超声检查产科的应用

超声检查

在产科的应用2021/5/71

孕妇有下列情形之一的，应接受产前诊断：（一）羊水过多或者过少的；（二）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；（三）孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷物质的；（四）有遗传病家族史或分娩过先天性缺陷婴儿的；（五）年龄超过35周岁的。

摘自（中华人民共和国《产前诊断技术管理办法》2021/5/72脐血管穿刺术及脐血细胞染色体检查应用

1.脐血管穿刺取血的时间可从妊娠１7周开始直至足月(30周）。

2.应用

(1)快速胎儿核型分析

(2)胎儿RBC压迹、血小板计数等

(3)血红蛋白病等胎儿血液系统疾病产前诊断

2021/5/73产科超声检查主要特点对胎儿安全，未见人类胎儿受损害报道。可实时观察胎儿的活动。产前筛查畸形胎儿的重要工具。观察血流动力学改变。检测胎儿心衰、缺氧、宫内窘迫等的无创工具。2021/5/74确定孕龄原则月经规则的，以LMP为准B超校正（无法以LMP日期确定的）孕早期8-13周测头臀长（CRL）孕中期测量双顶径（BDP）必须提供B超测量值和测定日期建议：所有孕妇在孕早期B超确定孕龄、胎儿数2021/5/752021/5/76

厚隔膜提示双绒毛膜双胎；判断的最佳时间是6-9周超声检查,这层厚膈会渐渐变薄,形成「双胎峰」（twinpeak）特点。双胎儿在一个绒毛膜内无厚的隔膜，表明是单绒毛膜双胎。早孕期判断双胎的性质十分关键2021/5/77在10-13+6周以超声检查双胞胎间隔膜底部有否出现「人」字状双胎峰，能可靠地分辨绒毛膜性。但随孕周增长，平滑绒毛膜会消退，「人」字状便渐渐变得难以辨认，至20周时，只有85%的双绒毛膜妊娠会出现「人」字状。在任何时侯发现这特征，均可作为双绒毛膜的证据。2021/5/78产前判断绒毛膜性的重要性

•

妊娠临床结局的主要决定因素是绒毛膜性，而非同卵／异卵性。•

在单绒毛膜双胎中流产、死亡、早产、胎儿生长迟缓及胎儿畸形的发生率远高于双绒毛膜双胎。•

单绒毛膜双胎的其中一个胎儿死亡，另一胎儿受损几率也很大。2021/5/79多胎的并发症

双胎输血综合征：是单绒毛膜双羊膜双胎胎的并发症（10-30%）。由于共用胎盘的动静脉吻合支向两个胎儿供血不平衡所致。超声可见一个小胎儿（供血儿）伴羊水少和一个大胎儿伴羊水多、水肿。

无心双胎:单绒毛膜双胎的并发症,其中一个心正常，另一个无心，上肢发育不全。超声可见脐带血流相反。

联体双胎：单卵分裂延迟13天以后所致。

双胎之一宫内死亡：2021/5/7109、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:28:28PM11、人总是珍惜为得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/32023/2/303February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711超声诊断关键是共用一个胎盘，羊水差别极大，分别>8CM和＜2CM.双胎输血综合征：2021/5/712

双胎输血综合征：超声可见双胎儿性别相同，一个大胎儿伴腹水或充血性心衰表现，BPD差>5mm，AC差>20mm，FL差>5mm，两胎间体重差>20%，小胎儿羊水过少，膀胱不充赢，两脐带直径与血管数有差异。超声关键是羊水差别极大，分别>8CM和＜2CM.2021/5/713

影响流产的因素有：年龄（>37岁）、吸烟、酗酒、黄体功能紊乱（多见肥胖者）。胚胎>5mm显示有心管搏动时,意味着胚胎成活，随着胚胎发育，自发流产率很低。成活胚胎CRL大于6－10mm时，仅有0.5%发生死亡。

8周以前胎心小于90次/分。80%将会死亡。早孕期胚胎存活的判断2021/5/714

胎心率对预后的判断CRL<5mm时胎心率<80次/分胚胎几乎全部趋向死亡胎心率80－90次/分胚胎64％将可能死亡胎心率90－100次/分胚胎32％将可能死亡胎心率>100次/分胚胎11％将可能死亡

胎心率>100次/分是胎心影响死亡率的分水岭。CRL5－9mm时胎心率<100次/分胚胎预后普遍不好胎心率>120次/分是胎心影响死亡率的分水岭。CRL10－15mm时胎心率<110次/分胚胎预后普遍不好。2021/5/715胚外体腔当卵黄囊存在时可认定宫内孕卵黄囊绒毛膜2021/5/7166-26.阴道出血患者羊膜囊内未见胚胎，提示胚胎死亡。其他现象还有：羊膜塌陷、边缘不规则、卵黄囊钙化。Theamnion(arrows)isvisualizedintheabsenceofadetectableembryo.Otherfindingsusefulinthediagnosisofembryonicdemiseincludeacollapsing,irregularlymarginatedamnion,visualizationoftheamnionintheabsenceofavisibleembryo,andyolksaccalcification.卵黄囊正常直径3-6mm，过大或过小，过厚，都提示异常2021/5/717

尽可能发现有无环形回声的存在，观察环形回声和卵巢的关系，测量环形回声的内径、边缘厚度、环形壁回声强度和卵巢及子宫内膜回声强度比较、环壁周血流参数RI、Vs、Vd等。2021/5/71834％宫外孕可以没有附件包块和盆腔积液。一个管状环形回声高度提示宫外孕。使用阴超将明显提高阳性检出率，减少漏诊。Patientswithectopicpregnancymayhaveacompletelynormalultrasound.Inaseries34%ofpatientswithectopicpregnancyhadnoevidenceofeitheranadnexalmassorfreefluid.2021/5/719测量CRL时不包括卵黄囊(yolksac)孕周数=CRL(cm)+6.5例:测量CRL：0.5cm0.5+6.5=7

孕周2021/5/720胎儿生长评估用于整个妊娠期，早期以CRL为主。通过胎儿各形态学参数的变化，评估胎儿宫内生长发育状况。胎儿血流动力学评估，检测血管多普勒参数的变化，评估胎儿IUGR、宫内窘迫、缺氧、酸中毒以及预后的可能性，为临床提供诊疗依据2021/5/721胎儿生长评估参数形态学常规测量数据：（1）双顶径（BPD）（2）头围（HC）（3）腹围（AC）（4）股骨（FL）血管常用参数:S/DRI(阻力指数）PI（搏动指数）晚妊期胎儿体重测量误差很大。2021/5/722早孕期超声测量十分精确，多数国家早孕期以超声结果校正孕周数，但中后期超声测量误差逐渐增大。不同孕周超声各参数测量的误差（周数）2021/5/723系统胎儿畸形筛查18～24周进行一次胎儿畸形筛查。22-24较周清晰。此期胎儿器官发育成熟，可观察胎儿的解剖结构，容易识别。超过此时期，胎儿的颜面部、心脏、四肢等结构可能观察不完全或显示不清，羊水过少时，这些结构也显示不清。个别孕妇可以延长到26周。2021/5/724中、晚妊系统超声检查（Ⅲ级超声诊断）1

适应证：胎儿超声发现疑诊胎儿畸形或有胎儿畸形高危因素时；有条件应在妊娠18—24周进行一次系统胎儿超声检查。2、检查项目：（1）基本项目：双顶径、头围，颅骨是否完整，胎儿数目、胎方位及胎儿大小，脐带有无绕颈，羊水。胎盘附着位置，胎盘厚度，胎盘成熟度。（2）颅脑：脑中线，侧脑室，三、四脑室，小脑及小脑蚓部，后颅窝池。（3）颜面部：上唇皮肤，眼。（4）脊柱：各段脊柱椎体排列和弯曲度是否正常，有无椎体连续性中断。（5）胸腔：心脏位置是否正常，并观察肺脏回声。（6）心脏：胎儿心率，节律、心脏大小、四腔心切面、左右房室对称性、左右心室流出道切面，是否选择进一步超声心动图检查。（7）腹部脏器：腹壁是否完整，肝、胃、双肾、膀胱、肠管形态，双脐动脉及入口，脐带多普勒血流阻力指数和S/D比值。（8）四肢：观察四肢肱骨、尺桡骨、股骨、胫腓骨。（注明：不包括手、足及指、趾数目）2021/5/725UltrasoundObstetGynecol

2006;27:107–113胎儿心脏超声指南（初步筛查和基本检查）－－－国际妇产科超声协会（ISUOG）国际各专业学会经常发布工作指南， 我们可以遵循2021/5/726胎儿心脏超声初步筛查和基本检查

－ISUOG指南胎儿心脏超声初步BASIC筛查主要是四腔心。胎儿心脏的基本检查EXTENDEDBASIC

增加左右室流出道。有条件可加做三血管切面。以上有可疑问题时，建议做胎儿超声心动图检查。2021/5/727Figure3Fetalheartscanningtechnique.Thefour-chamberviewoftheheartisobtainedfromanaxialscanningplaneacrossthefetalthorax.Correspondingviewsoftheleft(LVOT)andright(RVOT)ventricularoutflowtractsarefoundbyanglingthetransducertowardthefetalhead.－JUltrasoundMed1998;17:601–607.由四腔心向头部扫查，可见到左室流出道和右室流出道。心脏检查的扫描平面2021/5/728胎儿四腔心检查要点胎儿心脏位置、大小、轴向心率和节律十字交叉完整存在、房室间隔存在注意心包有无积液和心肌厚度房室瓣的联接位置左右心房、心室大致相等对称2021/5/729Figure5Leftventricularoutflowtract(LVOT).Thisviewdemonstratesagreatarterythatexitstheleftventricle.Theaorticvalveleafletsshouldbefreelymovingandnotthickened.AO和PA走向呈70度夹角如起始部平行走向为异常.胎心基本检查－左室流出道2021/5/730Figure6Rightventricularoutflowtract(RVOT).Thisviewemphasizesthatagreatvesselcanbeseenexitingthemorphologicrightventricle(RV).Thebifurcationisnotalwaysclearlyseeninthismanner.NotethattheRVOTexitstheventricleatabout70◦totheaorticoutflowtract.Occasionally,therightsuperiorvenacava(SVC)willbeseenasthemostposteriorvessel.胎心基本检查－右室流出道PV与TV之间为肌圆锥，PA在AO左前2021/5/731Sonographicexaminationofthefetalcentralnervoussystem:guidelinesforperformingthe‘basicexamination’andthe‘fetalneurosonogram’－ISUOG指南胎儿中枢神经系统的超声基本检查和系统检查操作指南UltrasoundObstetGynecol2007;29:109–116

妇产科超声杂志2007年29卷：109－116页2021/5/732A:侧脑室平面B:丘脑平面BPDC:小脑平面后颅窝池头颅检查三个切面参照ISUOG操作指南（2007）2021/5/733侧脑室正常<10mm,可见脉络膜漂浮.11－15mm：增宽；大于15mm：脑积水。测量值在中晚孕期比较恒定。指南指出：由于探头近场的影响，在标准切面只有远场大脑半球的脑室可以显示清楚。2021/5/734脑积水声像图表现BPD大于胎龄。脑室扩张，宽度≥15mm，脉络丛似“悬挂”于脑室中。脑积水严重时，脑组织受压变薄。2021/5/735在出现水囊瘤的胎儿中，有75%属染色体异常；当中约95%的异常特纳氏综合征。超声报告：胎儿颈部水囊瘤，脑积水四肢短小，足内翻，病理结果:同上，＋双肺发育不全

2021/5/73613周胎儿可疑全前脑2021/5/737

放大图像后：前脑无裂畸形（全前脑）13周胎儿2021/5/7382021/5/739超声在唐氏综合征筛查中的应用1、胎儿颈部透明带厚度（NT，NuchalTranslucency）指颈椎部位皮肤与颈椎软组织间的最大透亮厚度。2021/5/740异常的18三体核型正常对照的18染色体正常人的生殖细胞具有23条染色体为一个染色体组，称为单倍体(n），体细胞具有46条染色体，含两个染色体组，称为二倍体(2n）。染色体偏离正常数目称为染色体数目畸变..

2021/5/74121三体综合征的21号染色体正常人的21号染色体2021/5/742SonographicMarkersofChromosomaldefectsat11-14wks11－14周染色体缺陷的超声标记物NuchaltranslucencyNTNasalbone鼻骨

Maxillarylength上颌骨长度

Femurlength股骨长度

Humeruslength肱骨长度

Brachycephaly短头畸形

Umbilicalcorddiameter脐带直径

DuctusvenosusDoppler静脉导管多普勒

Fetalheartrate胎心率

Crown-rumplengthCRLOmphalocele脐膨出

Holoprosencephaly全前脑畸形

Megacystis巨膀胱

Singleumbilicalartery单脐动脉2021/5/74321三体胎儿中60-70%缺乏鼻骨，在染色体正常胎儿中则仅有2%缺乏，15-24周进行的超声研究报导，21三体患儿约65%的鼻骨发育不全（定义为无鼻骨或长度少于2.5mm)鼻骨缺失正常鼻骨2021/5/744肠管回声增强(骨骼的回声亮度)2021/5/745NT（颈部透明层）测量Ultrasoundpictureofa12-weekfetuswithtrisomy21,demonstratingincreasednuchaltranslucencythickness

一例21三体的12周胎儿颈部透明层增厚颈部透明层正常小于2.5mm≥3mm多为异常.染色体异常的可能性随之增加。2021/5/746NT增厚和染色体异常或死亡关系NT值：2021/5/747NF（颈部皮肤厚度）测量也在小脑切面，应该在15～21周检查；从颅骨外缘-皮肤外缘.≥6mm为异常,和21三体相关(检出率42%)2021/5/748某些畸形发生染色体异常的危险性高低与其畸形的严重程度相反脐膨出脑室扩张肾盂扩张四肢骨骼2021/5/749超声检查的局限性神经超声检查指南：某些严重的畸形在早孕期仅有微妙的发现,胎儿大脑在妊娠中后期还在不停的发育直到出生后的新生儿期,这样就限制了神经系统异常的检出.(如:小头畸形,肿瘤,脑皮质异常)

还有一些脑的损害不是由于胚胎异常发育引起的,而是产前和围生期的其他损害引起,即便是专家检查,有一些类型的畸形在宫内诊断也是困难的或者是不可能的.2021/5/750羊水的评估羊水的评估存在一定误差，要结合临床宏观判断2021/5/751羊水指数AFI＝四个区域羊水最大深度数值相加2021/5/752正常范围可疑减少羊水过少正常羊水300－2000ml也有研究机构使用如下标准：AFI38周前<8cm38周后<5cm羊水过少AFI38周前>24cm38周后>20cm羊水过多Callen：一组研究表明在AFI5-8和8－20组中胎儿心律异常和有必要剖宫产的发生率并没有差别。2021/5/753Severeoligohydramnios,definedasanAFIoflessthan2,aperinatalmortalityrate40to50timesgreaterthanthatofnormalpregnancies.Themostcommoncauseofoligohydramniosisprematureruptureofthemembranes.Ultrasoundcanhelpidentifyfetalcauses,suchasrenalagenesisandsevereplacentalinsufficiency.羊水极少。羊水指数2cm，死亡率是正常羊水的40_50倍。羊水极少常见原因有羊水早破、肾脏发育不良、严重胎盘功能不良。2021/5/754子宫内口切面超声提示：胎盘植入2021/5/755超声未见子宫肌层，代之丰富的血管。超声提示：胎盘植入产后临床符合诊断2021/5/756胎盘前置伴粘连、植入、穿透。胎盘粘连：是指任何异常牢固粘连于宫壁的胎盘种植植入：胎盘侵入肌层称植入。穿透：胎盘穿透肌层称为胎盘穿透正常胎盘2021/5/757胎盘粘连或植入正常胎盘2021/5/758胎盘植入或穿透正常的子宫厚度消失。2021/5/759胎盘前置伴植入2021/5/760胎盘植入2021/5/761吴心芬胎盘植入2021/5/762李冬红超声可疑胎盘植入，临床未见明显胎盘植入。超声诊断是很困难的！！！2021/5/763胎盘穿透临床意义异常的胎盘粘连尽管不常见，但却有重要的意义，它可引起严重的出血、子宫穿孔和感染，对孕妇的患病率和病死率有很大的影响。

2021/5/764子宫动脉大脑中动脉降主动脉脐动脉螺旋动脉胎儿各个部位供血需求不同，血管频谱也不同2021/5/765

胎儿血流动力学研究的血管主要集中在：子宫动脉、脐动脉、大脑中动脉、静脉导管等。个别学者研究了动脉导管、主动脉、肾动脉、肺静脉等血流变化。主研究方向是多种参数的变化和胎儿IUGR、宫内窘迫、缺氧、酸中毒以及预后的相关性。近三年来我们也作了相应的观察，收到了有益的临床效果。2021/5/766正常脐带血流多普勒频谱动脉有波动静脉平坦向上的动脉呈红色向下的静脉呈蓝色S波D2021/5/767国外更多的资料已经证实：脐带绕颈一周或两周并不影响临床结局。因此，若产前超声检查发现脐带绕颈一周或两周，可当做是正常的，并不需要加强胎儿监护。与没有脐绕颈和绕颈一周或两周相比，绕颈三周及以上胎儿受影响的危险性增加，应持续评估胎儿产前健康状况。注：国外资报道，仅供参考，不必照搬2021/5/7682021/5/769NormalPregnancy-Developmentoftheumbilcalartery脐动脉多普勒取样位置的影响：在胎盘端RI偏低，在腹壁端RI偏高，但是差别没有临床意义。Normalumbilicalarteriesandlvein早期中期晚期正常脐带血流频谱不同孕期演变2021/5/770正常脐动脉S/D24周以后＜4.030周左右＜3.538周以后＜3.0正常脐动脉RI24周以后＜0.7030周左右＜0.6038周以后＜0.55根据多篇报告之数据整理2021/5/771正常的脐动脉血流舒张期血流减少舒张期血流消失舒张期反向血流脐动脉舒张期出现：血流降低、血流消失、甚至反向血流等，均视为异常2021/5/772胎儿脐动脉血流异常反向波，两天后胎盘早剥胎儿死亡。脐动脉频谱舒张期血流消失或出现反向波提示胎盘交换功能明显异常，病情较为严重，是比S/D更有意义的指标。正常对照脐带频谱2021/5/773脐血流异常围产儿死亡、缺血缺氧性脑病、小于胎龄儿的发生率明显增高。脐血流异常持续时间越长，预后越差，新生儿窒息发生率越高。预测胎儿宫内发育迟缓的有效指标。2021/5/774

正常胎儿在任何孕周，大脑动脉舒张期血流始终小于脐动脉舒张期血流速度。当胎儿氧分压下降时，胎儿会通过一系列调节机制使外周血管收缩，大脑动脉扩张，使血液由外周流向大脑，保障重要器官的血供，这种保护性转移为我们提供了检测胎儿氧分压下降的依据。此时可以发现脐动脉收缩，舒张期血流减少，RI增大。而大脑动脉扩张，舒张期血流增加。RI减小。

大脑动脉/脐动脉阻力比值与胎儿缺氧2021/5/775

脑动脉RI/脐动脉RI比值是反应胎儿末梢血流重新分布的指标，和胎儿体内氧分压下降呈线性改变。脑动脉阻力指数CRI/脐动脉URI＞1.1为正常

＜1.1为异常例如CRI:0.8

/

URI:0.6

=

1.33（正常）

CRI:0.6

/

URI:0.75

=0.8（异常）

将CRI/URI＜1.1作为预测异常状态（FGR、宫内窘迫、缺氧）其特异性和敏感性分别为90％和86％。

大脑动脉/脐动脉阻力比值与胎儿缺氧2021/5/776正常胎儿在任何孕周，大脑动脉舒张期血流速度始终小于脐动脉舒张期血流速度。即：大脑动脉RI始终大于脐动脉RI值。正常胎儿大脑动脉RI始终高于脐动脉的RI要记住2021/5/77735正常胎儿MCA（CRI）：0.94脐动脉（URI):0:64CRI/URI=0.94/0.64=1.46(＞1.1)2021/5/77828周无羊水胎儿双肾可见CRI：0.86URI：0.68CRI/URI：.86/0.68=1.26正常子宫动脉无明显切迹脐动脉大脑中动脉2021/5/779孕妇39岁，临床诊断：孕40周、FGR。超声检查结果：胎儿测值相当32周大小、胎心率82次/分。脐动脉舒张期血流消失。RI=1。胎儿大脑中动脉多普勒频谱RI值偏低0.37超声提示：胎儿明显宫内缺氧，心功不全。羊水量过少。结局：孕妇拒绝紧急剖宫产手术签字，胎儿30分钟后宫内死亡，孕妇平安。大脑中动脉RI＝0.37脐动脉舒张期血流消失。RI=1CRI:0.37/URI:1.0=0.372021/5/780异常的大脑中动脉频谱RI＝0.37异常的脐动脉舒张期血流消失。RI=1同孕期正常的大脑中动脉频谱RI=0.81同孕期正常的脐动脉频谱RI:=0.62S/D=2.62021/5/781子宫动脉波形和S/D的变化子宫动脉S/D比值在怀孕后显著降低，自26周以后整个孕期基本稳定在2.7以下。未孕和早孕期可见子宫动脉频谱舒张早期切迹，自26周以后舒张早期切迹消失。早孕或未孕中孕晚孕2021/5/782子宫动脉血流频谱：妊娠中期开始，子宫动脉血流频谱发生明显改变，舒张期血流速度随孕周增加而明显增高，S／D值、RI值和PI值逐渐下降。在出现子宫胎盘血流灌注障碍，如胎儿窘迫、妊高征等情况下，子宫动脉血流频谱发生特征改变，出现舒张早期切迹。2021/5/783非妊子宫动脉正常频谱形态2021/5/784正常中晚期妊娠子宫动脉，自26周以后舒张早期切迹消失。2021/5/785子宫动脉出现切迹提示宫内窘迫2021/5/786显著的切迹2021/5/787子宫动脉的各种舒张期切迹，定义为发生在收缩期后，舒张早期的切迹，2021/5/788DopplerstudiesinthefetusMCAUADV胎儿多普勒的检查需要较好的仪器和环境，床边不能完成2021/5/789胎儿静脉导管的检查意义早期发现胎儿畸形、心衰、宫内窘迫、IUGR等2021/5/7902021/5/791脐静脉波动的出现早于心率异常变化，在IUGR胎儿和新生儿死亡率可大于60%，而没有脐静脉波动的死亡率仅为20%Developmentofpulsationsintheumbilicalveinoccursjustpriortoabnormalfetalheartratepatterns.Ingrowthrestrictedfetuses,neonatalmortalityisatleast60%underthesecircumstances,comparedto20%intheabsenceofvenouspulsations.

2021/5/792正常的DV2021/5/793孕32周IUGR患者的异常静脉导管波形目前对DV的各种研究包括：静脉导管血流阻力指数、搏动指数…..最有意义的是反向A波出现2021/5/794同一胎儿11周＋2NT：2.0mm正常静脉导管可见小的A波，提示异常。这些检查都要用较好的仪器和环境，以及耐心。床旁监护难以实现。2021/5/79517周太空服（颈部水囊瘤）DV异常腹水

静脉导管血流波型异常，