呼吸病学肺癌

原发性支气管肺癌

(primarybronchogeniccarcinoma)

2021/5/71源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移常有咳嗽、痰血等症状WHO2000年报告：1997年，肺癌占恶性肿瘤死亡的19%居恶性肿瘤死因的第一位2021/5/72流行病学发病率居男性恶性肿瘤首位，女性占第二位美国癌症协会（ACS）估计，2002年美国肺癌死亡占癌症死亡总数的27～28%我国调查显示：肺癌死亡率1973～1975，男性肺癌占恶性肿瘤的第四位，女性占第五位1990～1992在城市上升为第1位。农村上升也是最快。云南锡矿发病率上升，是世界罕见的R.Peto预言：我国如不及时控制吸烟和空气污染，到2025年每年肺癌超过100万，我国将成为世界第一肺癌大国2021/5/73病因一、吸烟：公认的危险因素80～90%的男性肺癌与吸烟有关吸烟指数＞400年支为高危人群吸烟使支气管上皮细胞纤毛脱落、上皮细胞增生、鳞状上皮化生、核异形变等纸烟中含有各种致癌物质，如苯并芘被动吸烟也易引起肺癌2021/5/74二、职业致癌因子：石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及其化合物、镍、氡、芥子气、氯乙烯、煤烟、焦油和多环芳烃、烟草加热产物等

石棉厂工作的吸烟工人肺癌的死亡率为一般吸烟者的8倍，是非吸烟非石棉接触者的92倍2021/5/75三、空气污染：室内小环境：被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程中产生的致癌物室外大环境：汽车废气、工业废气、公路沥青等污染肺癌发病率：城市高于农村，大城市高于中、小城市四、电离辐射：大剂量电离辐射（中子、α射线)可引起肺癌2021/5/76五、饮食与营养：动物试验证明：vitA、β胡萝卜素有抑癌作用抑制甲基胆蒽、苯并芘的致癌作用，拮抗促癌物作用，直接干扰癌变过程六、其他：结核列为肺癌发病因素之一，有结核者患肺癌的危险性是正常人群10倍

病毒、真菌的感染、机体免疫功能的低落、内分泌失调、家族遗传对肺癌的发生也起一定的综合作用2021/5/77近年研究：肺癌的发生与某些癌基因的活化及抑癌基因的失活相关如引起突变的ras族等研究表明：C-myc、L-myc和RAF在SCLC有过度表达ras基因在NSCLC中过度表达2021/5/78病理和分类一、按解剖学部位分类：

中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿，约占3/4鳞癌、小细胞癌较多见

周围型肺癌：发生段支气管以下的癌肿，约占1/4以腺癌为多见2021/5/79二、按肺癌的组织学分类（一）非小细胞癌（NSCLC）1、鳞癌：老年、男性吸烟者多见中央型多见，有向管内生长的倾向易坏死、空洞形成生长缓慢，转移晚，手术机会多生存率较高，但放、化疗不敏感2021/5/7109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:33:29PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/7112、腺癌：腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管-肺泡癌等女性、不吸烟者多见、周围型，倾向于管外生长，转移较早对放、化疗不敏感细支气管-肺泡癌分为结节型、弥漫型2021/5/7123、大细胞癌：包括巨细胞癌和透明细胞癌可发生在肺门附近或肺边缘的支气管转移较晚，手术切除机会较大4、其他：腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌等2021/5/713大细胞癌染色质颗粒粗,不规则,多个核仁,核膜增厚2021/5/714（二）小细胞未分化癌（SCLC）：燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型胞浆内含有神经内分泌颗粒，可引起类癌综合症中青年为主、吸烟史、中央型、远处转移早、对放、化疗敏感2021/5/715肺癌的TNM分期Tx痰、支气管冲洗液找到癌细胞T0没有原发肿瘤的证据Tis

原位癌T1

肿瘤最大径≤3cmT2

肿瘤最大径＞3cm；距隆突≥2cm；

累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺T3

直接侵犯胸壁、膈肌、纵隔、胸膜、心包、距隆突2cm内的主支气管；全肺不张或阻炎T4

肿瘤已侵犯：纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、隆突；恶性胸腔积液或心包积液；同一叶单个或多个卫星结节Nx

区域N不能评价N0

没有区域N转移N1

转移至同侧支气管淋巴结或同侧肺门淋巴结，原发肿瘤直接侵犯肺内淋巴结N2

转移至同侧纵隔或隆突下淋巴结N3

转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结Mx远处转移不能评价M0无远处转移M1有远处转移2021/5/716TNM与临床分期的关系隐性肺癌0期Ⅰa期Ⅰb期Ⅱa期Ⅱb期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期TxN0M0Tis原位癌T1N0M0T2N0M0

T1N1M0

T2N1M0T3N0M0

T3N1M0T1~3N2M0

任何TN3M0；T4任何N1M0

任何T任何N，M12021/5/717临床表现一、由原发肿瘤引起的症状1咳嗽：干咳，粘痰多呈阻塞性咳嗽2咯血：痰血或间断血痰偶有大咯血3喘鸣：支气管部分阻塞2021/5/7184胸闷、气短肿瘤阻塞支气管转移淋巴结压迫支气管胸膜转移心包积液膈麻痹、上腔静脉阻塞肺部广泛受累等5体重下降：消瘦或恶液质6发热：可因肿瘤坏死、继发性肺炎等2021/5/719二、肿瘤局部扩展引起的症状1胸痛：直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起钝痛、隐痛或锥痛2呼吸困难：压迫大气道吸气性呼吸困难3咽下困难：侵犯或压迫食管支气管-食管瘘2021/5/7204声音嘶哑喉返神经受压（多见于左侧）5上腔静脉阻塞综合征头面部、颈部和上肢水肿及胸前部淤血和静脉曲张6Horner综合征：肺上沟癌（Pancoast）病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗2021/5/721三、肺外转移引起的症状和体征转移至中枢神经系统转移至骨骼转移至肝转移至淋巴结2021/5/722四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现

(伴癌综合症）肥大性肺性骨关节病：杵状指、肥大性骨关节病分泌促性腺激素：男性乳房发育分泌促肾上腺皮质激素样物—Cushing综合症分泌抗利尿激素：稀释性低钠血症神经肌肉综合征：小脑皮质变性、重症肌无力等高钙血症：骨转移、分泌异生性甲状旁腺样激素类癌综合症2021/5/723影像学及其他检查一、胸部X线检查1中央型肺癌（1）肺门类圆形阴影，边缘毛糙，分叶（2）单侧性肺门肿块（3）肺不张或阻塞性肺炎并存，形成“S”型的典型的征象（4）间接征象；肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿2021/5/7242021/5/725中央型肺癌2021/5/726中央型肺癌2021/5/7272周围型肺癌：早期：局限性小斑片状阴影；

肿块增大呈圆形或类圆形，边缘呈分叶状，有切迹或毛剌

癌性空洞第一课件网网站

2021/5/7282021/5/729肺上沟癌2021/5/7303、细支气管肺泡癌结节型弥漫型：两肺大小不等的结节状播散病灶，伴有网织状阴影2021/5/731细支气管肺泡癌2021/5/732二、CT能发现：位于心脏后、脊柱旁沟、肺尖、近膈面下及肋骨头部位的病灶显示早期肺门和纵隔淋巴结肿大螺旋CT对病灶大于3mm者多能发现三、磁共振显像（MRI）

MRI在明确肿瘤与大血管关系上明显优于CT，可进一步了解肿瘤部位、范围，肺癌与心脏、大血管、支气管、胸壁的关系，评估手术切除的可能性2021/5/733四、单光子发射计算机断层显像（SPECT）利用肿瘤细胞摄取放射性核素数量与正常组织之间的差异，进行肿瘤的定位、定性诊断和诊断肺癌骨转移1、放射性核素肿瘤阳性显像亲肿瘤的标记化合物作为显像剂2、放射免疫肿瘤显像核素标记的肿瘤抗原或其相关抗原制备的特异性抗体为显像剂进行肿瘤的定位诊断，其特异性高2021/5/734五、正电子发射计算机体层显像（PET）可探查局部组织细胞代谢有无异常与正常细胞相比，肺癌细胞的代谢及增殖加快，对GS的摄取增加，作为反映GS在肿瘤细胞内代谢的标记物注入体内的18-氟-2-脱氧D-葡萄糖在肿瘤细胞内大量积聚，其相对摄入量可以反映肿瘤细胞的侵袭性及生长速度可用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断诊断肺癌的骨转移人价值也优于SPECT2021/5/735六、痰脱落细胞检查非小细胞癌的阳性率较小细胞癌的阳性率高，在70～80%2021/5/736七、纤维支气管镜检查纤支镜刷检、活检透视下经纤支镜肺活检、支气管针吸血卟啉衍化物结合激光或亚甲蓝支气管内膜染色后活检。荧光气管镜八、经胸壁细针穿剌活检成功率达90%九、纵隔镜检查

对纵隔淋巴结转移的评价和取活检十、胸腔镜检查：确定胸水和胸膜肿块的性质2021/5/737纤支镜下肺癌肉芽阻塞2021/5/738十一、其他细胞或病理检查胸腔积液、胸膜、淋巴结、肝或骨髓活检十二、开胸肺活检权衡利弊十三、肿瘤标记物检查如CEA、CA-50、CA-125、CA-199、NSE、cyfra21-1等2021/5/739诊断对高危人群宜定期进行防癌或排癌检查1、无明显诱因的剌激性咳嗽持续2～3周，治疗无效2、原有慢性肺疾病，咳嗽性质改变者3、反复痰血4、反复发作同一部位肺炎5、原因不明肺脓肿，无中毒症状，抗炎效差6、原因不明四肢关节疼痛及杵状指（趾）7、X线：局限性肺气肿或段、叶性肺不张8、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者9、肺结核性质或形态改变者10、无中毒症状胸水，尤其是血性，生长迅速者2021/5/740鉴别诊断一、肺结核1肺结核球2肺门淋巴结结核3急性粟粒型肺结核二、肺炎三、肺脓肿四、结核性渗出性胸膜炎2021/5/741治疗治疗原则：非小细胞肺癌：早期以手术为主IIIa可用新辅助化疗+手术+放疗

IIIb化疗+放疗晚期以姑息治疗为主小细胞肺癌：化疗为主，辅以放疗+手术

2021/5/742一、化学药物治疗SCLC治疗方案EP方案：VP-16100mg/m2•dDDP100mg/m2•d静滴d1～3CAV方案:CTX1000mg/m2d1ADM40～50mg/m2d1VCR1mg/m2d1每3周为1周期2021/5/743NSCLCCAP方案:EP方案:NP方案:TP方案:MIC方案:2021/5/744二、手术治疗局限性肿瘤：肺叶切除术非小细胞肺癌Ⅰ期Ⅱ期患者以治愈为目标的手术Ⅲa期患者:原发病灶及受累淋巴结手术切除治疗一般N0者术后5年生存率33.7～53.7%N1者为17.4～31%N2者为8.9～23%2021/5/745三、放射治疗射线可直接作用于肿瘤DNA分子引起断裂；射线引起的电离物质可使癌细胞变性，被吞噬细胞吞噬，被成纤维细胞所代替根治性姑息性常用：光子刀、γ刀重症阻塞性肺气肿患者，易并发放射性肺炎，应慎重2021/5/746四、其他局部治疗方法经纤支镜微波、激光治疗经支气管动脉（或）肋间动脉灌注加栓塞治疗五、生物反应调解剂（BRM）干扰素、转移因子、CSF六、中医药治疗2021/5/747预防减少或避免吸入致癌物质