2023年谈康复医学住院医师培训肌电图带教体会

谈康复医学住院医师培训肌电图带教体会【摘要】肌电图是康复医学住院医师培训的重要内容，特殊是神经康复医师，把握肌电图有助于推断神经损伤的性质、严峻程度及神经恢复的进展。康复医学住院医师的肌电图培训也逐步受到重视。在肌电图培训过程中，有几个难点，包括接受培训的时间短、基础学问要求高，有其特别的诊断思路。针对以上难点，可以通过增加肌电图轮转时间、强化基础学问、培育诊断思路、注意考核等方面加强培育，力争培育高层次的神经康复住院医师，对提高康复质量有重要的意义。

【关键词】规范化培训；临床教学；神经电生理；肌电图；康复；住院

医师肌电图是神经系统检查的延长，是组织化学、生物化学及基因等检测仍无法取代的检查技术[1]。不仅神经内科医师需要把握肌电图检查，康复科医师，特殊是从事神经康复的医师，也应当将肌电图作为必备专业技能进行学习，从而更精准地评估神经肌肉疾病及肢体功能状态[2]。通过肌电图检查，康复医师能够推断神经损伤的性质、严峻程度，还能了解损伤是处于急性期、进展期、慢性期还是恢复期，对于明确患者功能的状态、制定康复治疗方案、评估康复疗效及推断预后有着指导性的意义。从带教老师的角度，就康复医学住院医师培训肌电图中的带教体会与思索进行分析。

1康复医师肌电图培训现状

随着住院医师培训制度的建立与实施，肌电图在康复科住院医师培训方案中也逐步受到重视。我院于2022年开头进行康复医学住院医师规范化培训，培训大纲要求康复住院医师在第1年时必需在肌电图检查室轮转1个月，要求把握神经传导速度测定、肌电图、诱发电位，并至少完成10个案例的检查和报告。2022年中国医师协会康复医师分会制定的《中国专科医师(康复医学科)培训细则》要求康复住院医师在神经内外科轮转期间需要基本把握肌电图，并在带教老师指导下完成4例患者的肌电图检查操作和做出报告[3]。2022年国际物理医学与康复医学学会中国康复组专科医师培训项目提出康复专科医师培训中的神经康复模块课程包含16个学时的电诊断课程与培训[4]。多数住院医师培训基地对康复住院医师的培训大纲均要求康复住院医师把握神经传导速度、针肌电图、体感诱发电位的方法与诊断[5]以及肌电图的分析[6]。虽然在培训大纲中对住院医师的培训既有时间的要求，也有工作量的要求，对详细技术也有具体而明确的规定，但实际培训中很难在较短时间内达到上述的预期效果，最终仍无法单独负责肌电图检查，甚至不具备解释检查结果的力量。

2肌电图带教中的难点

肌电图检查作为临床查体的延长和补充，检查者需要在检查前了解病史及查体后初步确定检查方案，并在检查过程中依据已获得的检查结果调整后续检查方案。与其它帮助检查相比，该项检查更加敏捷，特别依靠检查者的技术，对检查者的分析力量要求更高，因此，在培训过程中有一些难点。

2.1接受培训的时间短

我院康复住院医师培训大纲中方案了1个月的时间到肌电图室进行轮转学习，这对于学会肌电图并可单独操作是远远不够的。中国台湾对康复专科医师培育方案中要求学员在培训的其次年和第三年都分别需要进行不低于4个月的时间用于康复医学相关特别检查的学习，包括肌电图和肌骨超声，必需每周1次单独负责肌电图检查[7]。与我院培训大纲中1个月的学习时间相比，中国台湾学员能够在更长的时间内接受肌电图的专科培育。采纳连续2年分时段接受肌电图培训，学员有两次机会进行学习和巩固，可更坚固地把握该项技术。

2.2基础学问要求高

肌电图是一门实践操作技术很强的评估诊断技术，检查者需要把握神经和肌肉的解剖学学问[8]，并在进行神经传导检查时熟识四周神经和肌肉的位置，以便正确放置刺激和记录电极，得到精确     的结果。对于针肌电图检查，肌肉的神经支配及表面解剖对于将针电极精确     插入要采样的肌肉至关重要，否则有可能使结果有偏差甚至得到错误的结果。此外，把握了神经和肌肉的大体解剖，对于神经损伤的定位也特别重要。除了解剖学问，该项检查还需要检查者了解神经和肌肉基本的生理病理学学问[8]，才能理解和分析正常人及患者的各种检查结果。比如，检查者需要在了解神经传导的方式后才能依据神经传导检查结果推断神经损伤是轴突损害还是脱髓鞘转变。

2.3诊断思路特别

肌电图对神经疾病的诊断与常规的临床诊断思路不同。首先要求检查者具备神经疾病的临床诊断思路，即定位定性诊断。定位诊断指在病史和体格检查的基础上初步推断患者病变的部位是四周性(肌肉、神经肌肉接头或四周神经）还是中枢性（脊髓或脑），或两者均受累，明确病变位于单侧还是双侧、腹侧还是背侧、近端为主还是远端为主等。定性诊断指依据病史、症状发生的时间、快慢等推想病变的性质。其次，在神经疾病的临床诊断思路基础上，学员需要把握肌电图特有的分析思路才能对患者进行诊断。如依据运动传导的埋伏期、传导速度、波幅的变化可以推断患者神经损伤是脱髓鞘转变还是轴突损害，通过失去神经支配的肌肉分布范围可以推断受累神经的范围是远端还是近端、是单根神经损伤还是神经丛或神经根的损伤等。这一过程是肌电图分析的重点与难点，需要检查者在检查过程中，一边操作一边分析，依据检查状况敏捷选择需要检查的神经和肌肉，为明确诊断供应更牢靠客观的依据。

3培育建议

基于以上带教过程中的难点，依据多年的带教阅历，就康复住院医师肌电图带教提出以下几点建议。

3.1增加轮转时间

目前国内大多数康复住院医师培训方案中肌电图轮转时间偏短，且要求住院医师能够在带教老师的指导下完成肯定数量的患者的检查。肌电图技术操作性强，对检查者要求较高，在短时间内把握详细的检查过程难度很大。而且，对于康复科医生而言，能够读懂肌电图的报告的意义大于学会详细的操作技术[9]。因此，建议增加轮转时间，便于培育学员熟识该技术的诊断原理和思路[10]。可实行多次轮转的方式进行强化，如：第一次轮转把握神经传导速度的原理与分析，其次次轮转把握针肌电图的原理与分析，第三次轮转要求把握整份肌电图报告的结果分析和解读。依据以往的带教阅历，经过多次学习的学员较单次轮转的学员对肌电图的诊断原理理解更深刻，对检查结果的分析和解读更全面。

3.2强化基础学问

在肌电图带教过程中，带教老师需要加强培育学员把握相关基础学问，包括神经肌肉的解剖、神经生理病理过程、肌电图检查的原理。只有把握了这些学问，学员才能了解肌电图是如何对神经疾病做出定位定性诊断的。假如要把握操作技术，学员还需要把握神经和肌肉的体表解剖，才能在检查过程中精确     找到神经和肌肉的体表定位进行刺激或记录。作为康复医生，还要留意结合肌电图检查结果对患者的功能进行评估，进而制定适合患者的康复治疗方案，并对神经疾病的预后进行推断。

3.3培育诊断思路

除了基础学问的强化，在肌电图的带教过程中要留意培育学员的临床诊断思维。肌电图的特别通常提示神经功能的潜在问题。依据肌电图检查结果中的特别结果，结合病史和体格检查做出定性定位的诊断，是肌电图的难点。由于案例教学法可提高学习的爱好与乐观性[11]，带教老师可结合病例对检查结果进行具体分析和讲解，让学员明白肌电图是如何诊断神经疾病的[12]。例如，在带教过程中讲解神经传导速度测定中推断神经损伤是脱髓鞘还是轴索损害的依据，分析针肌电图中失神经电位的意义，综合分析每一个特别的检查指标，得出最终的结论。这个分析讲解过程需要反复多次进行，逐步让学员明白诊断的思路，从而提升分析报告的力量。

3.4注意考核

在培育的过程中，定期的考核有利于带教老师了解学员对肌电图的把握状况。考核方式可多样化，包括理论笔试、口试、实践操作等多种形式。在日常带教中，可选取典型的病种，给学员布置若干与该病种相关的问题，让学员在1~2天的时间对这些问题进行学习，再进行口头考核，这种方式可转变被动接受学问的方式为主动参加学习的过程，发挥学员的主观能动性，有助于督促学员尽快把握相关学问，并提高自主学习的力量[13]。在轮转结束时，对学员进行理论考试和操作考试，检验学员的学习效果。

3.5其它留意事项

肌电图学习以2~3人组成的学习小组进行学习会取得更好的教学效果。以小组为单位进行带教，便于学员进行争论、相互操作的训练。肌电图的带教过程也要留意对学员进行用电学问的平安教育。该项检查为有创检查，因此要加强院感学问的宣教，避开消失交叉感染和院内感染。此外，该检查需要