医院的医疗的质控手册簿

中医医院医 疗 质 控 手 册科年实用标准文案目录医疗质控实施方案⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯.3附一： 质控工作指标⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯8考核内容及计分方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯...10各科医疗质量考核标准⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯...11医疗质量管理实施细则⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯...29质控考评细则⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯...30临床诊疗规范标准⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯...33终未病历质量评分表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯...37病例环节质量评价标准（非手术科室）⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯40病例环节质量评价标准（手术科室）⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯43终末病历质量评分标准说明和格式⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯...45合理用药考核评分标准⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯...51麻醉药品管理考核评分标准⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯...52门急诊病案检查评价标准⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯...53处方点评⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯...........54门诊处方质量检查表⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯...55质量控制管理制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯...55科室质控管理制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯...56科室质控人员名单⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯...57年度工作计划⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯...58学习（会议）记录⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯59月质控分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯...74年度工作总结⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯...89精彩文档实用标准文案医疗质控实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、指导思想（一）、实行全面质量管理，明确质控内容及质控指标（见附一）并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系医疗质量控制系统人员组成分为三个层次：医院领导层、职能部门管理层、科室管理层（医院医疗质量管理委员会、质控办、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系）。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床医技科室主任、护士长组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任人的；医疗质量管理控制由医务科负责；护理质量管理控制由护理部负责。医疗质量控制办公室设在医务科，作为常设的办事机构。其职责分述如下：、医疗质量管理委员会职责(l）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。(2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。(3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。(4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。(5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。(6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论分析，总结经验教训，制订改进建议与措施。(7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。精彩文档实用标准文案、医疗质量控制办公室职责(l）在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。(2）建立质量监控的指标体系和评价方法。(3）完成医疗服务质量的日常监控， 采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。(4 ）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。(5 ）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及责任人并提出整改意见。(6 ）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。(7）定期编辑出版医疗质量管理简报。医疗质量控制办公室下设医疗环节质量检查组，分为手术科室，非手术科室，医技、药剂科室，门急诊，院感共五个质控小组。其职责是：检查医疗过程中的环节质量，尤其是检查各医疗科室执行各项医疗核心制度及技术操作规程的情况，不断优化工作程序，提高医疗质量。每月至少检查一次。检查过程中发现的问题要以书面形式向医务科及质控办汇报。、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分， 科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责如下：(l）主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。(2 ）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。(3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。(4 ）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。(5 ）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。、科室质控员职责精彩文档实用标准文案每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的10日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务科和质控办。三、对各级医务人员的管理要求在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：．门诊医师(1）严格执行首诊医师负责制。(2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3）门诊病历书写完整、规范、准确。(4）合理检查，申请单书写规范。(5）具体用药在病历中记载。(6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7）处方书写合理。(8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a．建议专科就诊；b．请上级医师诊视；c．收住院。(9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a．收住院： b．患者拒绝住院需履行签字手续。(10 ）按专科收治病人。(ll）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。．病房住院医师(l）病人入院 30分钟内进行检查并作出初步处理。(2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3）按规定时间完成病历书写。(4）病历书写完整、规范，不得缺项。(5)24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、 肾功能、影像学和所需的其它专科检查。(6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。(7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。(8）按规定时间及要求完成病程记录 （会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、精彩文档实用标准文案特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。(9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10 ）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。(11 ）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。．病房主治医师(1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。(2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。(3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4 ）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关， 并在病历首页签名。(5）入院 3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。(6）待诊病人在入院 1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。(7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。(8）手术和介入治疗前亲自检查病人， 做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录， 24小时完成手术记录。(9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。(10 ）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。．病房科主任、副主任医师(l）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3）对新入院的普通病人要求 72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 2次。(4）查房内容除对病史和查体的补充外， 普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断； ③治疗原则； ④有关方面的新进展。未确诊病人应有： ①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法； ③拟定相应的治疗措施。危重病人应有： ①当前的主要问题； ②解决主要问题的方法。(5）疑难病例及入院 1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。精彩文档实用标准文案(6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。(7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。(8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。(9）审签主治医师审查的转科、出院病历。四、质控内容及方法．临床科室自查考核(l）自查方法：要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议（必须有记录） ，并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报质控办。(2）自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性；这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规为依据。规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、 中医病例讨论制度、临床用血审核制度、医疗质量管理责任追究制度 等。各种制度的具体要求参照行业和部门的规章制度以及 《医院制度与职责汇编 》等规范执行。、医技、药剂科按照《医疗质量考核标准》考核。．医疗质量控制办公室考核(1 ）主要医疗考核指标：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、辨证论治优良率、辨证使用中成药率、入出院诊断符合率、中医治疗率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、处方书写合理率、成份输血率、传染病报告及院感报告完成率。(2）病历质量考核以往在病历质控过程中，偏重终末质控，本质控方案中，将病历质量考核分为运行（在架）病历质量和终末病历质量两部分。监控目的：了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。精彩文档实用标准文案监控方法：运行病历质控是由医务科、质控办负责，终末病历质控是由病案室质控人员完成。运行病历质量监控采用定期到全院各病房检查方式进行。运行病历以疑难危重病倒为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查危重、疑难、输血的病历，外科系统主要抽查大中型手术的病历。抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。终末病历质量监控由病案室质控人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。每月抽各科 5份病历送医疗质量管理委员会评审。(3）所检查项目：科室管理、医疗核心制度、医疗安全、传染病管理、毒麻药、精神药品管理、临床用血、病历质量管理、医疗质量指标、医院感染管理质量（另有专册），儿保妇保管理，出生证管理，具体考评标准及所占比例见附件 2。(4）环节质量及终末质量检查结果通过医疗质量简报反馈给各科室。附一：质控工作指标1、出入院诊断符合率≥95%。2、术前、术后诊断符合率≥90%。3、无菌切口感染率≤1.5%。4、院内感染率≤8%。5、甲级病历率≥90%，无丙级病历。6、各科人员岗位职责执行合格率 100%。7、诊疗、护理技术规范执行合格率 100%。8、各项制度执行率 100%。9、医、护人员三基理论考试合格率 100%。10、入院证候诊断准确率≥90%。11、辩证治疗优良率≥90%。12、中医疾病诊断准确率≥95%。13、急、危重、疑难病中医治疗率≥ 30%。14、门诊中医治疗率≥85%，病房中医治疗率≥70%。15、治愈好转率≥90%。16、入院三日确诊率 95%。精彩文档实用标准文案17、传染病漏报率 0。18、医疗事故发生次数为 0次。19、住院病人死亡率≤3%，住院病历中医书写合格率 100%（产科、白内障病人除外），门诊病历书写合格率≥98%，处方合理率≥95%。20、成分输血率≥65%。21、输血治疗同意书签署率 100%。22、输血申请逐级审批率 100%。23、输血反应卡发放率及回收率 100%。24、受血前病原体检测率 100%。25、住院病人抗菌药物使用率≤60%、门诊患者抗菌药物使用率≤20%、Ⅰ类切口（手术时间少于 2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%。、住院部每月开展单病种管理。、甲级A光片率≥35%，合格片率≥97%，临床与放射诊断符合率≥90%。、临床化学室间质评实验室年平均每次VIS≤150%。、B超检查阳性率≥70%。、饮片质量合格率100%，煎药质量优良率≥96%，处方计价合格率≥95%，伪劣药品0。、住院病人中药饮片煎剂使用率≥50%；、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥30%，中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%；、门诊病人中医非药物治疗率≥85%（考核针推科）；、全院门诊采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%；、中药调剂准确率100%。精彩文档实用标准文案附件二考核内容及计分方法考核项科医医传毒麻药、临病医医儿出合目分值室疗疗染精神药床历疗院保生计科室管核安病品管理用质质感妇证分理心全管血量量染保管制理管指管管理度理标理理内1科101010555301015100内2科内3科骨伤1科骨伤2科外1科外2科眼耳鼻喉科针推科妇、产551055530151055100科手麻科101055103030100急诊科1010105302015100口腔科10151510151520100门诊10151010202015100放射科1010304010100功能1015204015100科、胃肠镜室精彩文档实用标准文案检验科101010203020100药剂科201010203010100各科医疗质量考核标准考核部门：考核时间：年月项目序分扣分考核考核项目目标考核标准号值原因对象内1每月科每月按要求填写一级质10日控自查表：质控表、单病种、前填要求每月10日前上交上个月资料，不按内21前三位疾病、综合质量管理写上3时填报，每超1天扣50元，2天100科指标、抗生素自查表、科主个月元，依此类推。任手册、院感手册。工作内3科室情况科管理1次/2医疗规章制度学习1未按时学习扣1分，不学习扣3分。10分月骨伤1次/未开展减1分,查记录和讲稿，不按时学3每月科室业务讲座21科月习减0.5分。单病种控制上报准确（半年及时41不及时减0.5分,未报减1分骨伤/次）准确2科住院通知单及各种医疗文填写填写不全每处扣0.1分.姓名、性别、年51件符合龄错误：每项各扣50元。精彩文档实用标准文案外1要求科符合6合理用药考核2另册按合理用药考核评分标准考核要求外2符合发生知情不完善被投诉的减1分.每份病7病人知情同意制度1科要求历不完善减0.1分根据医疗核心制度,发现未按规定执行每符合眼耳8首诊负责制1例减0.1分.发现推诿病人，经查实，每要求鼻喉例扣100元。科每份病例不合格减0.1分，每月至少有一符合9落实三级医师查房制度1次医务科参与三级医师查房，做不到扣1要求针推分。科医疗1符合手术分级管理制度1违反制度每例减0.1分核心0要求制度根据医疗核心制度及相关专科规范，未疑难、危重病例、死亡病例、10分1符合按规定执行每例减0.2分，讨论中无中医大中型术前讨论制度、危重21要求内容减0.5分。死亡病历不及时组织讨病人抢救制度论，每例扣科主任100元。会诊急平诊未及时到位，一次减0.5分，1符合原则上专科或科主任会诊，未做到一次会诊制度12要求减0.5分。应申请会诊而未申请的扣0.5分。1符合查交班记录本，缺一天减1分，一次不值班、交接班制度23要求规范减0.2分。离岗一次减2分。交接精彩文档实用标准文案班后未查房扣 2分。根据医疗核心制度要求，每次发生差错1符合查对制度1视产生后果严重，轻、中、重减0.2、4要求0.5、1分。能自行登记上报，加0.2分/件;病人投诉内1科内2科内3科骨伤科骨伤科外1

1符合或被检查发现扣0.2分/件。有不良医疗不良医疗事件上报25要求事件不上报，每例扣当事人、科主任、医疗护士长各50元。安全1如发生医疗事故，一级减100分,二级减10分发生医疗事故0630分,三级减20分,四级减10分1发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差发生重大医疗纠纷或差错37错减2分，未记录减0.1分。1发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差发生一般纠纷或差错18错减0.2分，未记录减0.1分。1100院内继续医学教育参加率2每降10%扣0.5分医疗9%安全三基考试无故缺考每次扣100元，成绩2100在80分以下每次扣50元，并补考，补三基考试合格率20%考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。传染未按规定执行,发现一例漏报减2分，扣对法定传染病及时报告,漏符合病管 5 罚当事人 100元；迟报一例减 1分，扣1 报率为0 要求理5 罚当事人 50元。艾滋病随访表不及时填精彩文档实用标准文案科分报按迟报处理。外2毒麻科药、精眼耳神药2按照毒麻、精神药品规范管符合另册：按麻醉药品管理考核评分标准考鼻喉5品的2理要求管理要求核。科管理针推5分科知情同意书、申请单、报告单、记录单、输血2符合回报单填写不合格一项减0.1分，输血前管理临床合理用血53要求检查不完善一项减0.1分，缺项一处减分0.2分，无输血指征减 1分病历质量2符合另册：按病案相关管理制度病历书写与保管制度30管理4要求（【2013】07号）要求考核30分内12≥病案甲级率1每降1%减0.1分，每提高1％加1分。科590%医疗2无丙级病历（环节病例和终发现1份扣质评分50分，扣当事人300质量0内26末病例）元，科领导200元。指标科每份不合格（包括姓名、性别、年龄、10分2各种申请单、报告单书写合符合内31部位、落款未签名等）减0.1分，扣罚当7格要求科事人50元/人次。精彩文档实用标准文案2≥危重病人抢救成功率2小于80%减1分，每提高5％加1分。骨伤880%1科2≤医院感染漏报率1漏报超过20%每例减1分920%骨伤3医院感染发生率≤8%1每超1%减1分2科03≥中医证候准确率1每降1%减0.1分，每提高1％加1分。外1190%科3≥中医治疗率1每降1%减0.1分，每提高10％加1分。270%外23≥辨证论治优良率1每降1%减0.1分，每提高1％加1分。科390%3≥中成药辨证使用率1每降1%减0.1分，每提高1％加1分。眼耳490%鼻喉每下降1％扣除科室当月效益工资总额住院病人中药饮片煎剂使≥科2%，每提高10％按当月效益工资总额的用量50%1%给予科室奖励，最高奖励5%。针推≥中医师为40%，西医外科、急诊科医师单项3门诊病人中药饮片（内服、科10～0为10%，其他为20%，每低1%，扣罚奖罚7外用）处方率40%50.00元，每提高1%，奖励10.00元。每下降 1％扣除科室当月效益工资总额门诊病人中医非药物治疗 ≥0.5%，每提高 1％按当月效益工资总额率（针推科） 85%的0.2%给予科室奖励。精彩文档手麻科

实用标准文案医院感染 3另册考核管理 5分每月10日每月按要求填写一级质前填要求每月10日前上交上个月资料，不按控自查表：质控表、综合质1写上5时填报，每超1天扣50元，2天100量管理指标、科主任手册、科室个月元，依此类推。院感手册。管理工作10分情况1次/2医疗规章制度学习2未按时学习扣1分，未学习扣2分。月1次/3每月科室业务讲座3未按时学习扣1分，未学习扣3分。月符合发生知情不完善被投诉的减1分.每份病4病人知情同意制度2要求历不完善减0.1分医疗根据医疗核心制度,发现未按规定执行每核心符合5首诊负责制2例减0.1分.发现推诿病人，经查实，每制度要求例扣100元。10分符合会诊急平诊未及时到位，一次减0.5分；6会诊制度2要求原则上专科或科主任会诊，未做到一次精彩文档实用标准文案减0.5分根据医疗核心制度要求，每次发生差错查对制度（特别是手术查对符合72视产生后果严重，轻、中、重减0.2、制度）要求0.5、1分。建立会诊登记本、交接班登记本、危重疑难麻醉术前讨符合不按时登记每次减1分。死亡病历不及82论登记本、死亡病例讨论登要求时组织讨论，每例扣科主任100元。记本等，并及时归档；1009院内继续医学教育参加率0.5每降10%扣0.1分%三基考试无故缺考每次扣100元，成绩1“三基”考核合格率符合在80分以下每次扣50元，并补考，补0.50100%；要求考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。医疗1如发生医疗事故，一级减100分,二级减安全发生医疗事故0130分,三级减20分,四级减10分5分1发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差发生重大医疗纠纷或差错22错减2分，未记录减0.5分。1发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差发生一般纠纷或差错13错减0.2分，未记录减0.5分。1符合能自行登记上报，加0.2分/件;病人投诉不良医疗事件上报14要求或被检查发现扣0.2分/件。有不良医疗精彩文档实用标准文案事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各 50元。1各种神经阻滞成功率≥符合5降1%减0.1分，每提高5％加1分。医疗590%要求质量1符合硬膜外阻滞成功率≥95%5降1%减0.1分，每提高1％加0.1分。指标6要求30分1与麻醉相关的Ⅰ、Ⅱ级医疗符合2增加0.01%减0.5分7事故发生率≤0.08%要求1非危重病人麻醉死亡率≤符合2增加0.01%减0.5分80.02%要求1急诊危重病人抢救成功率符合2降1%减0.1分，每提高10％加1分。9≥80%要求2术前访视、术后随访率符合6少一次减1分医疗0100%要求质量2符合手麻腰麻后头痛发生率＜10%；2增加1%减0.1分指标1要求科麻醉技术操作（实施麻醉操2符合作和术中监护）合格率4降1％减0.1分2要求100%；2符合硬膜穿破发生率＜0.6%；2增加0.1%减0.1分3要求毒麻2按照毒麻、精神药品规范管符合另册：按麻醉药品管理考核评分标准考5药、精4理要求管理要求核。精彩文档实用标准文案神药品的管理5分麻醉记录单书写合格率＞ 书写不清楚、漏报、涂改者每处扣 0.5病历98%;及时将麻醉前访视记 分,缺麻醉记录单属丙级病案 ,扣质评分质量 2 符合录单、麻醉记录单、麻醉后 10 50分，不及时书写每次减 1分。代签名管理 5 要求随访记录单汇总、 装订、归 每处扣 50元，1人多号或多个年龄每例10分档； 各扣50元。医院感染 2另册考核管理 630分医疗规章制度学习（ 1次/ 达到1 2 未按时开展减 1分，未开展减 2分。月）业务学习（ 1次/月） 要求达到2业务学习登记(1次/月)1未按时开展减1分，未开展减2分。科室要求放射管理每月科每月按要求填写一级质控10分10日要求每月10日前上交上个月资料，不按自查表：质控表、综合质量3前填2时填报，每超1天扣50元，2天100管理指标、科主任手册、院写上元，依此类推。感手册个月精彩文档实用标准文案工作情况参与临床科室查房（1次/达到41不参加不得分。月）要求达到5请示报告制度2违反一次减0.2分要求早上集中阅片（星期六、星达到61做不到每次扣0.2分期日除外）要求发生差错7差错记录登记1做不到每次扣0.1分及时登记1008认真履行告知义务2做不到一次减1分医疗%核心达到9知情同意书书写（造影）3有缺陷一项减0.1分制度要求10分1达到值班制度3违反一次减0.2分0要求1二级检诊制度(双人复核制达到1违反一次减0.2分医疗1度)要求安全1发生重大医疗纠纷减5分，发生重大差重大医疗纠纷或差错530分2错减3分，未记录减1分。1一般医疗纠纷或差错2发生一般医疗纠纷减2分，发生一般差精彩文档实用标准文案3错减1分，未记录减0.5分。能自行登记上报，加0.2分/件;病人投诉1符合或被检查发现扣0.2分/件。有不良医疗不良医疗事件上报14要求事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。1100设备、仪器完好率1每降低1%减0.5分5%1所有建立操作规程，并严格执行1做不到一次减0.5分6操作严格执行设备管理制度（专1100人负责、维修、使用有登记、1做不到一次减0.1分7%有操作规程卡）1实习、进修人员未经批准不达到1做不到一次减0.1分8得单独操作机器要求1住院病人X光、CT报告发达到1一次未登记减0.1分9出有签收登记要求错照病人、部位或遗漏检查部位减1分，2达到投照部位准确1错排或漏排X光、CT号码，一项不符合0要求要求减0.2分报告单以中文形式书写，要一般项目填写不全或不准确减0.1分/放射医疗2求准确、规范、字迹清晰、达到处、报告单书写不规范减0.5分/处，姓5科安全1无涂改。报告单发送准确率要求名、性别、年龄错误每处扣1分，字迹100%。不清、涂改减1分/处，超过2处要重抄，精彩文档实用标准文案否则减2分，报告审核医师漏签名1处减1分，扣罚当事人50元/人次。代签名每处扣50元，1人多号或多个年龄每例各扣50元。发现送错1张扣50元。2见习医生书写的报告有上达到实习或见习期医师书写的报告无上级医52级医师签名要求师签名或未及时修改签名每处扣50元；三基考试无故缺考每次扣100元，成绩2“三基”考核合格率符合在80分以下每次扣50元，并补考，补53100%；要求考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。检查预约时间：X光片：特2殊检查预约时间住院＜1达到5一例超过时限减0.5分4天、CT≤1天，特殊部位≤要求3天出具报告时间：急诊病人普医疗通平片、CT检查≤30分钟，质量门诊病人普通平片≤2小指标时，CT报告自开具检查申40分2达到不及时发出报告一次减1分、送错一次请单到出具检查结果时间105要求减0.1分；检查不及时一次减1分≤48小时，特殊造影检查≤12小时。疑难病例经集体讨论次日发出报告， 报告单及时送到病房精彩文档实用标准文案急诊病人随到随检查，对不2宜搬动的急诊病人接到床达到10达不到要求一次减2分6边检查申请后，20分钟到要求床边检查。图（影）描述与诊断结论相图（影）像描述与诊断结论不符合减12符合，能准确回答临床提出达到分，X光、CT片有征象显示而未做出诊57的问题。叙述准确、客观，要求断减3分，诊断报告写错部位如左、右结论恰当等减0.5分2甲级片率〉40%，废片率达到每降低5％减1分，甲级片率每提高10％58〈2%认真执行借阅制度要求加1分。2达到放射诊断合格率≥85%5每降低5％减1分，每提高5％加1分。9要求医院感染 3另册考核管理 0分医疗规章制度学习（1次/达到12不按时开展扣1分，未开展减2分。功能月）要求科室科、达到管理2业务学习（1次/月）2不按时开展扣1分，未开展减2分。胃肠要求10分镜室每月按要求填写一级质每月要求每月10日前上交上个月资料，不按32控自查表：质控表、综合质10日时填报，每超1天扣50元，2天100精彩文档实用标准文案量管理指标、科主任手册、前填元，依此类推。院感手册。写上个月工作情况参与临床科室查房（1次/达到41不参加不得分。月）要求达到5请示报告制度2违反一次减0.2分要求发生差错6差错记录登记1做不到每次扣0.1分及时登记医疗达到7疑难病例讨论制度7违反一次减0.2分核心要求制度达到未履行告知或未签知情同意一次减2分，8知情同意制度815分要求告知不足一次减0.5分发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差9重大医疗纠纷或差错5错减2分，未记录减1分。医疗1发生一般医疗纠纷减2分，发生一般差安全一般医疗纠纷或差错50错减1分，未记录减0.2分。20分1符合能自行登记上报，加0.2分/件;病人投诉不良医疗事件上报21要求或被检查发现扣0.2分/件。有不良医疗精彩文档实用标准文案事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。报告单书写不规范减0.5分、一般项目填写不全或不对减0.1分，字迹不清、涂改报告单应以中文形式书写，不规范1处减1分，姓名、性别、年龄1书写准确、规范、字迹清晰、达到3错误每处扣1分，超过2处要重抄，否2无涂改。报告单发送准确率要求则减2分，扣罚当事人50元/人次。代100%。签名每处扣50元，1人多号或多个年龄每例各扣50元。发现送错1张扣50元。实习或见习期医师、下级医师书写的报1见习医生书写的报告有上达到3告无上级医师签名或未及时修改签名每3级医师签名要求处扣50元；三基考试无故缺考每次扣100元，成绩1“三基”考核合格率符合在80分以下每次扣50元，并补考，补24100%；要求考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。医疗检查预约时间：普通B超胃质量1达到镜检查预约≤2天（特殊情4一例超过时限减1分指标5要求况除外）分功能 医疗 出具报告时间：心电、 B超1 达到 不及时发出报告一次减 1分、送错一次科、 质量 常规检查项目自检查开始 46 要求 减0.1分；检查不及时一次减 1分胃肠 指标 至出具结果≤30分钟、住精彩文档实用标准文案镜室院病人当天发出报告（疑难病例除外）急诊病人优先检查，对不宜搬动且病情需要的急诊病1达到人如需床边超声、心电图检4达不到要求一次减2分7要求查，接到申请单后，20分钟内到床边检查1达到检查、治疗部位、项目错误或遗漏检查检查、治疗部位、项目准确48要求部位减1分/人次图（影）描述与诊断结论相图（影）像描述与诊断结论不符合减0.51符合，能准确回答临床提出达到分/人次，B超、胃镜有征象显示而未做49的问题。测量数据正确。叙要求出诊断，出现重大误差或诊断与手术证述准确、客观，结论恰当实不一致，有重大误差或遗漏减4分2住院病人检查报告发出有达到4一次未登记减0.5分0签名登记要求2达到每降低2％扣0.1分，查50份。每提高心电图像优良率≥95％41要求5％加1分。2心电图诊断与临床诊断符达到考核急性心肌梗塞及房扑等疾病的符42合率≥90％要求合率（30份），每下降2％扣0.1分2达到误诊、漏诊1例扣1分，造成不良后果B超检查阳性率≥30％43要求扣5分。每提高5％加1分。2胃镜检查，常规检查符合未检查HBsAg而作胃镜检查的，每例扣44HBsAg要求0.1分精彩文档实用标准文案医院感染 2另册考核管理 5分医疗规章制度学习（1次/达到12不按时学习减1分，未学习减2分。月）要求达到2业务学习（1次/月）2不按时学习减1分，未学习减2分。要求每月10日每月按要求填写一级质前填要求每月10日前上交上个月资料，不按控自查表：质控表、综合质3写上2时填报，每超1天扣50元，2天100科室量管理指标、临床用血统检验个月元，依此类推。管理计、科主任手册、院感手册。科工作10分情况参与临床科室查房（1次/达到41不参加不得分。月）要求达到5请示报告制度2违反一次减0.2分要求发生6差错记录登记差错1做不到每次扣0.1分及时精彩文档实用标准文案登记达到7试剂管理制度1违反制度一次减0.2分要求达到8值班制度1违反一次减0.5分要求达到医疗9查对制度2违反一次减0.2分要求核心1达到制度异常结果复查制度2违反一次减0.2分0要求10分1达到标本采集与接收保存制度2违反一次减0.2分1要求严格执行设备管理制度（专1100人负责、维修、使用有登记、2做不到一次减1分2%有操作规程卡）1急诊、特殊标本接受、发出达到一次未登记减0.5分。标本保管不当、遗13报告有登记，标本保管。要求失或不及时上送每例各扣100元。1发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差重大医疗纠纷或差错1医疗4错减2分，未记录减0.2分。安全1发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差一般医疗纠纷或差错110分5错减0.5分，未记录减0.2分。能自行登记上报，加0.2分/件;病人投诉1符合不良医疗事件上报1或被检查发现扣0.2分/件。有不良医疗6要求事件不上报，每例扣当事人、科主任、精彩文档实用标准文案护士长各50元。1二级检诊制度(双人复核制达到1缺一次减0.2分7度)要求1100设备、仪器完好率1每降低1%减0.5分8%室内卫生整洁，设备仪器无1符合灰尘、污迹，物品摆放整齐1一处不符合要求减0.1分9要求有序一般项目填写不全或不准确减0.1分/处、报告单书写不规范减0.5分/处，字报告单以中文形式书写或迹不清、涂改减1分/处，姓名、性别、2规范英文缩写，书写准确、达到年龄错误每处扣1分，超过2处要重抄，10规范、字迹清晰、无涂改。要求否则减2分，扣罚当事人50元/人次。报告单发送准确率100%。代签名每处扣50元，1人多号或多个年医疗龄每例各扣50元。发现送错1张扣50检验安全元。科2见习医生书写的报告有上达到实习或见习期医师书写的报告无上级医11级医师签名要求师签名或未及时修改签名每处扣50元；三基考试无故缺考每次扣100元，成绩2100在80分以下每次扣50元，并补考，补三基考试及格率12%考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。输血2严格按照临床用血规范管符合20做不到，每项扣0.1分，配错血型每例扣精彩文档管理分医疗质量指标分医院

实用标准文案3 理要求做 要求 100 元，交叉配血错误，每例 200元，情节严重按相关制度追究事故责任。检验报告及时，急诊化验三2大常规半小时出报告，生化达到10做不到一次减1分4两小时内处报告，一般项目要求按规定时间发报告所开项目每天做质控，每次2达到测定均有质控品控制质量5缺一次减1分5要求有记录2质控图绘制齐全、准确、失达到5缺一次减1分6控有分析记录并及时纠正要求出具报告时间：常规检查自检查开始至出具结果≤302达到不及时发送报告一次减1分，错送一次分钟，细菌培养鉴定和药敏107要求减0.1分，检查不及时一次减1分试验≤7天，（特殊情况除外）感染 2另册考核管理 8分急诊 科室 每月按要求填写 一级质 每月 要求每月 10日前上交上个月资料， 不按1 5科 管理 控自查表：质控表、综合质 10日 时填报，每超 1天扣50元，2天100精彩文档分医疗核心制度分

实用标准文案量管理指标、科主任手册、前填元，依此类推。院感手册。写上个月工作情况1次/2医疗规章制度学习2未按时开展扣1分，不开展减2分月1次/3每月科室业务讲座3未按时开展扣1分，不开展减3分月根据医疗核心制度 ,发现未按规定执行每例减0.1分.住院通知单书写，姓名、性首诊负责制（门诊病历、住 符合4 2 别、年龄错误：每项各扣 50元。门诊病院通知单书写）要求历漏写，每人次扣100元。发现推诿病人，经查实，每例扣100元。根据医疗核心制度及相关专科规范，未疑难、危重病例、死亡病例、符合52按规定执行每例减0.2分，讨论中无中医危重病人抢救制度要求内容减0.5分。根据医疗核心制度要求，每次发生差错符合6查对制度3视产生后果严重，轻、中、重减0.2、要求0.5、1分。符合查交班记录本，缺一天减1分，一次不7值班、交接班制度2要求规范减0.2分。离岗一次减2分。8开具疾病诊断证明按有1不按照执行扣1分精彩文档实用标准文案关制度执行1009院内继续医学教育参加率1每降10%扣0.5分%1符合未书写留观病历减1分，书写不及时或急诊留观病历管理10要求病情变化不及时记录减0.5分能自行登记上报，加0.2分/件;病人投诉1符合或被检查发现扣0.2分/件。有不良医疗不良医疗事件上报21要求事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。医疗1如发生医疗事故一级减100分,二级减安全发生医疗事故0230分,三级减20分,四级减10分10分1发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差发生重大医疗纠纷或差错33错减2分，未记录减0.2分。1发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差发生一般纠纷或差错24错减0.5分，未记录减0.2分。三基考试无故缺考每次扣100元，成绩1100在80分以下每次扣50元，并补考，补三基考试及格率15%考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。传染1对法定传染病及时报告,漏符合未按规定执行,发现一例漏报减2分，扣5病管6报率为0要求罚当事人200元；迟报一例减1分，扣精彩文档实用标准文案理5罚当事人100元。艾滋病回访卡不及时分填报按迟报处理。医疗质量1符合检查门诊日志，一项不完整扣0.1分。缺健全门诊日志登记4指标7要求记录每人次扣50元。分急诊应诊管理（1）有出诊管理记录1（2）急诊出车时间≤10分及时4不及时减0.5分/次8钟准确（3）急诊留观时间≤24小时1100急救技术考核合格3每降1%减0.1分医疗9%急诊质量每份不合格（包括姓名、性别、年龄、科2各种申请单、报告单书写合符合指标3部位、落款未签名等）减0.1分，扣罚当0格要求事人50元/人次。2≥危重病人抢救成功率3小于80%减1分，每提高5％加1分。180%每下降1％扣1分，每提高1％加0.1分，2≥书写不全减0.1分。发现不合格处方：扣门诊处方合理率3295%处方医师100元，调配、核对师各50元。精彩文档实用标准文案病历另册：按病案相关管理制度质量2符合病历书写与保管制度30（【2013】07号）管理3要求30分医院感染2另册考核管理415分（11医疗规章制度学习次/2不按时开展扣1分，未开展扣2分。月）每月科室业务学习，有讲达到22不按时开展扣1分，未开展扣3分。稿，有记录（1次/月）要求药师每月参与临床查房≥2达到科室31做不到一次减1分，药剂次要求管理科每月20分每月按要求填写一级质10日控自查表：质控表、处方统前填要求每月10日前上交上个月资料，不按4计、处方点评、药品动态、写上2时填报，每超1天扣50元，2天100抗生素病历抽查、科主任手个月元，依此类推。册、院感手册。工作情况精彩文档实用标准文案定期检查药品的库存情况，做到帐物相符，无过期、霉达到53帐物不符合扣2分烂、变质、假药及其他损坏要求现象，有检查记录。进入仓库的药品必须及时达到6验收入库，出入库必须及时3未及时入帐一次扣1分要求登记入帐（录入记算机）药品变质、损坏、过期等，必须原样保存，经财务科及达到73未遵守制度一次扣1分院长定期（每月一次）审定要求后，填制报废单核销。药品购进完善审批手续（药达到违犯审批手续一个药品扣1分，未上报8品购进提前10天审批），2要求一次扣0.1分当月入库当月上报财务科。发生差错9差错记录登记2做不到每次扣0.1分及时登记医疗1达到严格执行《处方管理办法》5做不到一次减1分核心0要求制度1严格执行查对制度、交接班1005做不到一次减1分10分1制度、差错登记制度%医疗1重大医疗纠纷或差错2发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差精彩文档实用标准文案安全2错减2分，未记录减0.1分。10分1发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差一般医疗纠纷或差错23错减0.2分，未记录减0.1分。能自行登记上报，加0.2分/件;病人投诉1符合或被检查发现扣0.2分/件。有不良医疗不良医疗事件上报24要求事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。1严格遵守中医煎药室工作达到1做不到一项减0.1分5制度要求医疗1院内继续教育参加率达到1每降10%扣0.5分安全6100%，做好带教工作要求三基考试无故缺考每次扣100元，成绩药剂1“三基”考核合格率符合在80分以下每次扣50元，并补考，补1科7100%；要求考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。1符合门诊药房开展“用药咨询”1没有开展减1分8要求毒麻药、精神药1严格执行毒麻药、精神药品达到15另册：按麻醉药品管理考核标准考核。品的9的管理制度要求管理20分精彩文档实用标准文案每月出一期药学简报，内2达到容：药师查房、处方点评、15不出简报减5分，不及时出减3分。0要求新药介绍等医疗2100每下降5％减1分。签字无潦草易辨，药品发放、复核合格10质量1%代签名每处扣50元。指标2100中药调剂准确率5每下降八％减1分30分2%每下降1％扣1分，每提高1％加0.1分，2≥书写不全减0.1分。发现不合格处方：扣门诊处方合理率5395%处方医师100元，调配、核对师各50元。医院感染2另册考核管理410分每月每月按要求填写一级质10日妇科科室控自查表：质控表、单病种、前填要求每月10日前上交上个月资料，不按管理1前三位疾病、综合质量管理写上1时填报，每超1天扣50元，2天100产科5分指标、抗生素自查表、科主个月元，依此类推。任手册、院感手册。工作情况精彩文档实用标准文案1次/2医疗规章制度学习0.5未学习扣1分，未按时学习扣0.5分。月1次/3每月科室业务讲座0.5未开展减1分,不按时学习扣0.5分。月单病种控制上报准确（半年及时41不及时减0.5分,未报减1分/次）准确填写填写不全每处扣0.1分.住院通知单书写，5住院通知单、门诊病历符合1姓名、性别、年龄错误：每项各扣50元。要求门诊病历漏写，每人次扣100元。符合6合理用药1另册：按合理用药考核评分标准考核。要求根据医疗核心制度,发现未按规定执行每符合7首诊负责制1例减0.1分.发现推诿病人，经查实，每要求例扣100元。符合发生知情不完善被投诉的减1分.每份病8病人知情同意制度1医疗要求历不完善减0.1分核心会诊急平诊未及时到位，一次减0.5分，符合制度9会诊制度1原则上专科或科主任会诊，未做到一次要求5分减0.5分查交班记录本，缺一天减0.5分，一次不1符合值班、交接班制度0.5规范减0.2分。离岗一次减0.5分，交班0要求后未查房扣0.5分。1查对制度符合0.5根据医疗核心制度要求，每次发生差错精彩文档实用标准文案1 要求 视产生后果严重， 轻、中、重减0.1 0.20.5分。每份病例不合格减 0.1分，每月至少有一1 符合落实三级医师查房制度 0.5 次医务科参与三级医师查房，做不到扣2 要求0.5分。1符合手术分级管理制度0.5违反制度每例减0.1分3要求根据医疗核心制度及相关专科规范，未疑难、危重病例、死亡病例、1符合按规定执行每例减0.1分，讨论中无中医大中型术前讨论制度、危重0.54要求内容减0.2分。死亡病历不及时组织讨病人抢救制度论，每例扣科主任50元三基考试无故缺考每次扣100元，成绩1100在80分以下每次扣50元，并补考，补三基考试合格率25%考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。1100医疗院内继续医学教育参加率2每降10%扣1分6%安全能自行登记上报， 加0.2分/件;病人投诉分1符合或被检查发现扣0.2分/件。有不良医疗不良医疗事件上报27要求事件不上报，每例扣当事人、科主任、护士长各50元。1如发生医疗事故，一级减100分,二级减发生医疗事故0830分,三级减20分,四级减10分精彩文档实用标准文案1发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差发生重大医疗纠纷或差错29错减2分，未记录减0.1分。2发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差发生一般纠纷或差错20错减0.2分，未记录减0.1分。传染未按规定执行,发现一例漏报减2分，扣病管2对法定传染病及时报告,漏符合罚当事人200元；迟报一例减1分，扣4理51报率为0要求罚当事人100元。艾滋病回访卡不及时分填报按迟报处理。毒麻药、精神药2按照毒麻、精神药品规范管符合4另册：按麻醉药品管理考核标准考核。品的2理要求管理要求妇科管理5分产科知情同意书、申请单、报告单、记录单、输血回报单填写不合格一项减0.1分，缺一项2符合管理临床合理用血5减1分，输血前检查不完善一项减0.13要求5分分，缺项一处减0.2分，无输血指征减1分病历质量2符合另册：按病案相关管理制度病历书写与保管制度30管理4要求（【2013】07号）要求考核分精彩文档实用标准文案2≥病案甲级率2每降1%减0.1分，每提高1％加1分585%2无丙级病历（环节病例和终发现1份扣质评分50分，扣当事人300016末病例）元，科领导200元。每份不合格（包括姓名、性别、年龄、2各种申请单、报告单书写合符合2部位、落款未签名等）减0.1分，扣罚当7格要求事人50元/人次。2≥危重病人抢救成功率2小于80%减1分，每提高5％加1分880%医疗2≥质量中医证候准确率1每降1%减0.1分，每提高1％加1分妇科990%指标3≥15分中医治疗率2每降1%减0.1分，每提高10％加1分产科070%3≥辨证论治优良率1每降1%减0.1分，每提高1％加1分190%3≥中成药辨证使用率1每降1%减0.1分，每提高1％加1分290%3医院感染发生率≤8%2每超1%减1分33≤医院感染漏报率2漏报超过20%每例减1分420%儿保、3按照儿保、妇保工作规范管符合5做不到每项扣0.1分妇保5理要求开展工作要求精彩文档实用标准文案管理分出生证管3认真执行医学出生证明的符合5做不到每项扣0.1分理56有关管理要求要求分每下降1％扣除科室当月效益工资总额住院病人中药饮片煎剂使≥2%，每提高10％按当月效益工资总额的用量50%1%给予科室奖励，最高奖励5%。≥中医师为40%，西医外科、急诊科医师门诊病人中药饮片（内服、单项310～为10%，其他为20%，每低1%，扣罚外用）处方率0奖罚740%50.00元，每提高1%，奖励10.00元。门诊病人中医非药物治疗 ≥ 每下降 1％扣除科室当月效益工资总额率（针推科） 85% 0.5%，每提高 1％按当月效益工资总额的0.2%给予科室奖励。医院感染 3另册考核管理 8分精彩文档实用标准文案每月每月按要求填写 一级质控10日自查表：质控表、单病种、前填前三位疾病、结合质量管理1 写上 5 不按时填写减 1分，不填写不得分。指标、抗生素自查表、 科主科室 个月任手册、院感手册、医院感管理 工作染手册管理10分 情况1次/2 医疗规章制度学习 3 不按时学习扣 1分，不学习不得分。月每月科室业务学习，有讲 达到3 2 不按时学习扣 1分，不学习不得分。稿，有记录（ 1次/月） 要求口腔根据医疗核心制度 ,发现未按规定执行每科首诊负责制（门诊病历、处符合例减0.1分.住院通知单书写，姓名、性43方开具、住院通知单书写）要求别、年龄错误：每项各扣50元。发现推诿病人，经查实，每例扣100元。医疗符合发生知情不完善被投诉的减1分.每份病5病人知情同意制度3核心要求历不完善减0.1分制度急诊平诊未及时到位，一次减1分，原符合15分6会诊制度3则上专科或科主任会诊，未做到一次减1要求分根据医疗核心制度要求，每次发生差错符合7查对制度3视产生后果严重，轻、中、重减0.2、要求0.5、1分。精彩文档实用标准文案按有关制8开具疾病诊断证明3不按照执行扣1分度执行如果发生医疗事故，一级减100分，二9发生医疗事故0级减30分，三级20分，四级减10分。1发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差发生重大医疗纠纷或差错70错减2分，未记录减0.1分。医疗1发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差安全发生一般纠纷或差错41错减0.2分，未记录减0.1分。15分三基考试无故缺考每次扣100元，成绩1100在80分以下每次扣50元，并补考，补三基考试合格率42%考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。传染未按规定执行,发现一例漏报减2分，扣病1对法定传染病及时报告,漏符合罚当事人200元；迟报一例减1分，扣10管理3报率为0要求罚当事人100元。艾滋病回访卡不及时10分填报按迟报处理。1≥另册：按门急诊病案检查评价标准考核。病历门诊病历书写符合规范5490%质量1符合管理门诊处方合理5每张不合理减0.2分，书写不全减0.1分。5要求15分1各种申请单、报告单书写合符合5每份不合格（包括姓名、性别、年龄、精彩文档实用标准文案6格要求部位、落款未签名等）减0.1分，扣罚当事人50元/人次。1符合检查门诊日志，一项不完整扣0.1分。缺健全门诊日志登记57要求记录每人次扣50元。医疗1符合各种申请单书写合格5每份不合格申请单减0.1分质量8要求指标每下降1％扣1分，每提高1％加0.1分，15分1≥书写不全减0.1分。发现不合格处方：扣门诊处方合理率5995%处方医师100元，调配、核对师各50元。医院感染2另册考核管理020分1次/科室1医疗规章制度学习5未开展扣5分，未按时开展扣1分。月管理1次/10分2每月科室业务讲座5未开展扣5分，未按时开展扣1分。月门诊医疗根据医疗核心制度,发现未按规定执行每核心首诊负责制（门诊病历、处符合例减0.1分.住院通知单书写，姓名、性33制度方开具、住院通知单书写）要求别、年龄错误：每项各扣50元。发现推15分诿病人，经查实，每例扣100元。精彩文档实用标准文案符合 发生知情不完善被投诉的减 1分.每份病4病人知情同意制度3要求 历不完善减 0.1分急诊平诊未及时到位，一次减 1分，原符合5 会诊制度 2 则上专科或科主任会诊， 未做到一次减 1要求分根据医疗核心制度要求，每次发生差错符合6查对制度3视产生后果严重，轻、中、重减0.2、要求0.5、1分。符合查交接班记录本，缺一天减1分，一次7值班、交接班制度2要求不规范减0.2分。离岗一次减2分按有关制8开具疾病诊断证明2不按照执行扣1分度执行能自行登记上报，加0.2分/件;病人投诉符合或被检查发现扣0.2分/件。有不良医疗9不良医疗事件上报2要求事件不上报，每例扣当事人、科主任、医疗护士长各50元。安全1一级减100分，二级减30分，三级20发生医疗事件上报010分0分，四级减10分。1发生重大医疗纠纷减3分，发生重大差发生重大医疗纠纷或差错41错减2分，未记录减0.1分。1发生一般纠纷或差错2发生一般医疗纠纷减1分，发生一般差精彩文档实用标准文案2错减0.2分，未记录减0.1分。三基考试无故缺考每次扣100元，成绩1100在80分以下每次扣50元，并补考，补三基考试合格率23%考不及格再扣50元，继续补考，依次类推。传染未按规定执行,发现一例漏报减2分，扣病管1对法定传染病及时报告,漏符合罚当事人200元；迟报一例减1分，扣10理104报率为0要求罚当事人100元。艾滋病回访卡不及时分填报按迟报处理。1符合另册：按门急诊病案检查评价标准考核。门诊病历书写符合规范55要求病历1符合质量门诊处方书写合理10每张不合格减0.2分，书写不全减0.1分。6要求管理每份不合理（包括姓名、性别、年龄、20分1各种申请单、报告单书写合符合5部位、落款未签名等）减0.1分，扣罚当7格要求事人50元/人次。1≥书写不合格一人次扣0.1分，未书写病历门诊病历书写合格率5890%一人次扣1分医疗每下降1％扣1分，每提高1％加0.1分，质量1≥书写不全减0.1分。发现不合格处方：扣指标门诊处方合理率5995%处方医师100元，调配、核对师各5020分元。2健全门诊日志登记符合5检查门诊日志，一项不完整扣0.1分。缺精彩文档实用标准文案0 要求 记录每人次扣 50元。2≥危重病人抢救成功率5小于80%减1分，每提高5％加0.5分。180%医院感染 2另册考核管理 2分医疗质量管理实施细则1、坚持以病人为中心、质量第一、服务第一、信誉第一的指导思想，建立和完善有效的质量控制体系。2、严格执行自治区卫生厅颁布的质量管理规范及质量控制指标的要求。3、设立质量控制管理委员会，配备专职质控管理人员，检查各科医疗质量，并做好记录，定期通报质量考核结果。4、医务科负责全院医疗质量管理，质控办负责全院各项医疗规章制度的落实和各种医疗文件书写质量的监控工作制度。5、各临床科室及医技科室严格执行卫生行政部门颁发的政策法规和管理规定。6、严格执行《医院制度和职责汇编》中的各项规章制度，认真执行科主任或主任医师（含副主任医师）、主治医师、医师（住院医师）三级负责工作。7、每月组织一次全院临床、医技科室医疗质量考评，各相关临床科室进行交叉环节质量查房，确保医疗质量。8、严格执行《质控考评细则》，质控办协助各科建立科内质控管理制度，设立质控员、明确质控检查的方法、方式及次数，要求质控范围覆盖全科的每个环节，并保留质控记录备查。9、按《质控考评细则》实施奖惩，定期对全院医疗质量进行检查，并做好记录，发现问题及时反馈、及时整改，不断提高医疗质量。、质控办定期组织各科质控总结质控工作成效，提出整改及预防措施。质控考评细则医院实行全面质量管理，逐步健全医疗质量管理制度，对医疗质量形成的各个环节实施动态监控。为保证质控措施的落实，防范医疗缺陷，提高医疗质量，确保医疗安全，根据《广西壮族自治区医疗机构中医（中西医结合）病历书写基本规范》 、《处方精彩文档实用标准文案管理办法》、《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》、医疗核心制度及质控管理要求，特制定本细则：一、凡检查发现科室未成立或由于人员变动未及时调整科室质控小组、 无科室质控管理制度或不按质控制度落实，则每次扣罚科室主任 100元，直至建立并落实制度。无年度质控工作计划或年度工作总结扣罚科室 300元。二、每月按要求填写 一级质控自查表：质控表、综合质量管理指标、临床用血统计、科主任手册、院感手册。每月 10日前填写上个月工作情况。要求每月 10日前上交上个月资料，不按时填报，每超 1天扣50元，2天100元，依此类推。三、住院病历奖罚细则：1 病案质量扣罚项目：我院分为丙级病历扣款项目（指病历质量分小于 75分）和单项不合格扣款项目。扣款科室为该份病历的出科科室；涉及转科病历的扣罚，如果病历缺陷由于转科前科室造成，而出科科室经核实未尽到要求转科前科室进行整改义务的，扣罚款由该两个科室各承受 50%，如果经核实出科科室已经邀请转科前科室进行整改义务的，则不对出科科室进行处罚；因麻醉科、放射科、检验科及其他辅助科室造成的缺陷致病历缺陷所涉及的扣罚，麻醉科或辅助科室负责扣罚的 70%，出科临床科室负责扣罚的 30%；一处缺陷涉及两处扣罚条款的可以累加处理。1.1 丙级住院病历每份扣 500元（其中当事人300元，科室负责人 200元）。1.2 单项扣罚，以下情况出现一项扣 50元：入院48小时内缺主治医生以上的上级医师查房记录；入院记录在入院 24小时内未完成；入院记录无执业医师签名或入院记录无书写者签名及时间；非执业医生书写首次病程录或者未及时书写首次病程记录；病历书写中，重要疾病在检查单中病变部位写错者或诊断部位写错者；疑难病例缺上级医师查房记录和科室讨论的；或死亡病例无讨论记录；或讨论记录无中医内容；危重病例缺上级医师查房记录、请示或汇报记录的；缺知情同意书1处的（术前术中、麻醉、有创操作、输血、贵重药物或材料（超过100元）、自费药物或材料、危重病、特殊药物或治疗谈话） ； 缺授权委托书； 缺有创操作记录或缺手术记录；重要部位用刮、粘或涂等掩盖或去除原有字迹；如谈话单、手术记录、体检单或医嘱单； 发现不真实记录及报告 1处（医师编造的体检结果、检验报告）； 病历内容缺失或误归入（ 1页病历纸或1张重要检查结果）； 重要诊断被遗漏，或诊疗措施严重违反医疗原则和规范、严重违反用药原则及剂量规定；精彩文档实用标准文案 急会诊未及时完成的； 缺输血记录； 缺出院录、死亡记录、24小时出入院录或24小时死亡出入院录 1处者； 缺抢救记录者； 缺手术安全核查单者。1.3 有以下每个项目缺陷扣 30元：缺1处日常病程记录；缺术前小结（急诊除外）、术前主刀查房（急诊除外）或术后主刀查房（外院医师主刀由1助查房）1处者；或缺麻醉术后访视者；每缺1次主治医师（不包括入院48小时查房记录）、副主任医师、主任医师和科主任查房者；择期手术病例术前未完成常规的检查：血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、输血前五项、血常规、尿常规、血型、心电图及胸片；1.3.5输血患者无输血前五项的（急救除外）；1.3.6缺转出科记录、接入科记录、阶段小结1处者；1.3.7重要诊断依据不充分；1.3.8内置物标识未贴于病例历中；1.3.9首次病程记录完全拷贝现病史内容的。1.4有下列缺陷每项扣20.00元；1.4.1缺既往史、个人史、月经婚育史或家族史中1项的；1.4.2普通会诊不及时或记录不规范；1.4.3重要异常表现（症状、体征或辅检）未作记录、分析；1.4.4手术安全核查单填写缺项，每缺1项；1.4.5前后矛盾：体检结果（体检单、专科体检、首程）、过敏史（医生书写的既往史、本次住院发现、护理记录的既往史及首页之间）或职业（首页、入院录）；1.4.6上级医师查房记录上级医师未及时签字的；1.4.7病理结果未记录及分析者；抗生素使用时，有标本不做采集；或抗生素停用、更改、延长使用无分析记录；首页中手术切口分类、危重症抢救成功是否或诊断符合项目填写错误。1.5：其他缺陷每处酌情扣10元。1.5.1首页每缺1项（3.1.4.9列举情况除外）；1.5.2入院录一般项目每缺1项；1.5.3每处页码；1.5.4楣栏每1处；1.5.5医嘱单每缺签字1处，医嘱单每缺时间1处；精彩文档实用标准文案各种谈话缺签字或日期的；日常病程记录缺签名 1处者。及时性相关奖罚：2.1对及时上交合格病历按原规定给予病历奖 3元/份；2.2只要有一份病历逾期未交者取消 3元的病历奖，且每份扣 10元，对超过一周仍未上交的病历加倍扣罚（每份扣 20元）；以此类推。2.3对质控检查后需返回科室整改的病历，未按规定时间上交或经整改后仍不合格的病历，根据情节严重程度再作 500-1000 元扣罚。住院病历、急诊留观病历经考核不合格者，如在扩大该科室病历检查范围后再次检查到不合格病历，将在扣罚该不合格病历后，并全部扣除科室病历奖再加扣科室奖金1000.00元。4科室住院病历连续 2次检查丙级病历或全年丙级病历超过 3次（包括3次）扣科主任或护士长 2～6个月岗位津贴。四.门急诊病历检查及处理按门诊医疗制度执行。.院内感染、传染病例、不良事件、慢性病未按要求上报的按相应规定扣罚。六.院科两级质控人员在晋升晋级、进修学习、岗位聘任和继续教育培训等方面将优先考虑；科级病案质控人员由科室根据平时工作表现做相应补贴，院级病案质控人员由医院根据工作量做相应补贴。备注：《各科医疗质量考核标准》中有单项奖罚的不再扣考核分值。临床诊疗规范标准1、门诊病人诊疗规范（1）在门诊各科独立工作的医师须具备执业医师资格并有3年以上临床工作经历；（2）门诊设置导医服务台，有护士进行专科分诊；（3）保障病人就诊时间，原则上门诊各科病人就诊时间符合卫生部规定；（4）门诊执行首诊负责制，专科会诊制；（5）三日内未确诊应上报上级医师或组织会诊（需做病理等特殊检查者除外）；（6）门诊医师须规范书写门诊病历、处方及申请单；（7）门诊治疗须填写治疗单；（8）传染科病人须有全程隔离措施；（9）门诊病人有登记，孕产妇有建卡；（10）挂号、收费、取药排队时的人数不超过十人。（11）担任专科门诊医师须具备主治医师以上职称；