中医四诊望诊

中医四诊望诊之舌诊舌苔篇望舌苔舌苔，指舌面上的一层苔状物，由脾胃之气燕化胃中食浊而产生正常的舌苔．一般是薄白均匀，干湿适中，舌面的中部和根部稍厚。由于患者的胃气有强弱，病邪有寒热，故可形成各种不同的病理性舌苔。望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。一、苔质苔质．指舌苔的质地、形态。主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐剥落、真假等方面的改变。（一）薄、厚苔【舌象特征】舌苔的厚薄以“见底”、“不见底”作为衡量标准透过舌苔能隐隐见到舌质者．称为薄苔，叉称见底苔；不能透过舌苔见到舌质者，称为厚苔，又称不见底苔。【临床意义】主要反映邪正的盛衰和邪气之深浅。【机理分析】薄苔是正常舌苔的表现之一，舌苔薄而均匀，或中部稍厚，干湿适中，此为正常舌苔，提示胃有生发之气。厚苔是由胃气夹湿浊、痰浊、食浊、热邪等熏蒸，积滞舌面所致，主痰湿、食积里热等证。《辨舌指南》说：“苔垢薄者，形气不足；苔垢厚者，病气有余。”辨舌苔厚薄可测邪气的深浅。外感疾病初起在表，病情轻浅，或内伤病病情较轻，胃气未伤．舌苔亦无明显变化，可见到薄苔。舌苔厚或舌中根部尤著者．多提示外感病邪气已入里．或胃肠内有宿食，或痰浊停滞，病情较重。舌苔由薄转厚，提示邪气渐盛，或表邪人里，为病进；舌苔由厚转薄，或舌上复生薄白新苔．提示正气胜邪，或内邪消散外达，为病退的征象。舌苔的厚薄转化，一般是渐变的过程，如薄苔突然增厚，提示邪气极盛，迅速人里；苔骤然消退，舌上无新生舌苔，为正不胜邪，或胃气暴绝。（二）润、燥苔【舌象特征】舌苔润泽有津，于湿适中，不滑不燥，称为润苔。舌面水分过多，伸舌欲滴．扪之湿滑，称为滑苔。舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂，称为燥苔。苔质粗糙，扪之碍手．称为糙苔。【临床意义】主要反映体内津液的盈亏和输布情况。【机理分析】润苔是正常舌苔的表现之一，是胃津、肾液上承，布露舌面的表现。疾病过程中见润苔，提示体内津液未伤，如风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血等均可见润苔。滑苔为水湿之邪内聚的表现，主痰饮、主湿。如寒湿内侵，或阳虚不能运化水液，寒湿、痰饮内生，都可出现滑苔。燥苔提示体内津液巳伤。如高热、大汗、吐泻后，或过服温燥药物等，导致津液不足，舌苔失于滋润而干燥。亦有因痰饮、瘀血内阻，阳气被遏，不能上蒸津液濡润舌苔而见燥苔者．属津液输布障碍。糙苔可由燥苔进一步发展而成。舌苔干结粗糙，津液全无，多见于热盛伤津之重证；苔质粗糙而不干者，多为秽浊之邪盘踞中焦。舌苔由润变燥，表示热重津伤，或津失输布；舌苔由燥转润，主热退津复，或饮邪始化。故《辨舌指南》说：“滋润者其常．燥涩者其变；滋润者为津液未伤，燥涩者为津液已耗。”此外，《察舌辨证新法》指出：“湿症舌润，热症舌燥，此理之常也。然亦有湿邪传入气分，气不化津而反燥者，热症传人血分，舌反润者•”说明舌苔的润、燥、滑、糙（涩）形成的机理不是单一的。（三）腻、腐苔【舌象特征】苔质致密。颗粒细小，融合成片，如涂有油腻之状，中间厚边周薄，紧贴舌面，揩之不去，刮之不脱，称为腻苔。苔质疏松，颗粒粗大，形如豆腐渣堆积舌面．边中皆厚．揩之易去，称为腐苔。若舌上黏厚一层，有如疮脓，则称脓腐苔。【临床意义】主要测知阳气与湿浊的消长。皆主疲浊：食积；脓腐苔主内痈。【机理分析】腻苔多由湿浊内蕴，阳气被遏，湿浊痰饮停聚舌面所致。舌苔薄腻，或腻而不板滞者，多为食积，或脾虚湿困，阻滞气机；舌苔白腻而滑者，为痰浊、寒湿内阻，阳气被遏，气机阻滞；舌苔黏腻而厚．口中发甜．是脾胃湿热，邪聚上泛；舌苔黄腻而厚，为痰热、湿热、暑湿等邪内蕴，腑气不畅。腐苔的形成，多因阳热有余，蒸腾胃中秽浊之邪上泛，聚积舌面，主食积胃肠，或痰浊内蕴。脓腐苔，多见于内痈或邪毒内结，是邪盛病重的表现。病中腐苔渐退，续生薄白新苔，为正气胜邪之象，是病邪消散；若腐苔脱落，不能续生新苔者，为病久胃气衰败，属于无根苔。

（四）剥（落）苔【舌象特征】舌面本有舌苔，疾病过程中舌苔全部或部分脱落，脱落赴光滑无苔而可见舌质。根据舌苔剥脱的部位和范围大小不同，可分为以下几种：舌前半部苔剥脱者，称前剥苔；舌中部苔剥脱者，称中剥苔；舌根部苔剥脱者，称根剥苔。舌苔多处剥脱，舌面仅斑驳残存少量舌苔者，称花剥苔；舌苔周围剥脱，仅留中心一小块者，称为鸡心苔；舌苜全部剥脱，舌面光洁如镜者，称为镜面舌。舌苔不规则地剥脱，边缘凸起，界限清楚，形似地图．部位时有转移者，称为地图舌。舌苔剥脱处，舌面不光滑，仍有新生苫质颗粒，或舌乳头可见者，称为类剥苔。【临床意义】一般主胃气不足，胃阴枯竭或气血两虚，亦是全身虚弱的一种征象。【机理分析】剥脱苔的形成，总因胃气匮乏，不得上熏于舌，或胃阴枯涸，不能上潮于舌所致。由于导致胃气、胃阴亏损的原因不同．损伤的程度亦有轻重，因而形成各种类型的剥脱苔。舌红苔剥多为阴虚；舌淡苔剥或类剥苔．多为血虚或气血两虚。镜面舌色红绛者，为胃阴枯竭，胃乏生气之兆，属阴虚重证；舌色眦白如镜，甚则毫无血色者。主营血大虚。阳气虚衰，病重难治。舌苔部分脱落，未剥脱处仍有腻苔者，多为正气亏虚，痰浊未化，病情较为复杂。剥苔的范围大小，多与气阴或气血不足程度有关。剥脱部位，多与舌面脏腑分布相应，如舌苔前剥，多为肺阴不足；舌苔中剥，多为胃阴不足；舌苔根剥，为肾阴枯竭。总之，观察舌苔的有无、消长及剥脱变化，不仅能测知胃气、胃阴的存亡，亦可反映邪正盛衰，判断疾病的预后。舌苔从全到剥，是胃的气阴不足，正气渐衰的表现；舌苔剥脱后，复生薄白之苔，为邪去正胜，胃气渐复之佳兆。辨舌苔的剥落还应与先天性剥苔加以区别。先天性剥苔是生来就有的剥苔，其部位常在舌面中央人字沟之前，呈菱形．多因先天发育不良所致。

（五）偏、全苔【舌象特征】舌苔遍布舌面，称为全苜。舌苔仅布于前、后、左右之某一局部，称为偏苔。【临床意义】病中见全苔，常主邪气散漫，多为湿痰阻滞之征。舌苔偏于某处，常示舌所分候的脏腑有邪气停聚。【机理分析】舌苔偏于舌尖部，是邪气入里未深，而胃气却已先伤；舌苔偏于舌根部，是外邪虽退，但胃滞依然；舌苔仅见于舌中，常是痰饮、食浊停滞中焦；舌苔偏于左或右，常提示肝胆湿热之类疾患。偏苔应与剥苔相鉴别，偏苔为舌苔分布上的病理现象，并非剥苔之本来有苔而剥落，以致舌苔显示偏于某处。若因一侧牙齿脱落．摩擦减少而使该侧舌苔较厚者，亦与病理性偏苔有别。（六）真、假苔【舌象特征】舌苔紧贴于舌面，刮之难去，刮后仍留有苔迹，不露舌质，舌苔像从舌体上长出者，称为有根苔，此属真苔。若舌苔不紧贴舌面，不像舌所自生而似涂于舌面，苔易刮脱，刮后无垢而舌质光洁者，称为无根苔，即是假苔。【临床意义】对辨别疾病的轻重、预后有重要意义。【机理分析】判断舌苔真假，以有根无根为标准。真苔是脾胃生气熏蒸食浊等邪气上聚于舌面而成，苔有根蒂，故舌苔与舌体不可分离。假苔是因胃气匮乏，不能续生新苔，而已生之旧苔逐渐脱离舌体，浮于舌面．故苔无根蒂．刮后无垢。病之初期、中期，舌见真苔且厚，为胃气壅实，病较深重；久病见真苔，说明胃气尚存。新病出现假苔，乃邪浊渐聚，病情较轻；久病出现假苔，是胃气匮乏，不能上潮，病情危重。舌面上浮一层厚苔，望似无根，刮后却见已有薄薄新苔者，是疾病向愈的善候。二、苔色苔色的变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类，临床可单独出现．亦可相兼出现。各种苔色变化需要同苔质、舌色和舌的形态变化结合起来综合分析。（一）白苔【舌象特征】舌面上所附着的苔垢呈现白色。白苔有厚薄之分，苔白而薄，透过舌苔可看到舌体者，是薄白苔；苔白而厚，不能透过舌苔见到舌体者，是厚白苔。【临床意义】可为正常舌苔，病中多主表证、寒证、湿证，亦可见于热证。【机理分析】白苔为舌苔之本色，是最常见的苔色，其他苔色均可由白苔转化而成。苔薄白而润，可为正常舌象，或为表证初起，或是里证病轻，或是阳虚内寒。苔薄自而滑，多为外感寒湿，或脾肾阳虚，水湿内停。苔薄白而干，多由外感风热所致。苔白厚腻，多为湿浊内停，或为痰饮、食积。苔白厚而干，主痰浊湿热内蕴；苔白如积粉，扪之不燥者．称为积粉苔，常见于瘟疫或内痈等病，系秽浊湿邪与热毒相结而成。苔白而燥裂，粗糙如砂石．提示燥热伤津，阴液亏损。（二）黄苔【舌象特征】舌苔呈现黄色。根据苔黄的程度，有淡黄、深黄和焦黄之分。淡黄苔又称微黄苔，苔呈浅黄色，多由薄白苔转化而来；深黄苔又称正黄苔，苔色黄而深厚；焦黄苔又称老黄苔，是正黄色中夹有灰黑色苔。黄苔还有厚薄、润燥、腻等苔质变化。黄苔多分布于舌中，亦可布满全舌。黄苔多与红绛舌同时出现。【临床意义】主热证、里证。【机理分析】邪热熏灼于舌，故苔呈黄色。苔色愈黄，说明热邪愈甚，淡黄苔为热轻，深黄苔为热甚，焦黄苔为热极。舌尖苔黄．为热在上焦；舌中苔黄，为热在胃肠；舌根苔黄，为热在下焦；舌边苔黄，为肝胆有热。舌苔由白转黄，或呈黄白相兼，为外感表证处于化热入里，表里相兼阶段。故《伤寒指掌》说：“白苔主表，黄苔主里，太阳主表，阳明主里，故黄苔专主阳明里证。辨证之法，但看舌苔带一分白，病亦带一分表，必纯黄无白，邪方离表入里。”薄黄苔提示热势轻浅，多见于风热表证，或风寒化热人里。苔淡黄而润滑多津者，称为黄滑苔，多为阳虚寒湿之体，痰饮聚久化热；或为气血亏虚，复感湿热之邪所致。苔黄而干燥．甚至苔干而硬．颗粒粗大，扪之糙手者，称黄糙苔；苔黄而干涩，中有裂纹如花瓣状．称黄瓣苔；黄黑相兼，如烧焦的锅巴，称焦黄苔。均主邪热伤津，燥结腑实之证。黄苔而质腻者，称黄腻苔．主湿热或痰热内蕴，或为食积化腐。（三）灰黑苔【舌象特征】苔色浅黑，称为灰苔；苔色深灰，称为黑苔。灰苔与黑苔只是颜色浅深之差别．故常并称为灰黑苔。灰黑苔的分布，在人字界沟附近苔黑较深，越近舌尖，灰黑色渐浅。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成，多在疾病持续一定时日、发展到相当程度后才出现。【临床意义】主阴寒内盛，或里热炽盛等。【机理分析】灰黑苔可见于热性病中，亦可见于寒湿病中，但无论寒热均属重证，黑色越深。病情越重。如《敖氏伤寒金镜录》说：“舌见黑色，水克火明矣，患此者百无一治。”又说：“若见舌胎如黑漆之光者．十无一生。”但亦有苔灰黑而病轻，甚至无明显症状者，如吸烟过多者，可见舌苔灰黑。苔质的润燥是辨别灰黑苔寒热属性的重要指征。在寒湿病中出现灰黑苔，多由白苔转化而成，其舌苔灰黑必湿润多津；在热性病中出现，多由黄苔转变而成，其舌苔灰黑必干燥无津液。舌边舌尖部星白腻苔，而舌中舌根部出现灰黑苔，舌面湿润，多为阳虚寒湿内盛，或痰饮内停。舌边舌尖见黄腻苔．而舌中为灰黑苔，多为湿热内蕴，日久不化所致。苔焦黑干燥，舌质干裂起刺者，无论是外感内伤，均为热极津枯之证。苔黄黑者，为霉酱苔，多由胃肠素有湿浊宿食，积久化热，熏蒸秽浊上泛舌面所致，亦可见于湿热夹痰的病证。

三、舌象分析的要点（一）察舌之神气和胃气舌象有神气、有胃气者，说明病情较轻，正气未衰，或疾病虽重，但预后较好；舌象无神气、无胃气者，说明病情较重，或不易恢复，预后较差。1．舌之神气舌神是全身神气表现的一部分。无论舌象如何变化，通过观察舌神的有无，可把握体内气血、津液的盈亏，脏腑的盛衰及疾病转归之凶吉等基本情况。《望诊遵经•望舌诊法提纲》指出：“神也者……得之则生，失之则死，变化不可离，斯须不可去者也。”舌神的基本特征主要表现在舌体的色泽和舌体运动两方面。舌之颜色反映气血的盛衰，舌体润泽与否可反映津液的盈亏，而舌体运动可反映脏腑的虚实。舌色红活明润，舌体活动自如者，为有神气；舌色晦暗枯涩，活动不灵者，为无神气。其中尤以舌色是否“红活润泽”作为辨别要点。有神之舌，说明阴阳气血精神皆足，生机乃旺，虽病也是善候．预后较好；无神之舌，说明阴阳气血精神皆衰，生机已微，预后较差。正如《辨舌指南》所说：“荣者谓有神，……凡舌质有光有体，不论黄、白、灰、黑，刮之而里面红润，神气荣华者，诸病皆吉；若舌质无光无体，不拘有苔无苔，视之里面枯晦，神气全无者，诸病皆凶。”2．舌之胃气胃气的盛衰，可从舌苔是否有根表现出来。有根苔提示胃气充足，无根苔提示胃气衰败，是无胃气的征象。正如《形色外诊简摩•舌苔有根无根辨》所说：“前人只论有地无地．此只可以辨热之浮沉虚实，而非所以辨中气之存亡也，地者苔之里一层也，根者舌苔与舌质之交际也；无苔者胃阳不能上蒸也，肾阴不能上濡也。”（二）舌质舌苔综合分析舌苔和舌质的变化，所反映的生理病理意义各有侧重。一般认为，舌质颜色、形态主要反映脏腑气血津液的情况；舌苔的变化，主要与感受病邪和病证的性质有关。所以，察舌质可以了解脏腑虚实、气血津液的盛衰；察舌苔重在辨别病邪的性质、邪正的消长及胃气的存亡。如《医门棒喝伤寒论本旨》指出：“观舌体，可验其阴阳虚实；审苔垢，即知其邪之寒热浅深也。”然而人是有机的整体，疾病是一个复杂的发展过程，舌象与机体的脏腑、气血以及各项生理功能都有密切联系。因此，临床诊病时，不仅要分别掌握舌质、舌苔的基本变化及其主病，还应注意舌质和舌苔之间的相互关系，将舌体和舌苔综合起来进行分析。1．舌苔或舌质单方面异常一般无论病之新久，提示病情尚属单纯。如淡红舌而伴有干、厚、腻、滑、剥等苔质变化，或苔色出现黄、灰、黑等异常时，主要提示病邪性质、病程长短、病位深浅、病邪盛衰和消长等方面情况，正气尚未明显损伤，故临床治疗时应以祛邪为主。舌苔薄白而出现舌质老嫩、舌体胖瘦或舌色红绛、淡自、青紫等变化时，主要反映脏腑功能强弱，或气血、津液的盈亏及运行的畅滞，病邪损及营血的程度等，临床治疗应着重于调整阴阳，调和气血，扶正祛邪。2．舌苔和舌质均出现异常(1)舌质与舌苔变化一致：提示病机相同，所主病证一致，说明病变比较单纯。例如舌质红，舌苔黄而干燥，主实热证；舌质红绛而有裂纹．舌苔焦黄干燥．多主热极津伤；舌质红瘦．苔少或无苔，主阴虚内热；舌质淡嫩，舌苔白润，主虚寒证；青紫舌，舌苔白腻．多为气血瘀阻，痰湿内停的病理特征。(2)舌苔和舌质变化不一致：舌质与舌苔不一致，甚至相反的变化．多提示病因病机比较复杂，此时应对二者的病因病机以及相互关系进行综合分析。如淡白舌黄腻苔．舌色淡白主虚寒，而苔黄腻又主湿热，舌色与舌苔反映的病性相反，但舌质主要反映正气．舌苔主要反映病邪，所以，若平素脾胃虚寒者，复感湿热之邪便可见上述舌象，此为寒热夹杂．本虚标实。又如舌质红绛，舌苔白滑腻，舌质红绛，本属内热，而苔白腻．又常见于寒湿内郁，苜与舌反映出寒、热二种病性，其成因可由外感热病，营分有热．故舌质红绛，但气分有湿．则苔白滑腻；或平素为阴虚火旺之体，复感寒湿之邪，痰食停积，故舌苔白而滑腻；或外感湿温病，因体内有热可见舌红绛，但又因为内有湿邪困阻，阳气不能外达，亦可见苔白腻。所以，当舌质舌苔所反映的病性不一致时，往往提示体内存在二种或二种以上的病理变化，舌象的辨证意义亦是二者的结合，临床应注意分析病变的标本缓急。舌象的动态分析在疾病发展过程中，无论外感或内伤，都有一个发生、发展及转归的变动过程，舌象作为反应疾病的敏感体征，亦会随之发生相应的改变，通过对舌象的动态观察，可以了解疾病的进退、顺逆等病变势态。如外感病中舌苔由薄变厚，表明邪气由表人里；舌苔由白转黄，为病邪化热的征象；舌色由淡红变红绛，舌苔干燥为邪热充斥，气营两燔；舌苔剥落，舌质红绛，为热入营血，气阴俱伤等等。内伤杂病的发展过程中，舌象亦会产生一定的变化规律。如中风病人见舌色淡红，舌苔薄白，表示病情较轻，预后良好；如舌色由淡红转红、转暗红、红绛、紫暗，舌苔黄腻或焦黑，或舌下络脉怒张，表明风痰化热，瘀血阻滞；反之，舌色由暗红、紫暗转为淡红，舌苔渐化，多提示病情趋向稳定好转。掌握舌象与疾病发展变化的关系，可以充分认识疾病不同阶段所发生的病理改变，为早期诊断、早期治疗提供重要依据。二、舌诊的临床意义舌诊简便易行，舌象的变化能较客观准确地反映病情．可作为诊断疾病、了解病情的发展变化和辨证的重要依据。《临症验舌法》说：“凡内外杂证，无一不呈其形、著其气于舌……据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑、配主方，而脏腑不差，主方不误焉。危急疑难之顷往往无证可参，脉无可按，而惟以舌为凭，妇女幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而唯有舌可验。”舌诊的临床意义有如下几个方面：（一）判断邪正盛衰正气之盛衰，可在舌象方面反映出来，如舌体淡红，柔软灵括，苔薄白而润，说明正气充足，气血运行正常，津液未伤；舌色淡白，是气血两虚；舌干苔燥，是津液已伤；舌苔有根，是胃气充足；舌苔无根或光剥无苔，是胃气衰败；舌苔厚则为邪气盛，舌苔薄则为邪气不盛。（二）区别病邪性质不同的病邪致病，在舌象上反映出不同的变化。如外感风寒．苔多薄白；外感风热，苔多薄白而干；寒湿为病，多见舌淡苔白滑；湿浊、痰饮、食积或外感秽浊之气，均可见舌苔厚腻：燥邪为患，则舌红少津；实热证，则舌红绛苔黄燥；内有瘀血，舌紫暗或有斑点，或舌下络脉怒张。故风、寒、热、燥、湿、痰、瘀、食等诸种病因，大多可从舌象上加以鉴别。（三）辨别病位浅深病邪轻浅多见舌苔变化．而病情深重可见舌苔舌质同时变化。如外感病中，苔薄白是疾病初起，病情轻浅；苔黄厚．舌质红为病邪入里，病情较重，主气分热盛；邪入营分，可见舌绛；邪人血分，可见舌质深绛或紫暗，苔少或尤苦。说明不同的舌象提示病位浅深不同。内伤杂病中，若脏腑功能失常，亦可反映于舌。一般舌尖红起芒刺，属心火亢盛；舌边红多属肝胆有热；舌苔白而厚腻，多因脾失健运，湿邪内阻，如见于湿浊、痰饮等；舌中苔黄厚腻，多属脾胃湿热；舌体颤动，多为肝风内动；舌体歪斜，为中风或中风先兆等。（四）推断病势进退通过对舌象的动态观察．可测知疾病发展的进退趋势。从舌苔上看，若苔色由白转黄，由黄转为灰黑，苔质由薄转厚，由润转燥，多为病邪由表人里，由轻变重，由寒化热，邪热内盛，津液耗伤．为