非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗规范2023年版

非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗规范2023年版一：定义：据肌钙蛋白(cTn)结果分为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛。两者区别是缺血是否导致心肌损伤（是否肌钙蛋白增高），随cTn检测敏感度提高cTn阴性的不稳定性心绞痛逐渐少见。二：病因及发病机制：①冠状动脉粥样硬化：冠脉易损斑块破裂/糜烂所致的急性血栓形成伴或不伴血管收缩及微血管栓塞致冠脉血流减低心肌缺血。易损斑块纤维帽薄、脂核大、富含炎症细胞和组织因子。破裂机制包括单核巨噬细胞或肥大细胞分泌的蛋白酶消化纤维帽使斑块纤维帽变薄；动脉壁压力、血流对斑块表面的冲击；冠状动脉内压力升高、血管痉挛、心动过速时心室过度收缩和扩张所产生的剪切力、斑块滋养血管破裂；斑块糜烂多见于女性、糖尿病和高血压者，易发生于轻度狭窄和右冠状动脉病变，此时血栓附着于斑块表面。NSTE-ACS时内皮功能不全促使血管释放收缩介质致血管收缩。②冠脉非粥样硬化性疾病所致，如冠脉血管痉挛、栓塞、动脉炎。③非冠状动脉原因导致的心肌供氧-需氧不平衡(低血压、严重贫血、高血压病、心动过速、严重主动脉瓣狭窄等)三：临床表现：1：症状：长时间>20min静息心绞痛；新发心绞痛（表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛）；恶化性心绞痛（过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重）；心肌梗死后1个月内发作心绞痛。典型胸痛：胸骨后压榨性疼痛，并向左上臂(双上臂或右上臂少见)、颈或颌放射，间歇性或持续性发做。不典型表现：上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症者。服硝酸酯类药物能缓解不是心绞痛特异表现，部分其他胸痛用硝酸酯也有效。发作时伴低血压或心功能不全预后不良。2：体格检查：无特殊表现，心功能不全时伴肺部啰音或增加、第三心音。体格检查主要目的是与非心原性胸痛相关表现(例如主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎和心瓣膜疾病等)相鉴别。3：辅助检查：①心电图：特征性表现ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变。如怀疑有进行性缺血而常规12导心电图结论不确定建议加做V3R、V4R、V7～V9导联心电图。②生物标志物：cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值超过正常上限，提示心肌损伤坏死，cTn升高幅度有助于评估短期和长期预后。cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠状动脉性心肌损伤(如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等)。肌酸激酶同工酶在心肌梗死后迅速下降，故对判断心肌损伤时间和诊断早期再梗死提供补充价值。高敏肌钙蛋白(hs-cTn)减少"肌钙蛋白盲区"时间更早检测急性心梗。4：无创影像学检查：无反复胸痛、心电图正常和cTn(首选hs-cTn)水平正常但疑似ACS者，有创治疗策略前行药物或运动负荷检查以诱导缺血发作；行超声心动图检查评估左心室功能辅助诊断；冠脉CT排除ACS。四：诊断：据症状/心电图/生物标记物检查可基本确定诊断（注：诊断非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)时必备条件为：心肌损伤坏死指标cTn至少有1次数值超过正常上限）。五：治疗：（一）：抗心肌缺血药：1：硝酸酯类：为非内皮依赖性血管扩张剂，扩张外周血管和冠状动脉。可舌下或静脉给药缓解心绞痛。静脉用比舌下含服更有助于改善胸痛和心电图ST-T变化。用滴定法逐渐增加剂量直至症状缓解或直至高血压者的血压降至正常水平。症状控制后没有必要继续用硝酸酯类药物（没试验证实长期可降低主要心血管事件）。硝酸甘油：短效硝酸酯类，先予舌下含服0.3~0.6mg,继以静点,开始5~10μg/min,每5~10min增加5~10μg，直至症状缓解或平均压降低10%,但收缩压不低90mmHg。症状消失24h后改口或皮肤贴剂。药物耐受现象可能在持续静脉应用硝酸甘油24~48h内出现。因NSTEMI患者中未观察到硝酸酯类药物减少死亡率的益处,故在长期治疗中此类药应逐渐减量至停用。尼可地尔：兼有ATP依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用。推荐用于硝酸酯类不能耐受的NSTE-ACS患者。2：镇痛剂：予最大耐受剂量硝酸酯类药不能使疼痛迅速缓解应立即予吗啡，10mg稀释成10ml,每次2~3ml静脉注射。哌替啶(度冷丁)50~100mg肌内注射,必要时1~2小时后再注射1次，以后每4~6小时可重复应用.注意呼吸功能的制。予吗啡后如出现低血压,可平卧或静脉注生理盐水维持血压,很少需要升压药。如出现呼吸抑制给予纳洛酮0.4~0.8mg。有吗啡禁忌证(低血压和既往过敏史)者可用派替啶替代。疼痛轻者可用罂粟碱30~60mg肌内注射或口服。3：β受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压和减弱心肌收缩力，降低心肌耗氧量。存在持续缺血症状的NSTE-ACS，无禁忌证时（如心动过缓＜60次/分、传导阻滞、低血压＜90mmhg或哮喘、心功能Killip分级Ⅲ级或以上）推荐早期使用(24h内)β受体阻滞剂并长期使用，建议从小剂量开始逐渐增加至最大耐受剂量，争取达静息目标心率55～60次/min，可显著降低心肌梗死后患者5年总死亡率和猝死率。以下情况避免早期使用：有心力衰竭症状、低心排综合征、进行性心原性休克风险及其他禁忌证患者，另外怀疑冠状动脉痉挛或可卡因诱发胸痛者也避免使用。首选心脏选择性药物如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔。主要采用口服方法，小剂量开始渐加量争取达到静息心率55-60次/分，对需尽早控制心室率也可静脉推注美托洛尔每次5mg,每次推注后观察2~5分钟,如果心率低于60次/分或缩压低于100mmHg,则停止给药,总量不超过15mg。艾司洛尔是快速作用剂,静脉应用安全有效,甚至可用于左心功能减退者,停药20分钟内作用消失。4：钙通道滞剂(CCB)：与B受体阻剂一样能有效地减轻症状,但所有的大规临床试验表明CCB应用于UA不能预防AMI的发生或降低病死率,目前仅推荐用于全量硝酸酯和β受体阻滞剂之后仍有持续性心肌缺血的患者，或对β受体阻滞剂有禁忌的患者。若确定为冠状动脉痉挛所致的变异型心绞痛，治疗首选CCB。对心功能不全的患者,应用β受体阻滞剂后再加用CCB应特别谨慎。钙通道阻滞剂(CCB)：a：二氢吡啶类(硝苯地平和氨氯地平)主要引起外周血管明显扩张，对心肌收缩力、房室传导和心率几乎没有直接影响。短效硝苯地平可导致剂量相关的冠状动脉疾病死亡率增加不常规使用。长效制剂对有收缩期高血压的老年患者可能有效。目前没关于氨氯地平和非洛地平NSTE-ACS者应用的临床试验数据。非二氢吡啶类(地尔硫和维拉帕米)有显著的负性变时、负性变力和负性传导作用。所有CCB均能引起冠状动脉扩张，可用于变异性心绞痛。b：持续或反复缺血发作、并且存在β受体阻滞剂禁忌的NSTE-ACS者，非二氢吡啶类CCB(如维拉帕米或地尔硫卓)应作为初始治疗，除外临床有严重左心室功能障碍、心原性休克、PR间期>0.24s或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者。c：应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类CCB。（注：可疑或证实血管痉挛性者可用CCB和硝酸酯类药物避免用β受体阻滞剂/短效硝苯地平不能用于NSTE-ACS患者）。5：其它药物：下列药物能保护心脏功能并预防缺血性心脏事件的再次发生，对改善患者的预后有益。①肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：ACEI近年来一些临床研究显示,对UA和NSTEMI患者，短期应用ACEI并不能获得更多的临床益处,但长期应用对预防再发缺血事件和死亡有益。因此除非有禁忌证(如低血压、肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和已知的过敏反应)，所有UA和NSTEMI患者都可选用ACEI。a：所有LVEF<40%者，以及高血压病、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应开始并长期持续使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)。对ACEI不耐受的推荐用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。b：心肌梗死后正在接受治疗剂量的ACEI和β受体阻滞剂且合并LVEF≤40%、糖尿病或心力衰竭者，如无明显肾功能不全(男性血肌酐>212.5μmol/L或女性血肌酐>170μmol/L)或高钾血症推荐用醛固酮受体拮抗剂。c：ACEI不直接抗心肌缺血通过阻断肾素-血管紧张素系统发挥心血管保护作用降低病死率，尤其是左心室功能不全者。因可致低血压或肾功能不全故急性心梗前24h内应谨慎用。对有可能出现这些不良事件高风险者可用卡托普利或依那普利这类短效ACEI。ARB可替代ACEI生存获益相似。联合ACEI和ARB可能增加不良事件。②调脂药物：所有ACS患者应在入院24小时之内评估空腹血脂谱。他汀类药物除了对血脂的调节作用外,还可以稳定斑块、改善内皮细胞功能，因此如无禁忌证，无论血基线LDL-C水平和饮食控制情况如何，均建议早期应用他汀类药并长期维持，不建议PCI术前使用负荷剂量他汀。使LDL-C水平降至<80mg/dl。常用的他汀类药物有辛伐他汀20~40mg/d普伐他汀10~40mg/d氟伐他汀40~80mg/d阿托伐他汀10~80mg/d或瑞舒伐他汀10~20mg/d。五：治疗：（一）：抗心肌缺血药（见上篇）（二）：抗栓药：不稳定型心绞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)者应予积极抗栓治疗而非溶栓，抗栓预防冠脉进一步血栓形成、促进内源性纤溶活性溶解血栓，包括抗血小板和抗凝两部分。1．抗血小板治疗（1）血栓素A2(TXA2)抑制剂：抑制血小板花生四烯酸环氧酶（COX）阻断TXA2合成，代表药物阿司匹林，无禁忌证时所有ACS者尽早应用起始负荷量300mg(未服过此药者)，嚼服肠溶制剂加快吸收迅速起作用，继以小剂量75~100mg/d维持。（2）P2Y12受体拮抗剂：是一类作用于血小板P2Y12受体，对二磷酸腺苷（ADP）引起的血小板聚集起抑制作用的药物，除非有极高出血风险等禁忌证，阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂并维持至少12个月，对植入药物洗脱支架者联合时间可更长，对阿司匹林不耐受者氯吡格雷可替代长期抗血小板治疗。一旦诊断NSTE-ACS均应尽快给予P2Y12受体抑制剂，尚缺乏对计划予介入治疗的NSTE-ACS者应用替格瑞洛或氯吡格雷的最佳术前给药时间研究。氯吡格雷(负荷剂量300～600mg，75mg/d维持)或替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mg、2次/d维持)。氯吡格雷需肝细胞色素酶P450氧化生成活性代谢产物发挥作用，并与P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛是新型P2Y12受体抑制剂直接并可逆结合P2Y12受体，比氯吡格雷更快速、强效。(3）血小板膜糖蛋白IIb/IIIa(GPIIbIIIa）受体拮抗剂（糖蛋白受体拮抗剂简称为GPI）：a作用机理：激活的血小板通过GPIIb/IIIa受体与纤维蛋白原结合导致血小板血栓形成，这是血小板聚集最后唯一通路。GPIIb/IIIa受体拮抗剂能效地与血小板表面GPIIb/IIIa受体结合使血小板糖蛋白的受体被阻断开，迅速抑制血小板聚集。b药物：有阿昔单抗、替罗非班，主要用于接受PCI术者。阿昔单抗为单克隆抗体常规使用方法为静注冲击量0.25mg/kg，然后10ug/(kg·h静滴。合成的该类药物还包括晉罗非班和依替巴肽。以上3种静脉制剂均道用于ACS患者急诊PCI，可明显降低急性和亚急性血栓形成的发生率：国内目前使用的GPI主要为替罗非班，和阿昔单抗相比小分子替罗非班具有更好的安全性，替罗非班安全性较好，大出血发生率处于同类低水平，规范化使用有助于减少MACE事件(主要不良心血管事件），应在PCI过程中使用，尤其是高危(cTn升高、合并糖尿病)或血栓并发症者，不建议早期常规用。(4）磷酸二酯酶抑制剂：阿司匹林不能耐受或禁忌者，可用西洛他唑替代阿司匹林，与氯吡格雷联用。（5）双联抗血小板(DAPT)：a治疗的时间：药物保守治疗、置入裸金属支架(BMS)或药物涂层支架(DES)者，P2Y12受体抑制剂治疗应至少持续12个月；能耐受双联抗血小板未发生出血并发症且无出血高风险(如凝血功能障碍、使用OAC出血)者，DAPT可维持12个月以上。DES置入后接受DAPT且伴有出血高风险(如接受OAC治疗)、严重出血并发症高风险(如重大颅内手术)或伴有明显出血者，P2Y12受体抑制剂治疗6个月后停用是合理的。据缺血或出血风险可选择性的缩短或延长DAPT时间。b提前终止抗血小板治疗的情况：①择期非心脏手术：术前至少停服替格瑞洛或氯吡格雷5d、应延迟到BMS（裸支架）置入30d后/DES（药物涂层支架）置入6个月后进行；不能推迟的非心脏手术或存在出血并发症时置入BMS最短1个月后停用P2Y12受体抑制剂，或DES最短3个月后停用；推荐在可能情况下继续服用阿司匹林并在术后尽早恢复P2Y12受体抑制剂治疗。②在建议的治疗时间窗内提前停药可能会增加心血管事件再发的风险：支架后立即中断DAPT增加支架内血栓风险特别是停药后1个月内。必须行非心脏手术可置入BMS或新一代DES后分别接受至少1或3个月DAPT且在有心导管室医院接受手术，如发生围术期心梗立即造影检查。紧急高风险外科手术或发生严重出血应终止DAPT。此种情况可尝试低分子肝素桥接，但缺乏证据。只要情况允许应当尽可能保留阿司匹林。③近期置入支架的患者，非心脏手术前停用P2Y12受体抑制剂后用GPI(如替罗非班)桥接治疗可能获益。对于出血风险低中危手术建议不要终止DAPT。2．抗凝治疗：急性期抗凝抑制凝血酶生成减少血栓相关事件，抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。除非有禁忌证（如活动性出血或已用链激酶或复合纤溶酶链激酶）均应抗血小板基础上常规抗凝，常用药包括普通肝素（UFH)、低分子肝素（LMWH)、磺达肝癸钠和比伐卢定。紧急介入者应立即开始使用UFH或LWMH或比伐卢定。对选择保守治疗且出血风险高者应优先选择磺达肝癸钠。急性期后的抗凝：无卒中/短暂性脑缺血发作、高缺血风险，有低出血风险的NSTEMI者，可停肠外抗凝药，接受阿司匹林、氯吡格雷或低剂量利伐沙班(2.5mg、2次/d)治疗，持续约1年。欧洲药品管理局已批准NSTEMI和STEMI者急性期后使用口服利伐沙班(2.5mg、2次/d)，但我国尚未获批。（1）：普通肝素（UFH）：剂量先予80U/kg静注，然后18U/(kg·h）静滴，起始用药或调整剂量后每6h测定部分激活凝血酶时间APTT，使之控制在45~70秒。但UFH对富含血小板血栓作用较小，且作用可因结合血浆蛋白而受影响。未口服阿司匹林者停用UFH后可能使胸痛加重，与停用UFH后引起继发性凝血酶活性增高有关。故UFH以逐渐停用为宜。尽管普通肝素与其他抗凝方案相比出血发生率会增加，仍广泛用于NSTE-ACS者冠脉造影前短期抗凝。（2）：低分子肝素（LMWH）：与普通肝素相比LMWH具有更合理的抗Xa因子及Ia因子活性比例的作用，可皮下注射且不需实验室监测。较UFH疗效肯定、使用方便。参考剂量：依诺肝素40mg、那曲肝素0.4ml或达肝素5000~7500IU,皮下注射，每12小时一次，通常在急性期用5~6天。对肾功能不全者，LMWH易蓄积，需谨慎应用或调节剂量。肝素应用期间应监测血小板计数以早期检出肝素诱导的血小板减少症。低分子量肝素比普通肝素的剂量效应相关性更好，且肝素诱导血小板减少症的发生率更低。NSTE-ACS患者中常用的为依诺肝素，对已接受依诺肝素治疗的NSTE-ACS患者，如果最后一次皮下注射距离PCI的时间<8h，则不需要追加依诺肝素。反之，则需追加依诺肝素(0.3mg/kg)静脉注射。不建议PCI时换用其他类型抗凝药物。（3）：磺达肝癸钠：

非口服的选择性Xa因子抑制剂，与抗凝血酶高亲和力并可逆地非共价键结合，进而抑制抗凝血酶的生成。研究表明在降低非ST段抬高型ACS缺血事件方面与LMWH相当，但出血并发症明显减少，故安全性较好但不能单独用于PCI治疗中。接受PCI者磺达肝癸钠组导管血栓发生率高于依诺肝素组，静脉推注普通肝素可避免这种并发症，故使用过磺达肝癸钠者接受PCI时应予标准剂量普通肝素。估算的肾小球滤过率(eGFR)<20ml·min－1·1.73m－2时，禁用磺达肝癸钠。（4）：比伐卢定—直接抗凝血酶的药物：与凝血酶直接结合抑制凝血酶介导的纤维蛋白原向纤维蛋白的转化。比伐芦定可灭活和纤维蛋白结合的凝血酶以及游离的凝血酶。由于不与血浆蛋白结合，其抗凝效果的可预测性比普通肝素更好。比伐芦定和普通肝素的对比降低了出血发生率。接受介人治疗的非ST段抬高型ACS者，用直接抗凝血酶约物比伐卢定较联合应用UFH/LMWH和GPIIb/IIIa受体拮抗剂的出血并发症少、安全性更好、临床效益相当，远期效果尚缺乏随机双盲的对照研究，目前处于争议中。（5）拟行PCI且未接受任何抗凝治疗者：a：普通肝素70-100U/kg(如联合GPI则给予50～70U/kg)。术中在活化凝血时间(ACT)指导下追加普通肝素(ACT≥225s)。术前用依诺肝素（低分子肝素）者PCI时应依诺肝素作为抗凝药。不建议普通肝素与低分子肝素交叉使用。b：无论采用何种策略，磺达肝癸钠(2.5mg/d皮下注射)药效和安全性最好。正接受磺达肝癸钠治疗者行PCI时，建议术中一次性静脉推注普通肝素85U/kg或在联合应用GPI时推注普通肝素60U/kg。如果磺达肝癸钠不可用时，建议用依诺肝素(1mg/kg、2次/d皮下注射)或普通肝素。c：PCI时比伐芦定(静脉推注0.75mg/kg，然后以1.75mg·kg－1·h－1术后维持3～4h)可作为普通肝素联合GPI的替代治疗。d：对NSTE-ACS(无ST段抬高、明确后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞)不建议静脉溶栓治疗。3：三联抗栓—需长期OAC（口服抗凝药）治疗者抗血小板治疗：不建议冠脉造影前起始双联抗血小板治疗联合OAC。对OAC者建议OAC与抗血小板治疗联合使用。（1）：接受PCI者：①抗血小板治疗：a：PCI后对CHA2DS2-VASc评分1分(男性)或2分(女性)房颤者：可将DAPT作为三联抗栓治疗的替代治疗。b：低出血风险(HAS-BLED评分≤2)者：OAC、阿司匹林(75～100mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)三联治疗6个月，然后OAC联合阿司匹林(75～100mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)维持至12个月。c：高出血风险(HAS-BLED≥3)者：OAC、阿司匹林和氯吡格雷三联治疗维持1个月，然后OAC联合阿司匹林或氯吡格雷维持至12个月。在特定患者群中(HAS-BLED评分≥3和支架内血栓风险低危)：可将OAC和氯吡格雷作为三联抗栓治疗的替代治疗。不建议三联抗栓治疗中使用替格瑞洛。②抗凝治疗：用新型口服抗凝药(NOAC)者PCI术中额外给予肠外抗凝药，不用考虑最近一次NOAC服药时间以及服用维生素K拮抗剂(VKA)者的国际标准化比值(INR)是否<2.5。围术期可不中断使用VKA或NOAC（如中断OAC治疗时使用静脉抗凝药物桥接可能同时引起血栓和出血事件风险增加，因此冠状动脉造影检查期间应避免中断OAC）。③支架类型：服用OAC者首选新一代DES。需长期服用OAC的NSTE-ACS者，PCI后均应重新评估OAC指征并持续治疗。应尽量缩短三联抗栓的时间，接受三联抗栓时，建议使用质子泵抑制剂保护胃黏膜。WOEST研究比较了支架置入术后OAC＋氯吡格雷双联治疗和OAC＋DAPT三联治疗，双联治疗的出血发生率明显低于三联治疗组，但严重出血发生率差异无统计学意义。主要有效性终点无明显差异，但双联治疗组全因死亡率更低。因此氯吡格雷联合OAC可考虑作为高出血风险患者三联抗栓治疗的替代方案。对需长期OAC治疗的NSTE-ACS患者选择何种类型的支架，目前尚存在争议。建议低出血风险患者(HAS-BLED评分≤2)优先选用新一代DES。出血风险高的患者(HAS-BLED评分≥3)支架的选择需进行个体化评估。总之，关于长期服用OAC且需置入支架的患者，何时停用抗血小板药物，尚缺乏证据。不同类型的OAC或支架类型的差异亦不明确。1项专家共识的建议，无论置入何种支架，这类患者1年后可停用所有抗血小板药物，如果冠状动脉血栓极高危患者，建议在OAC基础上加用任意1种抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)。图3合并非瓣膜病心房颤动的NSTE-ACS患者的抗栓策略（2）：接受药物治疗或CABG者：①药物治疗者应1种抗血小板药物联合OAC使用1年。②研究表明双联治疗(华法林联合氯吡格雷)与三联治疗相比，降低了严重出血、心肌梗死或冠状动脉相关死亡的发生率。接受足量抗凝治疗的患者行CABG会增加出血风险，建议非急诊CABG术前停用VKA，口服维生素K可迅速拮抗OAC的作用，并能够维持术中的正常凝血功能。服用NOAC治疗的患者接受紧急大手术的经验有限，建议术前使用活性凝血酶原复合物，以保证术中恢复正常的止血功能。择期CABG患者，建议术前48h停用NOAC。有明确使用OAC指征的ACS患者，一旦CABG术后出血得到控制，应尽早恢复抗血小板(通常为阿司匹林)和抗凝药物，避免使用三联抗栓治疗。五：治疗：（一）：抗心肌缺血药（二）：抗栓药（见上篇）（三）血运重建治疗：有“早期保守治疗”和“早期侵入性治疗”两种治疗策略。前者指早期采用强化药物治疗,对强化药物治疗后仍然有心绞痛复发或负荷试验强阳性的患者进行冠状动脉造影,后者只要没有血运重建禁忌证,在强化药物治疗同时,早期常规冠状动脉造影,根结果选用PCI或CABG血重建策略。研究显示中/高危者获益。1：侵入性治疗策略：有创治疗策略风险标准具有至少1条极高危标准者选择紧急侵入治疗策略(<2h)：血液动力学不稳定或心原性休克；药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛；致命性心律失常或心脏骤停;心肌梗死合并机械并发症;急性心力衰竭；反复的ST-T动态改变，尤其是伴随间歇性ST段抬高。具有至少1条高危标准患者选择早期侵入治疗策略(<24h)：心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降；ST-T动态改变(有或无症状);GRACE评分>140。具有至少1条中危标准(或无创检查提示症状或缺血反复发作)者选择侵入治疗策略(<72h)：糖尿病;肾功能不全(估算肾小球滤过率eCFR<60ml·min-·1.73m-2);LVEF<40%或慢性心力衰竭;早期心肌梗死后心绞痛；PCI史；CABG史；109<GRACE评分<140。无以上任何一条危险标准和症状无反复发作者在决定有创评估之前先行无创检查(首选影像学检查)以寻找缺血证据。首诊于非PCI中心者：极高危者立即转运至PCI中心行PCI；高危者发病24h内转运至PCI中心行PCI；中危者建议转运至PCI中心发病72h内行延迟PCI；低危者可考虑转运行PCI或药物保守治疗。缺血风险预后评分工具—GRACE风险评分：GRACE评分基础上GRACE2.0风险计算器可直接评估住院、6个月、1年和3年的病死率，同时还能提供1年死亡或心肌梗死联合风险：GRACE风险评分①：PCI（经皮冠状动脉介入治疗）：能改善预后，尤其是同时应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂时,对伴有低血压和心功能不全者,可在主动脉内球反搏(IABP)辅助下施行PCI。但对低危患者,不建议常规介人治疗。基于安全性和有效性建议NSTE-ACS患者应用新一代DES。与股动脉入路比较桡动脉入路的严重出血、死亡、心肌梗死或卒中和全因死亡发生率显著降低。鉴于血栓抽吸在STEMI患者中没有获益不建议应用。②：CABG（冠脉搭桥术）：多支血管病变且有左心室功能不全(LVEF<50%)或伴有糖尿病者,建议行CABG术;对合并严重左主干病变者,CABG术也是首选。不过与稳定型心绞痛相比行CABG术的围术期死亡率和心肌梗死发生率增加2倍以上,最大的获益者为有多支血管严重病变和左心室功能不全者。急诊CABG：急性心肌梗死者早期进行心肌血运重建治疗，可减少心肌坏死、心肌水肿和无复流现象。CABG不可避免地会导致血运重建延迟，手术中体外循环和心脏停搏也有不良反应。故NSTE-ACS患者需立即进行心肌血运重建时，应选择PCI。只有PCI不成功或不适合时，才应进行急诊CABG。非急诊CABG：稳定后的NSTE-ACS患者进行非急诊CABG的时机应个体化。需CABG的NSTE-ACS患者围术期抗血小板治疗：无论采用何种血运重建策略，建议一种P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林维持治疗超过12个月，除非有极高出血风险等禁忌证。建议心脏团队通过评估个体出血和缺血风险来指导CABG时机和双联抗血小板策略。建议对于血液动力学不稳定、持续性心肌缺血或极高危冠状动脉病变患者，无论抗血小板治疗如何，不应推迟CABG时机。在无持续出血事件的情况下，建议CABG后6～24h使用阿司匹林。建议小剂量阿司匹林持续至CABG前。对双联抗血小板治疗并且明确需行CABG的患者，术前应停用替格瑞洛和氯吡格雷5d。对正在接受DAPT且拟行CABG的患者，应在CABG术后继续接受P2Y12受体抑制剂治疗，确保NSTE-ACS发病后完成12个月的DAPT。停用P2Y12受体抑制剂后，可考虑血小板功能检测，缩短等待CABG时间窗。等待CABG期间如抗血小板治疗不充分，可能会增加缺血事件风险，因此需权衡抗血小板药物导致围术期出血并发症与缺血风险。对缺血事件复发风险高的患者，应尽快进行手术，不必等停止DAPT后血小板功能完全恢复。除非患者出血风险较高(例如再次CABG手术或手术操作复杂)或患者拒绝输血，手术期间应继续服用阿司匹林。出血风险较高的患者术前可停服阿司匹林3～5d。停用DAPT时缺血事件风险较高但病情稳定的NSTE-ACS患者，可在停用P2Y12受体抑制剂后使用GPI作为桥接治疗。③：心原性休克的治疗：①合并心原性休克者，如冠脉解剖条件适合，建议采取即刻PCI；若冠脉解剖条件不适合PCI建议紧急CABG。②因机械性并发症导致血液动力学不稳定和(或)心原性休克时，应行主动脉内球囊反搏术。主动脉内球囊反搏还可应用于强化药物治疗后仍有持续性或反复发作心肌缺血者，尤其适用于等待血管造影和血运重建治疗的NSTE-ACS患者。少量国内外经验表明，体外膜肺氧合系统等左心室辅助装置，可降低危重复杂患者PCI病死率，有条件时可选用。2：保守治疗：①冠心病者：不适合血运重建治疗的冠心病患者：部分ACS常因严重或弥漫性病变不适合血运重建治疗，该类患者死亡率较高。缓解顽固性心绞痛是药物治疗主要目标。②冠状动脉造影正常者：应激性心肌病：一种与情绪应激有关但病因不明的心肌病。特点是具有与心肌梗死相似的胸痛、心肌酶升高、短期左心室功能不全，但冠状动脉造影正常，占就诊ACS患者的2%。冠状动脉血栓栓塞：根据造影表现区分冠状动脉血栓栓塞和冠状动脉粥样硬化血栓形成较为困难。冠状动脉血栓栓塞的机制可能是系统性疾病导致动脉血栓形成或心原性栓塞(特别是心房颤动或心房扑动)以及其他疾病如卵圆孔未闭导致的体循环性栓塞。冠状动脉痉挛：多较年轻，常为重度吸烟者。冠状动脉痉挛的症状多较重，单用CCB或与硝酸酯联用预防冠状动脉痉挛有效。冠状动脉微血管病变：是一种以典型劳力型心绞痛、负荷试验表现为心电图ST段压低(提示心内膜下缺血)和冠状动脉造影表现为非闭塞性病变为特点的综合征。尚不明确其病理生理机制。最重要方案是安抚和缓解症状，硝酸酯、β受体阻滞剂和CCB治疗有效。自发性冠状动脉夹层：自发性冠状动脉夹层形成后若未引起冠状动脉完全闭塞，在临床上可表现为不稳定性心绞痛，而一旦血栓形成堵闭管腔或夹层假腔压迫血管真腔致血流受限，则可致急性心肌梗死。病因尚不明确，由于临床较罕见，治疗尚存争议。可采用保守治疗，也有采用PCI或CABG治疗的报道。五：治疗：（一）：抗心肌缺血药物（二）：抗栓（三）：血运重建治疗（以上见上篇）（四）：出血并发症的处理1．一般支持措施：活动性出血治疗策略为维持动脉血压在可接受的低正常水平即：控制性低血压，可减少缺血事件、止血更快和更好地维持自身凝血功能，缺点是延迟缺血组织再灌注时间、延长处于低血压状态时间，目前还不明确控制性低血压多长时间是安全的。2．服用抗血小板药物期间的出血事件：目前无拮抗剂故治疗措施有限。输注2～5U血小板可恢复受阿司匹林抑制的血小板聚集功能，但恢复二磷酸腺苷依赖的血小板功能较为困难。3．服用VKA期间的出血事件：发生VKA相关致命性出血事件：应采用浓缩Ⅸ因子凝血酶原复合物而不是新鲜冷冻血浆或重组活性Ⅶ因子以逆转抗凝治疗。另外应反复缓慢静注10mg维生素K。INR>4.5时出血风险显著增加。服用VKA发生严重或危及生命出血事件时，可联合使用维生素K1和快速逆转剂(例如凝血酶原复合物浓缩剂、新鲜冷冻血浆或重组活化因子Ⅶ)。4．服用NOAC期间的出血事件：NOAC相关致命出血事件应考虑采用浓缩的凝血酶原复合物或有活性的凝血酶原复合物。目前没有临床应用NOAC特殊拮抗剂和针对其抗凝特性的快速(常规)定量监测手段。颅内出血或眼睛等重要器官出血时，需立即给予凝血酶原复合物浓缩剂或活性凝血酶原复合物浓缩剂(即合用活化因子Ⅶ)。血浆仅限于稀释性凝血障碍发生严重或致命性出血时使用。维生素K和鱼精蛋白对NOAC相关的出血无效。5．PCI相关出血事件：①PCI相关出血并发症重在预防。桡动脉路径出血发生率更少首选桡动脉路径，据体重和肾功能调整抗凝药剂量尤其对女性和老年患者。②DAPT时胃肠道出血风险增加，尤其是有胃肠道溃疡/出血史、正在应用抗凝药治疗、长期服用非甾体类抗炎药/糖皮质激素的患者，需应用质子泵抑制剂。存在2种或以上下列情形的患者也需给予质子泵抑制剂：年龄≥65岁，消化不良，胃食管反流病，幽门螺旋杆菌感染和长期饮酒。正在服用口服抗凝药的患者，实施PCI时不停用VKA或NOAC，使用VKA者如INR>2.5时不追加肝素。6：CABG相关的出血：NSTE-ACS者CABG术前停用DAPT的时机已在前面章节详述。服用DAPT患者发生严重CABG相关出血时需输注浓缩血小板。使用重组Ⅶa可能增加桥血管发生血栓的风险，应仅限于病因治疗(如低体温、凝血因子缺乏症和纤维蛋白原缺乏症)后出血仍不能控制时使用。7：输血治疗：对贫血或无证据的活动性出血，应在血液动力学不稳或红细胞比容<25%或血红蛋白<70g/L时输血。输血使ACS者早期死亡率增加4倍、死亡或心肌梗死增加3倍(与出血并发症无关)，输血后血小板反应性增加可能与缺血事件增加有关。五：治疗：（一）：抗心肌缺血药物（二）：抗栓（三）：血运重建治疗（四）：出血并发症处理（见上篇）（五）：特殊人群和临床情况：1：慢性肾病：合并基线肾功能损伤或正在使用二甲双胍的患者，建议在冠状动脉造影或PCI后，监测肾功能2～3d。根据对肾功能不全的分级，建议调整肠外抗凝药为普通肝素，或调整磺达肝癸钠、依诺肝素或比伐芦定以及小分子GPI的剂量。当eGFR<30ml·min－1·1.73m－2(对磺达肝癸钠，eGFR<20ml·min－1·1.73m－2)时，建议将皮下注射或静脉注射抗凝药调整为持续静滴普通肝素，并且根据活化部分凝血酶时间调整剂量。采取有创策略的患者，建议用生理盐水水化并使用低渗或等渗对比剂(最小剂量)。如有指征，建议行冠状动脉造影与血运重建治疗，但应谨慎评估风险-获益比，尤其是应考虑肾功能不全严重程度。接受PCI的患者，新一代DES优先于BMS。多支病变、手术风险可接受并且预期寿命>1年的患者，CABG优先于PCI。多支病变、手术风险高或预期寿命<1年的患者，PCI优先于CABG。在慢性肾脏疾病患者中诊断NSTE-ACS更具挑战性，因为cTn水平轻微升高和心电图异常在肾脏疾病患者中很常见。因此，心电图变化需与基线异常进行区分；cTn需要评价绝对变化值，目的是区分心肌梗死与慢性心肌损害。尽管多数抗凝药物在肾功能不全时可能需要剂量调整，但通常无需调整抗血小板药物剂量。在慢性肾脏疾病5期患者中P2Y12抑制剂的安全性和疗效的数据不太充分，在使用时需谨慎权衡出血风险。2：CABG术后患者：已接受过CABG的患者，通常冠状动脉疾病程度更重，且合并症较多。由于心肌缺血复发常与某些解剖因素有关，因此需适当放宽CABG术后NSTE-ACS患者行冠状动脉造影的限制。多发的大隐静脉桥狭窄，尤其是供血至前降支桥血管严重狭窄的NSTE-ACS患者，再次行CABG是合理的。局灶性大隐静脉狭窄的PCI也是合理的。如静脉桥供血于同一区域，在可能情况下优先行自体血管的PCI。3：贫血：选择抗栓治疗时需权衡缺血和出血风险，优先选择短效或可逆制剂。如果贫血原因不明或难以纠正，应限制使用DES，因为后者需延长DAPT的时间。4：变异性心绞痛：单独使用CCB或联合使用长效硝酸酯类，可治疗并且减少变异性心绞痛的发作。他汀类药物、戒烟和控制其他动脉粥样硬化危险因素，可治疗变异性心绞痛。对发作性胸痛伴一过性ST段抬高的患者，建议行冠状动脉成像检查(有创或无创)，排除严重阻塞性冠状动脉疾病。冠状动脉造影时进行激发试验，对临床表现和无创检查未能确诊的变异性心绞痛患者有帮助。冠状动脉造影示严重病变的变异性心绞痛患者，不建议行药物激发试验。非药物性激发试验，例如冷加压刺激或过度通气，可诊断变异性心绞痛。血管收缩药(如乙酰胆碱)可能对无创检查不能确诊的患者有帮助。吸烟会加剧冠状动脉痉挛，因此应当戒烟。CCB是一线治疗药物，长效硝酸酯类联合CCB也有效。他汀可增加内皮相关的血管舒张，因此可用于变异性心绞痛。5：左心室功能不全和心力衰竭：LVEF≤40%的患者稳定后，建议用ACEI(不耐受ACEI者可换用ARB)，以减少死亡、再梗死和因心力衰竭再住院风险。LVEF≤40%的患者稳定后，用β受体阻滞剂，减少死亡、再梗死和因心力衰竭再住院风险。所有有持续症状(NYHAⅡ～Ⅳ级)和LVEF≤35%的患者，用盐皮质激素受体拮抗剂，减少因心力衰竭再住院和死亡发生风险。对LVEF≤40%的患者，用醛固酮受体拮抗剂，以减少血管原因再住院和死亡发生风险。严重左心功能不全(LVEF≤35%)、有左心室收缩不同步的证据、且在发生急性事件后予以药物治疗>40d但无法选择血运重建的有症状患者，建议用器械治疗[基于QRS时限的