验和脱位后时间的长短，一般预后较好。时间长易导致关节囊的僵化不利于复位。也有报导指出13-26天复位效果最好，他们认为早期局部炎症，疼痛，粘膜的肿胀，血肿等都会影响复位效果。2021/4/2636肉毒杆菌毒素注射：选择性地支持环杓软骨的特定肌肉，矫正环杓软骨复位到正常位置。全麻下复位2021/4/2637Teflon注射：使环杓关节固定而使一侧声带固定于正中位。手术治疗：仅用于闭合复位失败或者检查环杓关节软骨后认为有必要手术治疗，开放复位。发声训练：部分患者通过训练后可自动复位，或经对侧声带待偿后，其大部分功能均能恢复正常。2021/4/2638八、预后2021/4/2639病例分析：基本病情：▣女患，55岁，因“双眼视物模糊伴重影半年余”入院。▣入院诊断为：1.重症肌无力；2.胸腺瘤？3.甲状腺相关眼病；4.桥本甲状腺炎；5.双眼翼状胬肉。▣既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认过敏史，自确诊重症肌无力，长期口服激素及溴吡斯的明治疗，病情反复。2021/4/2640诊疗经过：●2017-08-13日：在全麻下行“剑突入路胸腔镜胸腺扩大切除术，插管过程顺利，术中平稳，术后带管回ICU，术后当日置入胃管，并进行拔管。●2017-08-16日：诉声嘶，轻微咳嗽，请耳鼻喉会诊。●2017-08-17日：动态电子喉镜检查：环杓关节脱位●2017-08-21及28日：分别于耳鼻喉门诊行闭合复位术，两次复位后效果欠佳。2021/4/26412021/4/2642病例总结：确诊：环杓关节脱位（左）诊断依据：1，临床表现：声嘶，饮水呛咳。2，近期有插管史及胃管置入史。3，动态电子喉镜检查结果支持诊断。2021/4/2643病因分析：1）病人因素：重症肌无力可能喉部肌肉受影响，长期口服糖皮质激素，关节囊松弛。2）操作性因素：气管插管过程，气管导管留置过程，气管拔管过程，胃管置入过程均按医疗诊疗常规进行，考虑病人自身因素。复位后效果不佳分析：①患者本身因素：重症肌无力病人及长期服用糖皮质激素病人环杓关节囊韧带薄弱，即使复位成功后易发生再次脱位。②从实施复位到投诉日期，未达到恢复日期。2021/4/2644闭合复位后恢复正常的时间：2021/4/2645浙江大学附属第二医院，34例环杓关节脱位病人，根据诊断到治疗的时间分为3组，结果发现从13-26天的病人接受闭合复位恢复到正常的时间是最短的，平均是15.07天。2021/4/2646九、预防

选择合适的气管导管，外面润滑油减少摩擦；

插管过程应在麻醉充分下进行，避免呛咳、吞咽，减少插管时喉肌张力；

正规操作，避免暴力插管，喉镜不要置入过深。

禁忌不适当的喉外按压。

有插管困难的病人，术后随访，及时发现早期治疗。

拔管过程要把气囊抽尽。2021/4/26479、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。***2/3/20234:34:01PM11、人总是珍惜为得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。***Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、业余生活要有意义，不要越轨。**2/3/202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。***03-2月-23谢谢大家2021/4/26489、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:34:01PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、