第三章医学伦理学基础理论

2023/2/3王云岭wangyl@1第三章医学伦理学理论基础

王云岭山东大学医学院医学伦理学系教学八楼8204wangyl@内容第一节后果论第二节道义论第三节美德论和关怀论第四节伦理相对主义与境遇论第五节生命论2023/2/3王云岭wangyl@2面临道德选择(Moralchoices)人们面临道德选择是经常的事情。人们的道德选择通常不是随便做出的。一个人选择这种行为而不是那种行为的理由，常常是人们所信奉的某种道德观念，而这些道德观念常常可以归结为某种伦理学理论，即使这个人并不懂伦理学。2023/2/3王云岭wangyl@32023/2/3王云岭wangyl@4Acaseonmoralchoice一列刹车失灵的有轨电车飞奔而来，前面有两条轨道，一条站着五个人，一条站着一个人。如果按既定轨道行驶不扳道岔，电车将冲向第一条轨道压死五个人。那么是否应该扳道岔，将电车引向另一条轨道，压死上面的那一个人？如果你是扳道工，你将作何选择？2023/2/3王云岭wangyl@5Anothercaseonmoralchoice

有一艘航船在海上遇险，很快就要沉没，船上载有12人，但只有一只至多能乘6人的救生艇。这12人是:72岁的医生、患绝症的小女孩、船长、妓女、精通航海的劳改犯、弱智的小男孩、青年模范工人、天主教神父、贪污的国家干部、企业经理、新近暴发的个体户、你自己。现在请你选择能上艇逃生的6人，并说明你的选择标准是什么。2023/2/3王云岭wangyl@6Alternativeresults1、72岁的医生2、患绝症的小女孩3、船长4、妓女5、精通航海的劳改犯6、弱智的小男孩7、青年模范工人8、天主教神父9、贪污的国家干部10、企业经理11、新近暴发的个体户12、你自己StructureofbehaviormotiveactionconsequenceDifferentethicaltheoriesarecorrespondingtodifferentpartsofthebehavior.motiveactionconsequenceVirtueethicsDeontologyConsequentialism2023/2/3王云岭wangyl@9第一节后果论

——判断某行为是否道德要看行为所导致的结果如何。2023/2/3王云岭wangyl@10什么是后果论（Consequentialism）？又被称为目的论、效果论或结果论，是指根据行为后果（consequence）来判定某一行为是否合乎伦理的一种伦理学理论。典型的后果论以结果为导向，以利益最大化为准则，来确定和选择善的行动。它认为，一种合乎伦理的行为应该能够带来好的结果。后果论包括利己主义、功利主义、利他主义等理论。后果论的不同形式ConsequentialismEgoismEthicalEgoismIndividualEthicalEgoismUniversalEthicalEgoismPsychologicalEgoismShort-rangeEgoismLong-termEgoismAltruismUtilitarianismActUtilitarianismRuleUtilitarianismPreferenceUtilitarianism一、利己主义和利他主义利己主义（Egoism）（一）心理利己主义（PsychologicalEgoism）（二）伦理利己主义（EthicalEgoism（三）利他主义（Altruism）二、效用论(Utilitarianism)（一）效用论的基本含义（三种表述方式）（1）道德意义上的最好（或者更好）就是选择能够产生最大（或者更大）范围的效用，这里的效用是以幸福或者快乐来界定的；（2）我们应该采取那些能够使最大多数人产生最大量幸福的行为。（3）“一个道德上对的行为，就是在所有可能选择的行为之中，其结果能产生最大量的善或最小量的恶的行为”，是能够使最大多数人的幸福最大化的行为，甚至是“人类社会、甚至宇宙整体善的最大化”。总而言之，效用论主张，好的行为或者对的行为应该能带来最大量的善。（二）对效用论的评价1、效用论是利他主义的2、效用论具有后果论的本质特征3、效用论不重视行为者的动机，只强调行为结果的好坏。二、效用论(Utilitarianism)（三）行为效用论（ActUtilitarianism）这一理论本质上认为，人人都应该使自己的行为为其影响所及的每一个人都带来最大量的大于坏处的好处。其倡导者不相信可以为行为制定什么规则，因为他们认为每一种境遇和每一个人都是不同的。因此每个人都必须估量自己所处的境遇，努力认清什么行为将不仅为自己，而且为与此境遇相关的每一个人带来最大量的好处，而把结果减少到最低程度。二、效用论(Utilitarianism)ATypicalCase：2007年5月1日生效的《人体器官移植条例》中明确规定：活体器官的接受人限于活体器官捐献人的配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲，或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员。（法律禁止非亲属关系的人之间进行器官移植）。然而，两位均来自湖南常德的尿毒症病人，一位何姓少女和一位何姓男子，都在为肾源发愁。在常德市肾病协会会长周某的联系下，两家人的血型全部送到广州某三甲医院来进行匹配检测，发现受捐少女的血型是O型，其作为捐献者的父亲的血型是A型；而受捐男子的血型是A型，其作为捐献者的表哥的血型是O型，如果能交叉互换一下，将是一个可以称为“绝配”的选择。如果你作为医学伦理委员会的成员，是否应该同意这种器官互换移植？2023/2/3王云岭wangyl@16（四）规则效用论（RuleUtilitarianism）规则效用论者同行为效用论者一样，都强调行为结果的重要性，但是规则效用论者不是直接强调行为，而是直接强调规则。他们认为，每个人都始终应当确立和遵循会给一切相关者带来最大好处的规则。这就克服了行为效用论者在每种境遇下都必须重新计算给每一个人可能带来的结果这一难题。二、效用论(Utilitarianism)Atypicalcase：一位军医给一位营长做了不必要的手术，仅仅是为了使他需要一段康复时间从而在此期间脱离战斗。由于这位营长富于侵略性，他的士兵伤亡率极高。这位军医懂得，他做了这个手术，就可能拯救数百名士兵的生命，否则，他们就会成为该营长的战争欲望的牺牲品。一位同僚军医曾劝告他，即便如此，给健康人做手术也是不道德的。但这位手术军医觉得他的行为将要产生的好处多，坏处少；不管怎样，他做了手术。请问，这两位军医的道德观正确的程度各有多大？好的目的能证明手术军医所用手段的正当性吗？为什么能？为什么不能？2023/2/3王云岭wangyl@18分析以下案例，并选择恰当的伦理学依据为自己的观点辩护在药物学研究中，为了保证药物可能的毒副作用对受试者安全造成威胁，必须首先在动物身上进行毒理学试验。所有的药物研究人员都非常清楚这一点。在一次药物学研究中，一位研究者激动地发现，从理论上来说，他正在研究的某种新药物cmt对某种常见慢性病效果极佳，如果研制成功，将会给成千上万人带来健康好处。但是动物试验发现，此种药物对动物的毒副作用较大。在此种情形下，该研究者是否应该继续在刚刚招募的100位健康受试者身上试验此种药物？2023/2/3王云岭wangyl@192023/2/3王云岭wangyl@20后果论的意义

：后果论是重要的伦理学基础理论，它重视人性，重视人的行为事实，比其他理论更能获得大众认可。后果论的局限性后果或效应难以定量和计算。一切后果论都容易陷入本利计算的陷阱，进而得出目的证明手段合理性的结论，导致“为达目的不择手段”的可能的不道德行为。三、后果论的意义与局限性2023/2/3王云岭wangyl@21三、后果论的意义与局限性ThesignificanceofMedicalConsequentialism：Onthebasisofethicalprinciple,MedicalConsequentialismconstructsthemedicalethicssystemfromtheperspectiveoftheultimatemoralstandardsofmedicalethics.Itisanimportantbasictheoryofmedicalethics.ThelimitationofMedicalConsequentialismTheconsequencesoreffectsaredifficulttoquantifyandcalculate.AlltheConsequentialismsareeasytofallintotrapofcost-benefitcalculation,soastoobtaintheconclusionthat“endsjustifymeans”isrational”,resultingin"endsjustifymeans"possibleunethicalbehavior.2023/2/3王云岭wangyl@22第二节道义论2023/2/3王云岭wangyl@23一、

康德道义论的基本内容康德反对后果论1、行为的结果超出人的理性控制，而行为动机（motive）则可以由人的理性决定。2、作为理性存在者的个体的人不仅仅具有工具性价值（instrumentalvalue），更重要的是固有的内在价值（intrinsicvalue）,要尊重人所具有的最高的内在价值。一个行为，当且仅当其具有正确的（对的）意图或动机时才具有特殊的道德价值。MotiveandGoodWill

“在世界之中，甚至在世界之外，除了善良意志（goodwill），没有什么能被设想为可被称为无条件善的的系。聪慧、机智、判断力以及心灵的其他才能，不管你如何称谓它们，或者作为气质上的特质的胆识、果断以及坚韧，毫无疑问，在许多方面都是善的并且令人向往。然而，如果要运用这些天赋才能和这些在特有性状上被称为品质的意志，不是善的话，则这些天赋才能和品质也可能变得极其恶劣而且有害。”——Kant一、

康德道义论的基本内容二、做对的事情假言命令（Hypotheticalimperative）“应该”是在一般的意义上：为了达到某种目的，它是相对的和特殊的，是与特殊目的相关联的。绝对命令（Categoricalimperative）“应该”是在道德的意义上。出于道德义务，是绝对和普适的，是无条件的、必须的。三绝对命令第一格式:普遍化原则（theprincipleofuniversality）按照这样的规则去做事情，即可以愿意你自己所遵循的这个准则成为普遍法则。（我们绝不允许去做那些我们不情愿该做法成为普遍性法则的事情。）第二格式:目的原则（theprincipleofends）你要这样对待人，无论是你自己还是其他任何人，绝不能仅仅被当做手段，而必须永远被当作目的。（我们决不允许去做那些不把人当人的事情。）第三格式：目的王国原则（theprincipleofendsakindomofends）我们不仅仅是道德律的主体，也是道德律的制定者。道义论的类型行为道义论（ActDeontology）：认为人无需道德规则就能直接把握应该做什么。它强调良心、直觉和信念的重要性。规则道义论（RuleDeontology）：强调作为道德唯一基础的规则，而结果无关紧要。它认为判定行为的正误要视它是否符合这些道德规则。2023/2/3王云岭wangyl@272023/2/3王云岭wangyl@28四、道义论的意义与局限性（一）

道义论的意义提供了一套明确的道德规则，有利于人们明确自己的道德责任。由于道义论不是根据结果来考察行为，从而避免了陷入本利分析（cost-benefitanalysis）的陷阱。（二）

道义论的局限性可能会抱残守缺，为道德而道德，成为道德的奴隶（饿死事小，失节事大）难以解决道德义务间的冲突（对绝症病人，该满足其知情同意的权利还是应该做保护性医疗而拒绝透露病情？）难以应对飞速变化的道德实践（医生是否应复苏一个处于癌症晚期的昏迷病人？）2023/2/3王云岭wangyl@29四、道义论的意义与局限性2023/2/3王云岭wangyl@30第三节美德论和关怀论一个人做了这样或那样一件合乎伦理的事，还不能说他就是有德的；只有当这种行为方式成为他性格中的固定要素时，他才可以说是有德的。

——GeorgWilhelmFriedrichHegel

2023/2/3王云岭wangyl@31一、美德论（virtueethics）美德论，又称德性论或品德论，是研究什么是道德上完美的人以及如何成为道德上完美的人的伦理学理论。一个具有美德的人就是道德层面的好人。（一）美德的基本特征亚里士多德的两种美德：智慧的美德（intellectualvirtues）道德的美德（moralvirtues）亚里士多德倡导中庸之道儒家也倡导中庸之道中庸之道——子曰：“舜其大知也与！舜好问而好察迩言，隐恶而扬善，执其两端，用其中于民”（《中庸》）一、美德论（virtueethics）（二）美德论的意义与局限性美德论的意义从塑造合格、完美的社会个体出发，建立美好社会。孔子说：道之以政,齐之以刑,民免而无耻,道之以德，齐之以礼,有耻且格。”(《论语·为政》)一、美德论（virtueethics）2023/2/3王云岭wangyl@34（二）美德论的意义与局限性美德论的局限性美德不能为特定境遇下的人们提供明确的道德行为依据，而只能靠道德主体自己去权衡。美德在很多情况下仍然是靠不住的，个体的行动仍然受制于制度、舆论等环境要素的影响。一、美德论（virtueethics）（三）美德论与后果论、道义论之间的关系在判断行为道德与否的依据方面，后果论强调行为的结果，义务论则强调行为本身的正当性。美德论本身不追求对行为本身的道德评价，而是致力于对善良道德主体的塑造与培养。这三种理论各有优点，但也都不完美。后果论直指人类道德终极目的，但易陷入本利计算的陷阱；义务论避开了这一陷阱，但也容易背离人类的终极道德目的。美德论致力于塑造合格的社会成员，但却并不能直接证明何谓美德，也不能保证有美德的人其行为一定合乎道德。这表明，只依靠单一的理论往往并不能全面解决问题。一种综合的观点也许更加有效。2023/2/3王云岭wangyl@35一、美德论（virtueethics）二、女性主义伦理学（FeministEthics）（一）关怀论（Ethicsofcare）)这一理论强调关怀（caring）、哺育（mothering）照顾（nurturing）、同情（compassion）etc.诺丁（NelNodding）出版了《关怀：女性通往伦理学和道德教育的道路（

Caring:AFeminineApproachtoEthicsandMoralEducation）》女性道德视角与男性道德视角关怀论的三个重要问题1、真的存在女性道德视角和男性道德视角这样的差异吗？2、如果真的存在，如何解释？3、如果真的存在，那么是否一种类型的道德考量比另一种类型的道德考量更高级或更成熟？（更优）二、女性主义伦理学（FeministEthics）（二）女权论（ethicsoffemininerights）1792年，玛丽·沃斯顿克拉夫特（MaryWollstonecraft）出版了《妇女权利的辩护》（AVindicationofRightsofWomen）一书。多年以后，以法国波伏娃（SimonedeBeauvoir）的《第二性》（TheSecondSex）为蓝本和经典教材，西方发动了“第二波”女权主义运动。女权主义者要求提升妇女地位，追求男女平等。二、女性主义伦理学（FeministEthics）第四节伦理相对主义与境遇论一、伦理相对主义（一）伦理相对主义的含义伦理相对主义是这样这样一种学术观点，道德价值和道德信念是相对于不同的个体或者社会而变化的。按照伦理相对主义（ethicalrelativism）的理解，不存在客观意义上的对或错。伦理客观主义（ethicalobjectivism）认为存在着客观意义上的对错，这种观点又称为伦理非相对主义（ethicalnon-relativism）。（二）两种类型的伦理相对主义个人的或者个体的伦理相对主义（Personalor

individualethicalrelativism）社会的或者文化的伦理相对主义（Socialorculturalethicalrelativism）IEthicalRelativism二、境遇论JosephFletcher:SituationalEthics：TheNewMoralityLOGO（一）境遇论的基本内容Onlythecommandtoloveiscategoricallygood.Theextremesoflegalism:Itbelievesthateverysituationneedstohaveagoodruletoguide.Antinomianism::Itdoesnotrecognizeanylaw.Situationalism:LOGOworkingprinciplespersonalismpositivismrelativismpragmatism（二）境遇论的工作原则第五节生命论LOGOHumanbeing:It'slifebeginstocountfromthefertilizedeggintotheparent'swomborsimilarartificialenvironment.

Person:Itslifebeginsatbirthandgraduallygetrichanddevelopment,一、生物人与社会人（Humanbeingandperson）二、生命神圣论、质量论和价值论（一）生命神圣论（Doctrineofhumanlife）生命神圣论强调人的生命至高无上，人的尊严和人权神圣不可侵犯。人的生命为什么神圣？人的生命由上帝创造。每个生命都是独特的。自然的规律就是每个人都爱自己。（二）生命质量论（DoctrineofqualityofLife）指以人的自然的机体体质和智力的高低优劣为依据，衡量生命的内在价值的一种理性观念，是临床伦理学重要理论形态。一般用来评价不同类型弱势群体中的个体生命质量:严重出生缺陷的新生儿晚期绝症患者机体严重损伤的患者，发生不可逆的意识丧失的患者二、生命神圣论、质量论和价值论（三）生命价值论（Axiologyiflife）是指以人具有的内在价值和外在价值的统一来衡量生命意义的一种道德理论。.二、生命神圣论、质量论和价值论三、生命论的价值和意义生命论建立在以个体的人为本位的哲学基础之上，强调个体生命的神圣与价值、个体生命的质量和意义。生命论高扬个体的自主精神？生命论属于人道主义道德论。强调尊重个体权利？生命论提供了一种对病人个体进行医疗干预的伦理学考量。2023/2/3王云岭wangyl@51后果论与道义论，哪种更佳？1999年9月17日，在中国科学院120次香山科学会议上，有科学家提出伦理学与科学家没有什么关系。有位伦理学家却提出一个典型的案例，反驳这种观点：我们应该不应该利用一个IQ很低而身体健康的人的器官，移植给五位对国家有重大贡献的，因某一器官衰竭而需要接受器官移植的精英？显然，从医学技术上，我们能够做这样的事情。科学家们一时陷入沉思。大家普遍认为这个手术不应该进行，但对于为什么不应该进行，大家很是困惑。有人认为