BIS闭环调节异丙酚-周大春

浙江大学医学院附属邵逸夫医院周大春BIS闭环调节异丙酚靶控输注仅供医疗专业人士参考审批编号：299.901,022内容静脉麻醉与TCITCI与BIS监测TCI的个体化实施开环/闭环静脉麻醉药的改进丙泊酚快速代谢的全麻药物瑞芬太尼快速代谢的鸦片类镇痛药物新型肌松药物镇静

镇痛

肌松C3C1C2k10ke0k12k21k31k13EffectorSiteConc=C1.e-a.t+C2.e-b.t+C3.e-p.t药代动力学输注10h,t1/2=0:13瑞芬太尼的药代参数瑞芬太尼的时量相关半衰期输注10h,t1/2=0:02:13血浆浓度靶控（TCIPlasma）血浆浓度（Cp）：预设浓度CeCp血浆浓度迅速上升至设定值效应室浓度上升相对缓慢所需效应产生滞后诱导和维持平稳术后恢复好适用于老年、体弱、心功能较差的患者TCI的个体化实施群体偏离与吸入的比较药效的观察药代差异与药效差异丙泊酚浓度监测：呼出气？经皮？麻醉深度监测？TCI与麻醉深度监测BIS监测丙泊酚

麻醉深度60～40麻醉深度BIS1、吸入麻醉药MAC2、效应室浓度Ce血药浓度Cp呼末麻醉气体浓度ETAG1、Avidan

MS,etal.

AnesthesiaAwarenessandtheBispectralIndex. NEnglJMed2008;358:1097.2、EllerkmannRK,etal.Spectralentropyandbispectralindexasmeasuresoftheelectroencephalographiceffectsofpropofol. AnesthesiaandAnalgesia2006;102:1456TCI与术中知晓丙泊酚诱导时所需要的效应室浓度与恢复时的效应室浓度相近记录病人意识消失后丙泊酚的Ce，在整个麻醉过程中维持Cp在该浓度之上（1g/ml）。TCI是能满足个体化给药的技术—OTCI“三低”敏感患者的个体化研究“TripleLow”状态LowMACLowBP敏感度高LowBIS不耐受麻醉单中心大样本回顾研究发现，低MAC时出现低BP的病人并发症率高，如果同时出现低BIS，则并发症率更高。死亡率是否也高有待进一步研究。丙泊酚TCI之“TripleLow”

LowCe～LowBP～LowBISTCI丙泊酚过程中较低的Ce就使BIS降到低限，伴有低BP患者对静脉麻醉敏感性高如何预见？如何调节？保证安全？BIS监测并及时调节CP很重要医生设定靶浓度TCI泵计算泵速病人产生效果医生读监测指标：BP,BIS…医生决定是否调整靶浓度医生设定靶浓度TCI泵计算泵速医生读监测指标：BP,BIS…医生决定是否调整靶浓度医生设定的变量值: 目标BIS被控制的变量(BIS)执行机构（TCI泵） 计算泵速被控制者（病人）闭环控制计算机

TCI初始靶浓度

TCI靶浓度调整被控制者（病人）被控制的变量(BIS)医生设定的变量值: 目标BIS执行机构（TCI泵） 计算泵速闭环控制程序（计算机）

TCI初始靶浓度

TCI靶浓度调整闭环(closed-loop)TCI基于群体药代参数预测输注速率给药基本自动监测BIS、调节靶控泵调节及时、误差较小工作量小、简便仍然需要医生监控脑电双频指数（BIS）BIS是应用微机对脑电图波形进行处理，通过傅立叶转化分解得出的量化指标用0-100分度表示。数值减少，表示大脑皮质抑制加深。BIS应用减少药物使用降低术中知晓发生率预测部分体动反应异丙酚、异氟醚、地氟醚等可预测意识消失、恢复与麻醉剂量呈线性相关快速苏醒(Gan,1997;Bannister,2001;Wong2002;White2004;Liu,2004)IsofluranePropofolSevofluraneDesflurane(Gan,1997)StandardPracticeBIS-TitratedBIS应用<47<25-35>53>60-70BIS闭环控制调节

异丙酚靶控输注临床研究闭环TCI控制与传统给药方式的比较比利时Gent大学医院妇科腹腔镜病人，术前口服安定10mgGroupI:根据BIS闭环控制（n=10）BIS目标50初始TCI3.0,每50秒增加0.5,GroupII:根据血压意识等控制（n=10）丙泊酚300ml/h至意识消失初始维持量10mg/kg/h，调整步幅2mg/kg/hAnesthesiology2001;95:6–17闭环TCI控制与传统给药方式的比较闭环TCI控制与传统给药方式的比较诱导：手工控制组较快达到BIS=50，但随后较多方式BIS过低，伴SBP波动。切皮：闭环组出现BIS上扬，随后一度偏低手工控制组SBP上升，波动个体差异大维持期：闭环组BIS值偏离目标较少苏醒期闭环组苏醒快，个体差异小闭环TCI控制与传统给药方式的比较手术刺激影响BIS值术中需要频繁调节剂量麻醉医生比不过计算机？计算机与麻醉医生的区别

被要求控制血药浓度时：医生用机械微泵：分1-2次推注诱导，接机械微泵参考”10-8-6”方案，通过2-4次降低泵速，使血药浓度上升的趋势得到纠正。TCI:几秒钟极速泵注，接着每分钟数次微调泵速（减速），精确维持血药浓度。计算机与麻醉医生的区别

被要求加深麻醉时：医生用机械微泵：加大泵速先推注，接较大泵速。TCI:几秒钟极速泵注，接较高泵速。继续每分钟数次微调泵速。计算机与麻醉医生的区别

被要求减浅麻醉时：医生用机械微泵：减泵速达标慢先停泵，等一段时间接较低泵速会忘记开泵吗？TCI:先停泵，等一段时间接较低泵速继续每分钟数次微调泵速。计算机与麻醉医生的区别

被要求控制BIS范围时：医生用TCI泵：眼睛看BIS监护仪手工调节TCI靶浓度可能预见手术刺激的变化可能对BIS的偏离处理不及时闭环TCI:频繁读取BIS值频繁调节TCI靶浓度没有预见能力纠偏很及时必要时报警寻求人工干预计算机与麻醉医生的区别

被要求控制BIS范围时：非常“勤快”，非常“细心”的麻醉医生可以做到与计算机一样的效果，但现实是…