实用总结-疾病诊断四步法_第1页
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文档简介

实用总结——疾病诊断四步法疾病诊断实质：通过准确获取病史及体征及有目的的辅助检查等临床资料后，与我们掌握的疾病谱的疾病对号入座的过程。第一步：在诊室内详细询问病史及体格检查，同时据生命体征评估病情危重程度。①询问病史：现病史：询问症状（或体征）出现前患者的情况从而推断可能的诱因，询问症状（或体征）出现的时间、部位、性质及其演变过程，询问伴随症状的特点及变化；以及外院的检查诊断治疗及效果。自发病以来，神志/精神、睡眠/食欲/大小便、体重/体力改变。既往史：往往和现病史有关联。系统回顾（防止漏掉阳性症状）、个人史/婚姻及月经生育史、及家族史（往往能提供诊断线索，尤其对于疑难病例）。②体格查体：要仔细全面查体，准确掌握就诊时及就诊过程中患者体征变化，同时注意生命体征（血压、心律、呼吸、血氧、意识、血糖）识别出重症患者。③床旁快速检查：根据病史及体征选择快速床旁辅助检查，用于确诊疾病及准确评估生命体征。第二步：综合分析获得的病史/体格检查/床旁辅助检查资料：如果能确诊就直接确诊，如果不能确诊应根据目前的资料大致确定是什么病因性质和什么器官系统疾病，划定我们所掌握的疾病谱中的最可能疾病的范围（一般先考虑常见病再考虑少见病），根据考虑到的可能的疾病有目的开具相应的辅助检查，安排生命体征稳定者出诊室进一步检查，危重者抢救室生命支持同时床旁进一步检查明确诊断。（注：综合分析的过程：就是叙事串联的过程，就是从发病前开始，看看能不能把症状，体征，检验及治疗等的整个过程全部能合理串联起来，如果能串联起来基本上就能确诊了，如果不能完全串联起来那就进一步观察及检查补充线索直到完整串联，做好整个疾病的叙事过程）。第三步：再次综合分析病史/体格检查/辅助检查结果：与我们所掌握的疾病谱中所考虑到的疾病进行对号入座从而确诊，如不能与我们所考虑的疾病对号入座，有可能因为：①目前疾病在我们掌握的疾病谱中：但是因疾病早期症状会表现不典型影响确诊，随着疾病的发展会逐渐出现新的典型表现，以帮助确诊，所以应密切观察临床症状及体征变化，随时进行复查。②超出了我们所掌握的疾病谱时行以下手段：a：查书本/查网络等资料帮助我们确定诊断，同时拓宽辅助筛查范围：据患者的症状体征表现进行本院力所能及的海底捞式的辅助检查以期获取可能有意义的阳性临床资料。b：请会诊让高人指点：有可能临床资料已经足够，但此病不在接诊医生及上级医生所掌握的疾病普里，所以要加大会诊力度，请高人看能否确诊，不能确诊也帮助明确下一步筛查方向。c：超出了所有人的疾病谱的新发疾病（如：新冠）：此时应该大致确定疾病的性质以及影响到的器官。第四步：如最终不能确诊，可能分为二种情况①超出全院医生掌握的疾病谱内或者是新出现的疾病

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