支气管哮喘课件

支气管哮喘主讲：王先念由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳

贝多芬1770-1827死于支气管哮喘邓丽君1995年全球性哮喘防治创议已成为目前防治哮喘的指南GINA

哮喘的流行病学0～14岁儿童哮喘的患病率:

全国1988～1990年0.11%～2.03%，2000年0.12%～3.34%；首次发病：>80%<5岁,50%<3岁性别：男:女为2:1中国估计有哮喘患者约3000万全球保守估计至少有哮喘患者1.5亿以上

定义病因和发病机制病理临床表现实验室检查

诊断和分期分级鉴别诊断及并发症哮喘药物治疗哮喘的教育和管理目录

是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性有关。通常出现广泛多变的可逆性气流受限。定义

病因哮喘发病多基因遗传环境因素病因：环境因素——变应原

哮喘最重要的激发因素是吸入变应原。（1）室内变应原屋螨是最常见的，危害最大的室内变应原，是哮喘在世界范围内的重要发病因素。常见的有4种：屋尘螨，粉尘螨，宇尘螨和多毛螨。家中饲养宠物如猫、狗、鸟释放变应原在它们的皮毛、唾液、尿液与粪便等分泌物里。猫是这些动物中最重要的致敏者。蟑螂为亚洲国家常见的室内变应原；真菌亦是存在于室内空气中的变应原之一，特别是在阴暗、潮湿以及通风不良的地方。病因：环境因素——变应原

哮喘最重要的激发因素是吸入变应原。（1）室外变应原：花粉与草粉是最常见的引起哮喘发作的室外变应原。树花粉常引起春季哮喘，草花粉常引起秋季哮喘。病因：环境因素——变应原

（2）职业性变应原可引起职业性哮喘常见的变应原有谷物粉、面粉、木材、饲料、茶、咖啡豆、家蚕、鸽子、蘑菇、抗生素（青霉素、头孢霉素）异氰酸盐、邻苯二甲酸、松香、活性染料、过硫酸盐、乙二胺等。病因：环境因素——变应原

（3）药物、食物及食物添加剂

药物：阿司匹林和一些非皮质激素类抗炎药是药物所致哮喘的主要变应原。食物：牛奶及奶制品是诱发婴幼儿哮喘的最常见食物变应原。其他有鸡蛋及蛋制品；海产品及水产品鱼类、虾类、蟹类、贝类等；花生、芝麻和棉籽等油料作物；豆类如黄豆及制品；某些肉类及肉制品包括猪肉、牛肉、羊肉、鸡肉等。食品添加剂：水杨酸酯、防腐剂及染色剂等食品添加剂也可引起哮喘急性发作。蜂王浆可引起一些病人哮喘急性发作。病因：环境因素——促发因素

（1）大气污染

空气污染（SO2、NO）可致支气管收缩、一过性气道反应性增高并能增强对变应原的反应。（2）吸烟

香烟烟雾（包括被动吸烟）是户内促发因素的主要来源，特别是父母抽烟的哮喘儿童，常因吸烟引起哮喘发作。（3）呼吸道病毒感染

呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠状病毒，以及某些肠道病毒等。（4）其他

剧烈运动、气候转变及多种非特异性刺激如：吸入冷空气、蒸馏水雾滴等。精神因素亦可诱发哮喘。发病机制气道高反应性3神经机制2免疫炎症机制1为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。临床表现临床表现症状体征喘息呼吸困难咳嗽胸闷成人喘息1.MPG发作时：胸廓饱满，可听到广泛的哮鸣音，呼气音延长。严重发作时：可出现端坐呼吸，心率增快、奇脉、发绀，沉默胸。实验室和其他检查痰液检查：嗜酸性粒细胞增多动脉血气分析：呼酸、呼碱、代酸胸部X线检查：肺炎、肺不张及肺气肿等呼吸功能检查：第一秒用力呼气量（FEV1）、最大呼气中期流速（MMER）、呼气峰值流量（PEFR）均减少特异性变应原的检测：放射性过敏原吸附试验（RAST）测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2～6倍。反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。上述症状可经治疗或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。诊断标准咳嗽变异性哮喘诊断标准

咳嗽持续或反复发作>1月；无感染征象或长期抗生素无效；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）；辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽。分期分级非急性发作期GINA2006急性发作期按严重程度按控制水平控制部分控制未控制轻度中度重度危重度哮喘危重状态（哮喘持续状态）

哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态）。临床症状日间症状活动受限夜间症状需缓解剤肺功能ＰＥＦ或ＦＥＶ１急性发作控制(所有以下标准）无(或≤2次/周)无无无(≤或2次/周)正常无部分控制

(任意一周内出现任一标准)2次以上/周任一任一2次以上/周<80%预计值或个人的最佳值1次或1次以上/年*未控制

任意一周内出现部分控制哮喘的3种或3种以上特征任意一周内出现1次†非急性发作期哮喘控制水平分级鉴别诊断－1有心血管病史端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。双肺可闻及哮鸣音、水泡音，心脏扩大、心率增快、奔马律等体征。X线心脏扩大、肺淤血。心源性哮喘1.发病年龄较轻2.过敏体质3.发作性喘息4.缓解期可无任何症状支气管哮喘鉴别诊断－2多见于中老年人。有多年吸烟史或接触有害气体史。咳、痰、喘常年存在。有肺气肿体征。慢性阻塞性肺疾病呼吸困难进行性加重，无诱因，为吸气性呼吸困难。有肺癌或支气管结核的其他症状，如咯血等。X线有相应改变。纤支镜检、痰查癌细胞可确诊。支气管扩张剂无效。鉴别诊断－3上气道阻塞并发症哮喘患者若严重急性发作，救治不及时可致命。若哮喘控制不佳可导致误工、误学，活动、运动受限，使生命质量下降，增加经济负担等。1、猝死2、肺炎3、水、电解质和酸碱失衡4、气胸、纵隔气肿5、肺不张、肺气肿、肺心病6、心衰、呼衰等多脏器衰竭治疗脱离变应原药物治疗急性发作期的治疗非急性发作期的治疗免疫治疗

哮喘防治原则

（1）长期抗炎治疗是基础的治疗，首选吸入激素。（2）应急缓解症状的首选药物是吸入β2激动剂。（3）规律吸入激素后病情控制不理想者，宜加用吸入长效β2激动剂，或缓释茶碱，或白三烯调节剂（联合用药）；亦可考虑增加吸入激素量。（4）重症哮喘患者，经过上述治疗仍长期反复发作时，可考虑做强化治疗。即按照严重哮喘发作处理（给予大剂量激素等治疗），待症状完全控制、肺功能恢复最佳水平2至4天后，渐减少激素用量。治疗目标最少或没有症状最少的哮喘发作肺功能接近正常体力活动不受限防止不可逆气流受限避免药物不良反应防止因哮喘而死亡吸入糖皮质激素白三烯受体拮抗剂缓释茶碱色甘酸类药物吸入β2受体激动剂IgE抗体哮喘治疗药物控制类药物哮喘治疗药物速效β2受体激动剂吸入制剂短效β2受体激动剂口服制剂短效茶碱类抗胆碱能药物全身用糖皮质激素缓解类药物哮喘长期预防药物吸入型糖皮质激素长效β2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠:肥大细胞膜稳定剂口服激素哮喘药物各种吸入剂型机制：松驰支气管平滑肌0.1g,20ml/瓶小儿：0.5ml,2.5mg/次成人：1.0ml,5.0mg/次平喘药之一-β2受体激动剂短效类特布他林—喘康速

沙丁胺醇—喘乐宁、舒喘灵、万托林长效类福莫特罗—奥克斯都保

沙美特罗—舒利迭

班布特罗—邦备片平喘药之二－茶碱类治疗指数窄，易中毒胃肠道症状：恶心、呕吐心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降神经症状：呼吸中枢兴奋、严重者抽搐、死亡注意事项使用方法主张用缓释片或控释片：舒弗美、葆乐辉口服剂量：6--10mg/kg/d有效血浓度：10--20ug/ml平喘药之三－抗胆碱能药短效类---异丙托溴胺

（爱全乐）长效类---噻托溴铵（思力华）气雾剂雾化溶液

由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，

糖皮质激素是当前治疗哮喘最有效的抗炎药物。糖皮质激素四抗作用：1、抗炎、2、抗过敏、3、抗毒、4、抗休克平喘药之四－糖皮质激素糖皮质激素的种类吸入治疗常用的糖皮质激素有3种：丙酸倍氯米松（必可酮、必酮碟）丁地去炎松（普米克令舒、都保）丙酸氟替卡松（辅舒酮）口服用药:泼尼松(强的松)、甲泼尼龙片静脉用药:琥珀酸氢化可地松或氢化可地松甲基氢化泼尼松(甲基强的松龙)地塞米松

多环节抑制炎症；抑制炎症细胞的迁移和活化；减少微血管渗漏；抑制细胞因子的生成；干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2受体的反应性。作用机制控制发作抗炎药－糖皮质激素糖皮质激素副作用1、感染2、电解质紊乱3、骨质疏松4、高血压5、消化性溃疡、出血6、生长抑制7、肾上腺皮质功能亢进症（库兴综合征）8、神经精神症状等主要用药使用原则控制发作抗炎药－糖皮质激素糖皮质激素早期用药长期用药联合用药控制症状改善肺功能降低气道反应性吸入：布地奈德气雾剂、

都保(干粉剂)、普米克令舒(雾化溶液)；氟替卡松。静点：甲强龙、氢化可的松、地塞米松。口服：甲强龙片、强的松片吸入型糖皮质激素（ICS）ICS是哮喘长期控制的首选药物目前最有效的抗炎药物优点：通过吸入，药物直接作用于气道粘膜局部抗炎作用强全身不良反应少酮替酚：抗变态反应药物白三烯调节剂：孟鲁司特钠咀嚼片支气管收缩、粘液分泌、血管通透性增加及嗜酸性粒细胞聚集H1受体拮抗剂：抗组胺药色甘酸钠及尼多酸钠：肥大细胞膜稳定剂其它抗炎药物急性发作期的治疗1、轻度：

吸入糖皮质激素

200～500ug/日；静点糖皮质激素

有症状时吸入短效β2受体激动剂；效果不佳可加用口服β2受体激动剂控释片；或小量茶碱控释片(200mg/d)；或加用抗胆碱药如异丙托嗅胺气雾剂吸入。

2、中度

吸入糖皮质激素500～1000ug/日；规则吸入β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体激动剂；亦可加用口服LT拮抗剂；若不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动剂(或联合用抗胆碱药吸入)，静点或口服糖皮质激素(<6Omg/d)；必要时可用氨茶碱静脉注射。急性发作期的治疗氧气驱动雾化

3．重度至危重度

持续雾化吸入β2受体激动剂、糖皮质激素或合并抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗剂；静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙或地塞米松，一般3～5天缓解后改为口服；注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡；给予氧疗；如病情恶化进行无创或有创机械通气。急性发作期的治疗哮喘教育环境控制非急性发作期的治疗缓释茶碱低剂量ICS加白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中/高剂量ICS白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）口服糖皮质激素(最小剂量)中/高剂量ICS加长效β2-激动剂低剂量ICS加长效β2激动剂低剂量吸入性糖皮质激素(ICS)加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效β2-激动剂按需使用速效β2-激动剂第一步第二步第三步第四步第五步增加降低GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006低剂量ICS加缓释茶