某石化公司“15”物体打击事故汇报材料

“1.5”加氢车间物体打击事故汇报

一、事故单位基本情况

二、事故经过

三、事故原因分析

四、纠正及预防措施主要内容一加氢装置1990年11月20日投产，由中石化北京设计院设计，加工能力40万吨/年。1997年5月经洛阳设计院扩能改造为60万吨/年，原料为焦化汽、柴油及催化柴油，设计压力7.8MPa。通过加氢精制生产贮存安定性和燃烧性能优良的柴油产品，同时生产部分重整原料。一、事故单位基本情况一、事故单位基本情况

二、事故经过

三、事故原因分析

四、纠正及预防措施主要内容2012年1月4日14时30分左右，加氢车间在周检查时发现一加氢装置循环氢压缩机-102/1气阀有异音，怀疑气阀内有异物，检查完毕后车间召开了调度会议，会议决定1月5日切换备机-102/2，对循环氢压缩机-102/1进行检查，按规定执行三级操作变动管理。二、事故经过1月5日下午13时30分，车间生产主任、设备主任、安全监督到装置主操作间进行了切换工作的三级操作变动审批单签字确认。确认完毕后，车间进行了分工：生产主任阎安在主操作间，设备主任霍建、安全监督王正刚、班长靳嵩到压缩机厂房现场。三级操作变动审批单签发后，设备员王明明到压缩机岗位操作间通知一操魏宝珊和二操郜晓光做循环氢压缩机切换前的准备工作。一操魏宝珊说：“我去卫生间，等我回来”。二、事故经过一操魏宝珊离开后，二操郜晓光未等一操返回，就与设备员王明明先后来到压缩机厂房。现场监控录像显示：13时42分07秒二操郜晓光（左图）首先来到压缩机厂房，13时44分01秒设备员王明明（右图）随后也来到压缩机厂房。二、事故经过13时44分43秒王明明指挥二操郜晓光首先打开了-102/2压缩机入口氮气第一道阀门，并打开入口导淋阀门，确认氮气中无液后，关闭入口氮气导淋阀，随后打开入口氮气第二道阀门，进行机体氮气置换，13时47分27秒完成备机氮气置换，王明明指挥郜晓光关闭了氮气阀。二、事故经过二、事故经过正确操作及介质走向高压氢入口高压氢出口放空线至大气安全阀氮气线机-102/20.2MPa开机前检查（阀门状态确认）氮气置换（1.检查氮气是否有液相）氮气置换（2.氮气充压、泄压）氢气充压空载启动压缩机阀门关闭开启高压氢入口高压氢出口放空线至大气安全阀氮气线机-102/2①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑩高压氢入口高压氢出口放空线至大气安全阀氮气线机-102/2①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑦⑧⑤⑥①⑤⑥④①⑤⑥②④①⑤⑥③②④①⑤⑥⑨③②④①⑤⑥⑦⑨③②④①⑤⑥⑧⑦⑨③②④①⑤⑥高压氢入口安全阀高压氢出口高压氢入口安全阀放空线至大气高压氢出口高压氢入口安全阀氮气线放空线至大气高压氢出口高压氢入口安全阀⑩⑧⑦⑨⑥高压氢入口高压氢出口放空线至大气安全阀氮气线机-102/2①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑦⑧⑤⑥①⑤⑥④①⑤⑥②④①⑤⑥③②④①⑤⑥⑨③②④①⑤⑥⑦⑨③②④①⑤⑥③②④①⑤高压氢入口安全阀高压氢出口高压氢入口安全阀放空线至大气高压氢出口高压氢入口安全阀氮气线放空线至大气高压氢出口高压氢入口安全阀⑩⑧⑦⑨⑥高压氢入口高压氢出口放空线至大气安全阀氮气线机-102/2①②③④⑤⑥⑦⑧⑦⑧⑤⑥①⑤⑥④①⑤⑥②④①⑤⑥③②④①⑤⑥③②④①⑤⑥⑦③②④①⑤⑥③②④①⑤高压氢入口安全阀高压氢出口高压氢入口安全阀放空线至大气高压氢出口高压氢入口安全阀氮气线放空线至大气高压氢出口高压氢入口安全阀二、事故经过实际操作及介质走向高压氢入口高压氢出口放空线至大气安全阀氮气线机-102/2开机前检查（阀门状态确认）氮气置换（1.检查氮气是否有液相）氮气置换（2.氮气充压、泄压）空载启动压缩机阀门关闭开启一直处于开启状态二、事故经过操作间南北102/2102/1郜晓光、王明明行走路线郜晓光、王明明操作阀组位置放空线王正刚被砸倒位置王正刚行走路线二、事故经过压缩机102/2压缩机102/2阀组二、事故经过压缩机102/2阀组二、事故经过压缩机102/2阀组放空线放空线13时48分27秒，王明明指挥二操郜晓光开启氢气入口电动阀，引工艺介质氢气进入机-102/2，系统高压氢气进入机体后串入常压放空管线，排空管线发出强烈异音，随即排空管线倾倒，砸到排空管线下经过的车间安全监督王正刚。二、事故经过二、事故经过一、事故单位基本情况

二、事故经过

三、事故原因分析

四、纠正及预防措施主要内容排空管线出口喷出的高压气体喷出产生静电闪爆，将排空管线反向推倒，推倒管线砸到从管线下经过的安全监督王正刚，将其击倒。

（一）直接原因三、事故原因分析F1（反作用力）F2（冲击力）设备员王明明、二操郜晓光在进行压缩机切换操作，引入氢气介质之前，没有按照操作规程和操作程序卡中的规定，关闭压缩机放空角阀、放空闸阀。至使高压氢气介质从排空管线中喷出。

（二）间接原因

1、违章操作、压缩机出口放空阀未关闭。三、事故原因分析锦州石化公司《一加氢装置操作规程》中第五章第四条2.1款引工艺介质氢气入压缩机步骤中明确规定：“稍开机入口阀引入工艺介质氢气，当机体内压力与入口压力平衡时全开入口阀”。但在实际操作过程中郜晓光没有将电动阀切至手动位置，缓慢打开阀门，而是启动了氢气入口电动阀门，致使6Mpa的氢气介质瞬间进入排空管线。

（二）间接原因

2、违章操作、氢气入口阀开度过大。三、事故原因分析

1月4日加氢车间组织了车间调度会议，决定1月5日切换备机操作按照三级操作变动进行。按照锦州石化公司《生产装置生产操作变动监控管理办法》第五条5.2款的规定“三级操作变动车间主管主任现场指挥，下达指令，并组织进行监督确认”设备员王明明在车间设备主任、班长、一操未到场的情况下擅自指挥操作员郜晓光组织开机操作。

（二）间接原因

3、越级违章指挥，擅自组织开机操作。三、事故原因分析一、事故单位基本情况

二、事故经过

三、事故原因分析

四、纠正及预防措施主要内容通过对本次事故的原因分析可看出，现场操作人员没有严格执行操作规程，操作程序卡中的“步步确认”流于形式，没有深刻认识到执行操作规程的重要意义，违反操作规程产生的严重后果。我们应痛定思痛，深刻反思、吸取教训，坚决杜绝同类事故再次发生。四、纠正及预防措施（1）强化执行规章制度的严肃性。要严格执行集团公司《反违章禁令》及公司内部各项规章、规程和制度。在执行过程中公司要加大考核力度，要把执行规章制度变成每个人的实际行动，绝不跨越程序，严格按照各项规程的内容进行操作，发现操作员在执行中擅自改变操作程序的，要严肃处理。四、纠正及预防措施

（2）强化工艺纪律的管理。要将工艺纪律的检查常态化，加大工艺纪律、操作纪律的检查和考核力度，发现员工未执行操作规程一定要严格考核、处理，绝不手软、绝不姑息。各级管理人员要认真履行本职工作，严禁跨越权限违章指挥。四、纠正及预防措施（3）开展安全隐患大排查。在全公司范围内全面开展放空管线隐患排查，对放空线的泄放能力、管线材质、固定方式、泄放方式、倾倒后辐射区域进行全面排查，存在隐患的要立即整改。

四、纠正及预防措施（4）强化岗位操作技能培训。本次事故调查中发现，在20