出血、止血检测

出血-止血的监测和解读WHO出血分级0级

无出血

1级

瘀点，瘀斑，分泌物和阴道污物轻度出血

2级

出血仅通过常规的输液而不需要输注压积红细胞治疗（如鼻

出血，血尿，咳血）

3级

出血需要输注1U或更多的红细胞/天

4级

致死性的出血—引起或危及血液动力学不稳定的出血和重要的生命器官的出血（如，颅内出血，心包积血，肺出血）出血外科手术患者出-凝血功能的评估出血的病理生理机制血管壁结构与功能障碍血小板数量和功能障碍凝血及抗凝血功能障碍纤溶系统异常一期止血缺陷二期止血缺陷出血内皮损伤诱发血栓形成示意图

胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428凝血的病理生理机制HoffmannandMonroe（2001）提出凝血发生不是“瀑布式”，而是三种重叠的状态的凝血新模型。启动，放大作用，繁殖。血管壁在凝血过程中的作用血管的收缩作用内皮细胞的作用基本作用血管内皮细胞分泌的蛋白质，保持血管完整性促凝作用

内皮素，聚集和激活血小板物质，vWF因子，血小板活化因子组织因子，抑制纤溶抗凝作用

前列环素PGI2内皮衍生松弛因子,抗凝酶物质，硫酸乙酰肝素，AT-Ⅲ，TM，t-PA血管壁收缩改变了局部的血液动力学特性暴露内皮下胶原，激活血小板促进一期止血血小板的在止血中的作用1)维持血管壁的完整性，毛细血管通透性,未血管壁损伤,血小板处于静止状态2)血管破损,血小板粘附vW因子、聚集糖蛋白Ⅱb/Ⅲa

，形成白色血栓3)活化血小板，释放活性物质(ADP,ATP,PF4等)，促进血小板聚集，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）4)提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质5)促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓Ⅰ：纤维蛋白原，fibrinogen，2.0-4.0g/L。Ⅱ：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)。Ⅲ：组织因子，tissuefactor,TF,脑，肺，胎盘，血管内皮及白细胞。Ⅴ：易变因子，labile/proaccelerin,5-10mg/L。

Ⅶ：稳定因子，stablefactor/serumprothrombinconversionaccelartor,SPCA血清凝血酶原转化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)。Ⅷ：抗血友病球蛋白，hemophiliaA0.1mg/L。Ⅸ：血浆凝血激酶，hemophiliaB血浆凝血活酶成分plasmathromboplastincomponent/Christmas因子,3-4mg/L(Vitk)。Ⅹ：stuartpower因子，6-8mg/L(VitK)。Ⅺ：血浆凝血活酶激酶，plasmathromboplstinantecedent,PTA,血浆凝血活酶前质（内源），4-6mg/L。Ⅻ：接触因子，Hageman因子，2.9mg/L

。ⅩⅢ：纤维蛋白稳定因子，fibrinstabilizingfactor25mg/L。凝血因子的在止血中的作用抗凝血机制细胞抗凝机制：巨噬，单核细胞吞噬凝血过程中物质抗凝系统：AT-Ⅲ抗凝血酶血栓调节蛋白蛋白C/蛋白S系统组织因子途径抑制物肝素辅助因子Ⅱ纤维蛋白单体交联纤维蛋白纤维蛋白原ⅩⅢa凝血酶FPA,FPB纤维蛋白溶解系统

纤溶酶纤溶酶原极附属物Bβ1-42，X,Y,D,E极附属物Bβ15-24，

X,,Y,,D多聚体，复合物D-二聚体X,,Y,,D,E,内激活FXIIaFII外激活t-PAu-PA出血、止血检测血小板检测血管壁检测出血止血检测凝血因子测定抗凝功能检测纤维蛋白溶解检测毛细血管抵抗力试验,出血时间,vWF:Ag血小板数量,血小板相关的免疫球蛋白;血块收缩,血小板黏附及聚集试验筛查:PT,APTT相关诊断:简易凝血活酶生成及纠正试验血浆纤维蛋白原测定抗凝血酶Ⅲ,蛋白C,血浆游离蛋白S活性测定血浆纤维蛋白（原）降解产物,血浆D—二聚体测定一.血管壁检测1.毛细血管脆性试验(毛细血管抵抗力试验、束臂试验，CRT，Tourniquettest

)

主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。2.出血时间测定（bleedingtime，BT）【原理】刺破皮肤毛细血管后，从血液自然流出到自然停止所需的时间

【方法】标准化出血时间测定器法（templatebleedingtime,TBT）。

二.血小板检测1.血小板计数（pltcount）

[正常值]（100-300）×109/L[临床意义]

血小板减少：①血小板生成障碍：再障、急性白血病、MDS等；②血小板破坏或消耗增加：出血、ITP、SLE、TTP、DIC以及药物、感染等③血小板分布异常：脾大、脾亢血小板增多①一过性增多(反应性）：急性大出血、溶血或脾切除术后,感染等。②持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多等。中度和重度的血小板减少不总是同义接近出血。血小板每天在循环中衰老和丢失。推测7.1*103

个/μL/天血小板随机的用于维持血管完整性。许多研究肯定血小板通过填补内皮的间隙，防止出血，提供内皮支持功能。血小板至少不能小于5*103血小板/μL。病人的血小板减少至10,000个/mm3和WHO标准1-2级，可进行治疗性血小板的输注。肝素诱导性血小板减少血症和血栓性血小板减少性紫癜禁忌输注血小板。

[临床意义]PLT粘附、聚集功能降低常见于PLT无力症、vWD、骨髓增生性疾病等。升高常见于一些高凝状态的疾病：心梗、脑梗、静脉血栓形成等。ThePFA-100®Analyzer2.血小板功能检测plateletfunctionscreen三.凝血功能检查32-43s11-13s[临床意义]

①APTT延长：APTT是内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验，主要用于发现轻型的血友病。虽可检出因子Ⅷ：C水平低于25%甲型血友病，但对于亚临床型血友病（因子Ⅷ大于25%）和血友病携带者敏感性欠佳。结果延长也见于因子Ⅸ（血友病乙）、Ⅺ和Ⅻ缺乏症；当共同途径的凝血酶原、纤维蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏时也可延长，但敏感性略差；血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高时；其它尚有肝病、DIC、大量输入库存血等。②APTT缩短：血栓前状态及血栓性疾病等。③肝素治疗监护：由于APTT对肝素的高敏感性，目前广泛用在普通肝素抗凝治疗监护中。一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5～2.5倍为宜。对于低分子量肝素，APTT不敏感。④狼疮抗凝因子是一种抗磷脂的自身抗体，常引起静脉血栓。由于它与参与凝血反应的磷脂相结合，故能干扰凝血使APTT延长。32～43s11～13sTFTissuethromboplastinⅦInternationalNormalizedRatio(INR)InternationalSensitivityIndex(ISI)PT:9sPT:14sISI为所用凝血活酶试剂利用标准品的凝血活酶进行校正而得出的，致使每个实验室及每批试剂所测的INR具有可比性[临床意义]①PT延长：a.先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维蛋白原的缺乏（低或无纤维蛋白血症）；b.获得性凝血因子缺乏，如DIC、原发性纤溶亢进症、维生素K缺乏、严重肝病等。②PT缩短常见于血液高凝状态：DIC早期、心梗、脑梗、静脉血栓形成、口服避孕药等。③口服抗凝药的监护：临床上对口服抗凝剂双香刀豆素（华法令）的病人常用INR为2~4时为抗凝治疗的合适范围（中国人一般维持在INR2~3)。华法令的抗凝机理主要在于拮抗VitK，使依K因子活性下降而影响PT，对APTT影响较小。四、抗凝系统检测增高：可导致出血，见于先天性凝血因子缺乏，如血友病；后天性凝血因子缺乏，如急性肝炎、肾移植、使用抗凝药物等。减低：可导致血栓形成，见于先天性缺乏和功能异常，如肺梗塞、深部静脉血栓等血栓性疾病；后天性减低，如DIC、慢性肝病、心肌梗塞等。参考值：

1.抗原测定：免疫火箭电泳法：259.8～320.2mg/L。

2.活性测定：凝胶空斑法：77.1%～103.5%发色底物法：103.2%～113.8%抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)五.纤溶功能检查1.血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（plasma

protamine

paracogulation

test,3P）

[原理]凝血与纤维蛋白降解过程中形成的可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)不被凝血酶所凝固。但其中的纤维蛋白单体却能被硫酸鱼精蛋白沉析出来，形成纤维蛋白样的副凝块。这种不需凝血酶的"凝结"现象叫副凝现象。[临床意义]3P试验阳性主要说明体内凝血酶的生成，并已激活了纤溶系统。因此在DIC阳性是明显的;在创伤、大手术后、上消出血等的病人阳性是可能的。而原发性纤溶症、DIC晚期及正常人则3P阴性。3P试验是早年诊断DIC较特异的指标，但其假阴性和假阳性是非常多的，目前建议用血浆D-二聚体来代替3P试验。2.FDP与D-二聚体测定Fibrindegradationproduct(FDPs)是纤维蛋白原和纤维蛋白被纤溶酶降解产物的总称。D-二聚体是交联的纤维蛋白在纤溶酶降解下产生的FDP的一个成分，是目前认为DIC实验诊断中一个特异性较强的指标。

[临床意义]体内总FDP升高是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发和继发纤溶。而D-二聚体是继发纤溶的标志。卫生部卫医发[2000]412号文件一、停止使用出血时间测定项目的Duke法，但出血时间的检验项目不废除。若临床怀疑血管壁异常所致出血性疾病时（如血管性血友病、单纯性紫癜、过敏性紫癜等），可使用出血时间测定器法检测出血时间。二、停止使用凝血时间测定玻片法和毛细血管法，用活化部分凝血活酶时间（APTT）或全血凝固时间（CT，试管法）测定进行替代。三、停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测，用活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶原时间（PT）和血小板计数（PLT）联合检测取代，如临床有出血史时另加出血时间测定器法进行出血时间检测。

检测项目的合理选择和应用筛选试验的选择：一期止血缺陷：血小板计数(PLT）、出血时间（BT）二期止血缺陷：APTT、PT