头皮健康管理专家共识2023年版

——头皮健康管理专家共识2023年版头皮疾病常见、多发，头部皮肤及毛发的特殊结构增加了治疗的难度，导致头皮疾病多呈反复发作、慢性迁延的病程，严重影响患者生活质量，规范的治疗可有效改善症状。为达到维持疗效、减少复发、提高生活质量的目标，需要对头皮问题进行科学管理，在规范治疗的同时重视维持头皮健康状态。为此，中华医学会医学美学与美容学分会皮肤美容学组皮肤、美容领域的部分专家根据国内外有关指南及共识、相关文献和临床经验，在深入讨论的基础上制定本共识，以供临床医生参考。中华医学会医学美学与美容学分会皮肤美容学组于2021年11月牵头邀请39位皮肤科、医学美容科领域专家组成共识编写组，经深入讨论，围绕"头皮健康管理"为主题形成临床指导建议。本共识采用循证医学方法，检索Pubmed、Embase、CochraneLibrary、中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网和中文科技期刊全文数据库，检索时间截至2021年12月。2022年3月汇总专家意见后形成草案定稿，分别交由学组内专家及外部同行专家进行评审，根据反馈意见和建议进行完善。一、头皮主要结构和生理功能头皮是覆盖在头颅穹窿部颅骨之上的软组织，在解剖学上分为皮肤层、皮下组织层、帽状腱膜层、腱膜下层、骨膜层。头部皮肤是面颈部皮肤的延续，与面颈部皮肤相比有以下特点：头部皮肤有更多的皮脂腺、汗腺和毛囊，并具有特定的正常菌群；皮下组织层由粗大而垂直的纤维束和脂肪构成，有更丰富的血管、淋巴管和神经。头部皮肤角质层是保护头皮免受外源性因素影响的屏障；皮脂腺产生皮脂，皮脂转移到头发和头皮表面，参与皮表脂质膜形成、润滑头发，同时也是头皮抵抗细菌、真菌等病原微生物入侵的另一屏障。此外，头发在人体美感的展现方面具有独特的地位。健康的头皮皮脂分泌适中、无头屑、无皮损、无瘙痒、无异味，头发色泽均一、有光泽。相较于其他部位的皮肤，头皮具有油脂更丰富、环境更潮湿的特质，且由于头发的阻碍具有更难清洁的特点；头皮易暴露在阳光、过度洗浴、机械创伤、美发洗发产品和环境污染物等因素的危害中，这些因素均可导致头皮受损和炎症的发生；此外，头皮状态更容易受到情绪、压力、内分泌等影响。二、头皮常见异常表现及发生原因（一）头皮脱屑：鳞屑是脱落的表皮细胞。头皮的角质层细胞是相互黏着后共同脱落的，当聚集体直径<0.2mm时，肉眼不可见，>0.2mm时肉眼可见，称为"头皮屑"。头皮鳞屑可呈弥漫性或局限性，薄片或厚层，颜色为灰白色、银白色、污黄或灰黄色，形状可呈糠秕状、云母状或蛎壳状等，基底正常或者潮红。当感染或疾病引起头皮炎症导致角质层细胞出现角化过度、角化不全等病理状况时，可发生头皮脱屑。皮肤屏障功能受损，破坏头皮的水合作用，导致角质形成细胞不规则地过度增殖、分化时间缩短，出现角化不全，也可导致头皮屑产生。此外，头皮的微生态在头皮屑的产生中也发挥着重要作用，头皮屑患者头皮中痤疮丙酸杆菌定植减少，限制性马拉色菌和葡萄球菌的相对丰度增加可能通过破坏皮肤屏障和加剧炎症反应而发挥作用。而当头皮屏障功能受损后，头皮pH值、抗菌肽分泌量等均可发生变化，又可导致头皮微生物组成及活性的改变。暴晒、过度洗浴、美发产品的使用、气候因素及环境污染等通过影响头皮皮脂分泌、微生物定植或者破坏皮肤屏障等引起或加重头皮屑。引起头皮屑的常见皮肤病有头皮单纯糠疹、脂溢性皮炎、银屑病、头癣、特应性皮炎等，也可由头皮衰老影响皮肤屏障功能导致头皮干燥脱屑。（二）皮脂异常：成人产生皮脂的正常速度为平均3h产生1mg/10cm2，1.5~4mg/10cm2为皮脂过多，少于0.5mg/10cm2为皮脂减少。皮脂与汗液一起在皮肤的表面形成皮脂膜，若将其除去，皮脂将以很快的速度再次被排泄出来，当达到一定厚度时分泌速度会逐渐减慢或完全停止，但若再次将皮面皮脂去除，新的皮脂又会被排泄出来。头皮皮脂异常分为皮脂溢出和皮脂缺乏。皮脂溢出表现为头皮和头发多脂，光亮油腻，鳞屑增多，或头皮弥漫分布的糠秕状油腻白色鳞屑。皮脂缺乏表现为头皮和头发干燥、糠秕样细薄鳞屑。头皮皮脂溢出与雄激素水平增高相关，雄激素尤其是5α双氢睾酮可促进皮脂腺发育，使皮脂腺排泄增加；此外，头皮皮脂溢出也与微生物定植、年龄、性别、饮食、睡眠、遗传或系统疾病有关。头皮皮脂缺乏可因头皮老化导致皮脂腺功能降低、皮脂分泌减少以及皮肤屏障功能受损所致，也可见于一些系统性疾病伴有全身性或局部性皮脂分泌过少或缺乏，如特应性皮炎患者的皮脂（角鲨烯和蜡酯）减少。引起头皮皮脂过多的常见皮肤病有头部单纯糠疹、脂溢性皮炎、痤疮等。引起头皮皮脂缺乏的常见疾病有特应性皮炎、鱼鳞病、皮脂缺乏症、硬皮病等皮肤病以及糖尿病、尿毒症等系统性疾病。（三）头皮瘙痒：头皮瘙痒的病理生理学机制包括皮肤源性、神经病源性、神经源性和心因性。皮肤源性瘙痒起源于皮肤，是由于皮肤的炎症、干燥或损伤导致的瘙痒，通过释放各种介质，包括组胺、蛋白酶、P物质、前列腺素、细胞因子和阿片类物质等，触发游离神经末梢的神经通路，瘙痒信号通过对侧脊髓丘脑束的无髓鞘C纤维传导被大脑皮层接收和感知。神经病性瘙痒是由于感觉神经传入通路中发生病理改变而引起的瘙痒，常见于带状疱疹和糖尿病等疾病。神经源性瘙痒是指没有神经损伤，而是在中枢神经系统中产生的痒感，由阿片受体和5羟色胺受体介导，常见于胆汁淤积症和慢性肾病等疾病。心因性瘙痒是由于心理精神异常所引起的瘙痒，通常与慢性压力或精神疾病有关，如抑郁症和寄生虫病妄想。除以上4种主要瘙痒机制外，头皮微生物失调被认为是头皮瘙痒发病机制中的另一重要因素。头皮微生物菌群主要包括马拉色菌、丙酸杆菌和葡萄球菌等，其中马拉色菌被认为是各种瘙痒性皮肤病的加重因素，包括脂溢性皮炎和特应性皮炎等。根据引起头皮瘙痒的潜在疾病，头皮瘙痒可分为皮肤病性、系统疾病性、心因性和特发性。引起头皮瘙痒的皮肤病又可以分为炎症性皮肤病、感染性皮肤病、自身免疫性皮肤病和肿瘤等。在炎症性皮肤病中，脂溢性皮炎和头皮银屑病是头皮瘙痒最常见的疾病，其他还包括特应性皮炎、接触性皮炎、头部单纯糠疹等。常见的感染性皮肤病有头虱和头癣等，常发生在儿童。（四）红斑/丘疹/脓疱：红斑分为炎症性和非炎症性，后者常见于皮肤血管发育异常。头皮红斑可呈小片状、大片融合或地图状，严重时满布头皮，伴或不伴鳞屑、痂皮。丘疹、丘疹性脓疱可散发，亦可融合成斑块，颜色为红色、黄红色或者棕红色，伴或不伴鳞屑。毛囊性脓疱中央常有1根毛发，针头至黄豆大小不等，伴基底红或周围红晕，散在分布或相互融合，结黄痂。某些疾病中丘疹和脓疱可继续发展为结节、脓肿、破溃，伴或不伴脱发，部分愈后留有瘢痕。头皮炎症性红斑为感染、化学或物理性刺激等因素使真皮内血管暂时性扩张而致。丘疹和斑块是因感染或者炎症导致局限性的表皮增厚和/或真皮内细胞增殖或真皮局限性细胞浸润而形成。脓疱因感染或炎症所致，脓液由白细胞组成，可有细胞碎屑、细菌。常见的疾病有头皮脂溢性皮炎、银屑病、浅表性毛囊炎、头癣、秃发性毛囊炎、项部瘢痕疙瘩性毛囊炎、头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎、结缔组织病如红斑狼疮和皮肌炎等。（五）毛发异常：包括脱发、秃发、白发、头发开衩等。脱发是毛干过度脱落的过程，秃发是异常毛发脱落的结果。脱发可表现为弥漫性、模式化和局限性，模式化脱发又包括分发界线扩宽、额/颞部脱发、头顶部/中线脱发、匍行性脱发、枕部脱发。秃发可表现为局限性边界清楚的圆形、椭圆形、不规则形的脱发区或头发全部脱落。脱发区头皮正常或萎缩或留有瘢痕，或脱发区的头发长出0.5cm左右折断或头发沿皮面折断，发根部伴或不伴白套样菌鞘。最为常见的雄激素性脱发可表现为前额两侧开始头发逐渐纤细、稀疏，向头顶延伸，额部发际线向后退缩，前发际线呈M形；或头发从头顶部开始脱落，有时前额和头顶部的头发同时脱落；或仅头顶部头发逐渐稀疏，脱发区皮肤光滑无萎缩，可见毳毛。白发是指部分或全部头发变白。头发开叉是指发梢出现分叉，可分成细丝状，伴头发较干燥。成人随着年龄的增长，头皮衰老导致毛囊退化，头皮毛囊逐渐减少，发量随之减少。雄激素性脱发是遗传背景下局部头皮毛囊对雄激素的敏感性增加，毛囊逐渐萎缩，直至毛囊消失。此外，感染、遗传因素、环境因素、自身免疫、严重慢性疾病、严重而长期的精神压力、手术后、产后、甲状腺功能减退等内分泌疾病、营养不良、药物等因素均可引起脱发。遗传因素、氧化应激选择性诱导毛囊黑素细胞退化和凋亡、毛囊色素干细胞活性失常等导致头发变白。过度洗烫、各种原因所致的头发生长营养不足以及多种原因导致油脂分泌失调或油脂不能到达发梢可导致头发分叉。引起脱发和秃发的常见皮肤病有雄激素性脱发、休止期脱发、斑秃、红斑狼疮、布罗克假斑秃、秃发性毛囊炎、扁平苔藓、拔毛癖等。引起白发的常见皮肤病有白癜风、老年性白发、早生白发、斑驳病、斑秃等。引起头发分叉的常见疾病有毛发纵裂症等。（六）毛痛征：指与脱发相关的头皮疼痛感，见于部分休止期脱发、雄激素性脱发及斑秃等患者，常伴有焦虑、抑郁情绪。但相关的研究未能证明毛痛征与可量化的脱发之间的相关性，也未找到毛囊炎症的组织病理学证据。因此，其病因和发病机制尚未清楚，有待进一步研究。三、头皮健康管理建议头皮疾病通常呈现慢性、易反复的长期病程，脂溢性皮炎、银屑病、毛囊炎以及脱发是最常见的疾病类型，头皮屑增多、头皮自觉油腻以及瘙痒是最常见的临床表现，也是最影响患者生活质量的头皮问题。目前，依据各类疾病指南或共识推荐的治疗方案可有效改善临床症状，但如何维持治疗效果、减少病情反复以及提高患者的治疗依从性仍是亟须解决的临床问题。因此，头皮疾病需要规范的药物治疗方案和科学的健康管理策略相结合，并在疾病治疗的不同阶段予患者正确的头皮护理指导，从而更好地提高患者生活质量，达到头皮慢性疾病全程管理的目标。（一）头皮检测有助于明确病因及全面评估头皮状态：通过询问病史及专科检查，可依据患者的临床表现对头皮疾病做出初步诊断，进一步明确疾病原因以及制定治疗方案时，通常需借助必要的检查手段，如皮肤镜、头皮屑微生物鉴定、皮肤屏障无创生理参数检测以及组织病理等获取客观评价指标，以明确患者头皮疾病发生的病因、严重程度以及头皮环境的变化，更好地制定疾病管理策略。1．皮肤/毛发镜：皮肤镜诊断是近年来发展起来的一种无创的显微诊断方法，也是各类毛发疾病临床最简便易行的检查手段。检查头皮毛发疾病时，皮肤镜可提供毛囊单位在皮面开口处皮表微细结构、毛干形态、毛细血管和发根形态等信息，用于毛发疾病尤其是各类型脱发的鉴别诊断和病情分期，治疗过程亦可定期进行皮肤镜的检查以了解毛发改善程度，判定治疗效果。同时，对不具有临床显著特征的炎症性皮肤病，如脂溢性皮炎、头皮银屑病、毛发扁平苔藓等，可通过皮肤镜下血管形态、密度及直径的不同表现进行辅助诊断及鉴别诊断。2．头皮微生物鉴定：头皮微生物菌群主要包括马拉色菌、丙酸杆菌和葡萄球菌等，其中马拉色菌的过度增殖与头皮脱屑、瘙痒等密切相关，因此，真菌镜检及培养、细菌鉴定等头皮微生物检查方法也常用于头皮疾病的诊断，也可通过镜检下微生物群落的增殖数量等判断疾病的严重程度。3．头皮皮肤屏障功能检测：头皮皮肤与面部皮肤类似，可因屏障功能受损表现为片状红斑或弥漫性潮红、细小糠状鳞屑，可伴有刺痛、瘙痒、油腻感等自觉症状，受外界物理、化学、精神等因素刺激后可诱发或导致症状加重，皮损反复发作。同时，头皮处于光老化等衰老状态时也会存在皮肤屏障功能受损症状。因此进行头皮皮肤屏障功能的检测，可全面了解头皮环境对疾病发生的影响，以更好地指导头皮护理。主要检测指标包括经皮水分丢失（transepidermalwaterloss，TEWL）、角质层含水量（stratumcorneumhydration，SCH）、皮脂含量及皮肤表面pH值等。一般当TEWL值增大、SCH降低、pH升高、皮脂含量过高或过低时提示皮肤屏障受损。（二）合适的药物剂型有助于提高治疗有效性及依从性：头皮皮肤的特点会影响药物最大程度发挥作用，毛发的存在会阻碍药物的均匀分布及吸收，头皮厚度也可能降低药物的渗透。使用软膏、乳膏类剂型时，药物常厚薄不一地黏附于头发表面，有碍头皮吸收药物的同时，更导致头发油腻，影响美观，患者常因此无法遵循医嘱坚持治疗。因此，治疗头皮疾病时，需考虑选择药物的最佳剂型，从而获得更好的有效性、耐受性和依从性。通常水剂、乳液、凝胶、啫喱、泡沫剂是首选的药物剂型，比软膏、乳膏类药物更有利于药物局部吸收，其清爽的基质让患者更易接受。目前临床仅糖皮质激素类及其复合制剂的药物可用剂型较多，有不同浓度的水剂、乳液、凝胶及泡沫剂型，其他药物缺乏适当剂型也是临床需要解决的问题。此外，药物使用的频次、气味、有无着色及操作复杂程度也会影响患者的治疗依从性，每日1次的使用频次、无色无味的药物特性可使患者依从性更高。（三）减少头皮脱屑、平衡皮脂分泌、缓解头皮瘙痒是健康管理的关键：头皮脱屑、油脂增多以及头皮瘙痒是头皮疾病以及头皮亚健康状态时最常见的临床表现，三者并存并互为影响，也是影响患者日常生活的最大困扰，减少头皮脱屑、平衡头皮皮脂分泌、减轻瘙痒症状通常是头皮疾病治疗的首要任务，也是头皮健康管理的关键。头皮轻度脂溢性皮炎可仅表现为头皮糠秕样脱屑，中重度表现为炎症性红斑，伴较多油腻及粘附性黄白色脱屑，严重者合并脱发。治疗可使用抗真菌、抗细菌、糖皮质激素及钙调磷酸酶抑制剂等抗炎药物改善症状。为满足长期疗效稳定、减少症状反复，治疗的同时需进一步促进头皮皮肤结构和功能的正常化以维持头皮环境稳态。建议可配合性质温和、具有平衡头皮微生态、调控头皮皮脂分泌、修护皮肤屏障等作用的头皮洗护产品。头皮毛囊炎以红色丘疹、脓疱为主要临床表现，可以和头皮脂溢性皮炎同时发生，也可于斑秃、银屑病等使用糖皮质激素类药物后出现。头皮毛囊炎的发生与头皮微生物的异常定植以及头皮潮湿、皮脂分泌旺盛的环境密切相关。因此使用抗真菌、抗细菌药物治疗的同时，保持头皮清爽干燥，维持皮脂分泌平衡至关重要。建议做好规律的日常头皮清洁，配合使用具有抗菌、平衡油脂的洗护产品，也可配合含有除湿清热类中药的头皮洗剂以保持头皮稳定的微环境，减少疾病的反复。同时需关注患者治疗头皮合并疾病的药物使用方式，尤其需避免糖皮质激素类药物的不良反应。头皮可以是银屑病的首发部位，也可以是银屑病的唯一受累部位。临床主要表现为头皮鳞屑性红斑，症状严重或病情迁延反复的患者头皮常覆盖厚层鳞屑，附着于毛发难以祛除。头皮银屑病的局部治疗常使用糖皮质激素和维生素D衍生物的制剂改善症状，特有的凝胶、擦剂等剂型方便患者使用。头皮鳞屑较厚时会阻碍药物渗透吸收，影响治疗，因此建议对厚层鳞屑治疗前先进行软化剥除的预处理，减少鳞屑的同时也有助于促进药物吸收，更直接地作用于头皮发挥治疗作用。对头皮鳞屑的预处理措施包括：轻柔地洗发，待鳞屑软化后轻缓剥除，避免用力、过度地搔抓头皮。预处理在减少鳞屑的同时，更可促进药物的吸收，更好地发挥治疗作用。银屑病病情易于反复，头皮症状改善后的维持治疗方案是疾病管理的重点和难点。药物使用的同时联合日常头皮洗护产品的治疗方案更易于患者接受且长期坚持，可考虑选择兼具清洁头皮以及抗炎、促进屏障修复作用的洗剂用于头皮银屑病的维持治疗。瘙痒是头皮最常出现的主观症状，其发生原因复杂多样，因此也是头皮最难改善的临床症状。缓解头皮瘙痒首先需积极治疗与瘙痒有关的头皮局部及系统的原发疾病，其次需同时改善头皮脱屑及平衡头皮皮脂分泌，修复皮肤屏障功能，以降低头皮皮肤的敏感状态。尽量避免使用化学药物、刺激性大、香味过重的头皮洗护产品，避免频繁洗发、过度使用热吹风机等。此外，良好的患者沟通、患者教育也有助于更好地缓解因精神、心理因素引起的头皮瘙痒症状。同时，头皮油腻、脱屑的环境也可能会影响毛发的生长，或加重脱发症状，影响脱发治疗，对患者的日常生活造成巨大影响，严重者甚至引起抑郁、焦虑等心理问题。系统使用非那雄胺及局部使用米诺地尔可改善雄激素性脱发症状，但治疗时间漫长，米诺地尔的使用也会引起部分患者头皮及毛发的油腻不适感，影响患者的治疗依从性。因此，需配合抑制头皮皮脂分泌、减少头皮脱屑的方法以保持头皮正常环境，促进毛发生长。此外，部分雄激素性脱发患者选择毛发移植手术治疗时，也需要最大程度保证毛发移植供区及受区的头皮健康状态，可选择使用调控油脂、保证良好供血供氧以及舒缓头皮的头皮洗护产品辅助术前处理及术后修复。（四）头皮洗护产品可协同提高疗效，维持头皮正常状态，减少疾病复发：二硫化硒的抗菌作用已得到广泛的临床证实。不同浓度的二硫化硒洗剂均能较好地抑制头皮真菌、细菌及寄生虫感染，同时可明显抑制头皮皮脂分泌，有助于缓解炎症、减少头皮脱屑。水杨酸可明显改善头皮脱屑，软化厚层鳞屑，同时具有抗真菌及细菌、抗炎和促进头皮角质层正常化、修复皮肤屏障功能的作用。使用时需考虑水杨酸活性成分的稳定性以及对皮肤的刺激性，可选择缓效释放的产品以降低对皮肤的刺激，更好地提高局部使用的耐受性和安全性。同时，维持头皮弱酸性环境有益于头皮微生态平衡和屏障修复，使用水杨酸或者乳酸盐体系的洗护用品可以降低pH值，发挥抑制有害菌过度增殖、维持表皮渗透性屏障功能。吡硫翁锌兼具抗真菌及细菌的作用，同时具有减少头皮皮脂分泌，减轻炎症反应及抗角化的作用。低浓度吡硫翁锌以洗剂形式使用，以颗粒形式存留在皮肤表面，可缓慢释放发挥效力，驻留适当时间后清洗可能更利于疗效的发挥。维生素E具有抗氧化的作用，使用维生素E洗剂显著提高表皮的维生素E含量，可提高皮肤抗氧化能力，具有头皮抗衰的作用。神经酰胺作为皮肤角质层细胞间脂质的主要成分，具有维持皮肤屏障功能、改善皮肤干燥状态、减少脱屑、维持皮肤水分、保持皮肤弹性等多种功能，其含量的异常可不同程度地参与或引起皮肤疾病的发生与发展。已有研究证实，使用含有神经酰胺的洗剂和乳液，可有效改善患者皮肤的经皮水分丢失、提高皮肤组织中神经酰胺的含量、促进皮肤屏障修复。治疗头皮疾病时配合使用含有神经酰胺的洗护产品，有助于维持头皮皮肤结构和功能的正常化，以更好地维持治疗效果，减少疾病的复发。此外，含咖啡因、柠檬酸、烟酰胺、锯叶棕萃取物等成分的产品也具有抑制油脂分泌、改善头皮屏障功能、促进微循环等作用。一项头皮脂溢性皮炎患者使用水杨酸联合吡硫翁锌洗护治疗的临床研究结果显示，水杨酸联合吡硫翁锌可有效改善瘙痒程度，减少黏附性头皮脱屑以及降低头皮皮脂分泌，同时患者自觉伴发的脱发症状好转，整体治疗效果优于单一成分及非功能性洗发产品。国内一项针对轻中度头皮银屑病患者的多中心临床研究（NCT04801433）提示，以2%水杨酸及0.8%吡硫翁锌为主要成分的超分子活性锌去屑护发露可有效改善头皮的鳞屑及斑块浸润症状，治疗有效率与局部外用维生素D衍生物相似，且对鳞屑的改善程度更为显著，安全性良好，可作为轻中度头皮银屑病的辅助治疗选择，并推荐用于头皮银屑病的维持治疗阶段。国外临床研究显示，含有水杨酸、二硫化硒、维生素E以及神经酰胺的洗发产品每周使用3次可有效平衡头皮微生态及皮脂组分，改善皮肤屏障功能，减少头皮脱屑及炎症反应，维持阶段每周使用1次有利于巩固疗效，减少复发。由此可见，头皮洗护产品的使用，包括治疗前的头皮预处理、治疗中的辅助配合以及治疗后的头