右美托咪定应用于依托咪酯全凭静脉麻醉靶控输注,麻醉学论文

右美托咪定应用于依托咪酯全凭静脉麻醉靶控输注,麻醉学论文右美托咪啶(dexmedetomidine，DEX)是一种新型高选择性的2肾上腺素受体冲动剂，具有镇静、镇痛和抗交感作用，无呼吸抑制，可增加围术期血流动力学稳定，减少静脉麻醉药丙泊酚、吸入麻醉药及镇痛药的用量。当前还没有右美托咪啶应用于依托咪酯全凭静脉麻醉靶控输注(target-controlledinfusion，TCI)的研究。本文旨在观察在依托咪酯脂肪乳全凭静脉麻醉中不同剂量右美托咪定对患者术中在脑电双频指数(BIS)调控下依托咪酯靶控浓度和用量及血流动力学的影响。资料与方式方法1、一般资料择期在全麻下行甲状腺手术患者60例，年龄18～56岁，性别不限，ASAⅠ或Ⅱ级，既往无心脏病、高血压、糖尿病、甲亢、精神病史及药物过敏史，肝肾功能无异常，手术时间小于4h。60例患者均随机分为3组:右美托咪啶组1gkg－1(D1组)、右美托咪啶组0．5gkg－1(D2组)和生理盐水对照组(C组)，每组20例。2、麻醉方式方法所有患者均不用术前药。入室后Datex-Ohme-das/5监护仪常规检测脑电双频指数(BIS)、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、呼吸(RR)和血氧饱和度(SpO2)。静脉输注生理盐水10mLkg－1h－1。D1组、D2组右美托咪啶浓度配置一样，为4gmL－1(江苏恒瑞药业，100gmL－1的右美托咪啶2mL参加48mL生理盐水)。麻醉诱导:D1组给予右美托咪啶1gkg－1、D2组给予右美托咪啶0．5gkg－1、C组给予生理盐水，10min内完成静脉泵注后3组给予依托咪酯TCI(思路高有限公司TCI系统，内嵌Arden药动学参数)，Ct值0．5gmL－1，泵注瑞芬太尼1gkg－1，待意识消失后静注顺式阿曲库铵0．2mgkg－1，2min后气管内插管。术中机械通气，潮气量8～10mLkg－1，RR10～12次min－1，维持呼气末CO2(ETCO2)235～45mmHg。麻醉维持:D1组、D2组静脉泵注右美托咪啶0.4gkg－1h－1，3组术中依托咪酯TCI，调节Ct值维持BIS值在(505)，瑞芬太尼0．1～1gkg－1min－1泵注，顺式阿曲库胺0．1mgkg－1h－1泵注。血压高于基础值20%时静脉注射乌拉地尔，血压低于基础血压30%时，给予麻黄碱10～15mg，心率低于45次min－1时，给予阿托品0．3mg。手术结束前30min结束泵注右美托咪定和顺式阿曲库铵，手术结束前10min结束泵注瑞芬太尼和依托咪酯TCI。患者出现自主呼吸，潮气量＞8mLkg－1，呼吸空气5min后SpO2＞95%，ETCO2＜45mmHg，呼之睁眼，指令反响良好，吞咽反射部分恢复，吸痰后铲除气管导管。3、监测指标记录基础值(T0)、静脉输注右美托咪啶或生理盐水后(T1)、气管插管前(T2)、插管后1min(T3)、切皮时(T4)、手术开场30min(T5)、手术开场1h(T6)、拔管时(T7)、拔管后5min(T8)BIS，HR，SBP，DBP，RR和SpO2。记录麻醉时间、清醒时间(停止依托咪酯TCI至呼之睁眼之间的时间)、拔管时间(停止依托咪酯TCI至拔管之间的时间)、定向力回复时间(停止依托咪酯TCI至准确讲出自个生日的时间)，并观察和记录心动过缓、高血压及低血压等不良反响的发生情况。记录各组依托咪酯麻醉维持平均效应室浓度(Ce)及依托咪酯和瑞芬太尼的用量。4、统计学处理应用SPSS15．0统计学软件进行统计学处理。计量资料采用x珋s表示，组间比拟采用单因素方差分析、两两比拟，组内比拟采用t检验，计数资料比拟采用卡方检验。P＜0．05为差异有统计学意义。结果1、一般情况比拟。3组患者性别比例、年龄、身高、体重、ASA分级差异无统计学意义(P＞0．05)。麻醉与手术时间、补液速度和剂量无明显差异(P＞0．05)。2、依托咪酯麻醉维持平均Ce及用量和瑞芬太尼用量麻醉维持期间依托咪酯的Ce值和D1组和D2组显著低于C组，D1组显著低于D2组(P＜0．05)。依托咪酯用量D1组比C组减少49.4%，D2组比C组减少38．3%，D1组比D2组减少18%(P＜0．05)。瑞芬太尼用量D1组比C组减少42．2%，D2组比C组减少31．3%，D1组比D2组减少15．8%(P＜0.05)，见表1。3、3组不同时点心率、血压变化情况D1组和D2组T1～T8时点HR显著低于T0时点(P＜0．05)，C组T2时点HR显著低于T0时点，T3，T7，T8时点HR显著高于T0时点(P＜0．05);D1组和D2组T1～T8时点HR显著低于C组(P＜0.05)，D1组和D2组各时点HR无统计学差异。与T0时点比拟，D1组SBP，DBP在T1～T6时点显著降低(P＜0．05)，D2组在T2，T4～T6时点显著降低，在T3时点显著升高(P＜0．05)，C组在T2时点显著降低，在T3，T7，T8时点显著升高(P＜0．05)。D1组T1～T8时点和D2组T2～T8时点SBP，DBP显著低于C组(P＜0．05)。D1组T3，T4时点SBP，DBP显著低于D2组(P＜0．05)，见表2。4、清醒期恢复情况。3组麻醉时间、清醒时间和拔管时间无显著差异，D1组定向力回复时间显著长于D2组和C组(P＜0．05)，D2组和C组无显著差异，见表3。5、各组不良反响发生情况的比拟D1组和D2组心动过缓发生率显著高于C组(P＜0．05)，高血压发生率显著低于C组(P＜0.05)。3组低血压发生率无显著差异，见表4。讨论依托咪酯是咪唑类静脉麻醉药，具有起效快，作用强，清醒迅速而完全，对呼吸和循环影响稍微等特点，尤其适用于老年、冠心病、高血压、休克患者。依托咪酯对肾上腺皮质有一定的抑制作用，但近年来对依托咪酯用于麻醉诱导和维持的可行性和安全性的研究表示清楚，依托咪酯对肾上腺皮质的抑制是一过性的，24h内肾上腺皮质即可恢复功能。依托咪酯的靶控输注，可提供平稳的血流动力学，安全范围大，麻醉清醒快，使用方便，已被广泛应用于临床中。右美托咪啶是一种新型的强效2肾上腺素受体冲动剂，具有镇静、镇痛、催眠和抗焦虑作用。其对2受体具有高选择性，2:1亲和力比例为(1300～1620)∶1，能够减少因冲动1受体而导致的血管反响等相关不良反响，半衰期短，为2．3h。右美托咪啶通过冲动突触前膜2受体抑制了去甲肾上腺素的释放，终止了疼痛信号的传导;通过冲动突触后膜2受体，抑制了交感神经活性，进而引起血压下降和心率减慢，并可产生镇静及抗焦虑作用;与脊髓内的2受体结合产生镇痛作用。右美托咪啶通过兴奋中枢神经系统蓝斑核内的2肾上腺素能受体，降低交感活性，产生镇静的部位不在大脑皮层，但其镇静深度与BIS值存在良好的相关性，故本研究采用BIS值评价右美托咪啶的镇静效应。右美托咪啶能够剂量依靠的方式产生遗忘作用，及浓度依靠性(0．7～14．7ngmL－1)的镇静效应，能够减少吸入麻醉药物用量和异丙酚诱导和维持量，使异丙酚EC50减少40%，还可产生剂量依靠性的镇痛效果，减少阿片类药物用量58%～69%。本试验中右美托咪定显著降低麻醉维持期间依托咪酯的平均效应室浓度，D1组和D2组分别为(0．190．04)和(0．230．12)gmL－1，并且分别减少依托咪酯用量49．4%和38.3%，除此之外右美托咪啶还减少了D1组和D2组瑞芬太尼用量42.2%和31．3%。由于右美托咪啶、依托咪酯和瑞芬太尼的镇静机制不同，试验结果提示三者的镇静效应可能存在协同作用。右美托咪啶对血流动力学起双相调节作用，受剂量和给药速度的影响，高浓度主要表现为直接冲动血管平滑肌突触后2B受体引起血管收缩，导致高血压和反射性心动过缓;低浓度及持续输注主要因中枢抗交感作用和增加迷走活性的作用，血压和心率可发生中度下降。有研究发现右美托咪啶临床应用安全剂量范围很广，负荷剂量范围0．5～5gkg－1，连续输注范围0．2～10gkg－1h－1。除此之外右美托咪啶在0．5～1．5gkg－1的剂量范围内都有镇静降压降心率作用，随剂量增大其临床效应强度无明显差异，但恢复时间延长。故本研究采用10min内静脉泵注1和0．5gkg－1右美托咪啶和生理盐水比照。右美托咪啶1gkg－1在给药后各时点血压及心率较麻醉前降低，但均在临床安全范围内，且气管插管拔管及术中各时点均无明显血流动力学波动，其余两组气管插管和拔管时点血压均有明显波动，且生理盐水组波动最大，右美托咪啶0．5gkg－1组心率无明显变化，生理盐水组变化显著，与之前的研究相吻合。术中心动过缓的发生率为右美托咪啶1gkg－1组和右美托咪啶0．5gkg－1组显著高于生理盐水组。高血压的发生率生理盐水组显著高于右美托咪啶1gkg－1组和右美托咪啶0．5gkg－1组，与之前的研究相吻合。值得一提的是右美托咪啶1gkg－1组高血压多发生在静脉泵注1gkg－1的10min内，右美托咪啶0．5gkg－1组则多发生在气管插管和术中。因而，右美托咪啶1gkg－1在依托咪酯全凭静脉麻醉靶控输注中更能维持血流动力学平稳，本试验中假如能延长右美托咪啶负荷剂量的输注时间，则应该能减少高血压的发生率。本研究中3组的清醒和拔管时间无显著差异，D1组的定向力恢复时间相对较长。以前有研究指出右美托咪啶的作用时间长，能延长丙泊酚麻醉的清醒时间，且其镇静呈剂量依靠性。但也有研究表示清楚右美托咪啶不延长丙泊酚瑞芬太尼复合麻醉的拔管时间和清醒时间，考虑右美托咪啶延长清醒时间的作用被降低的丙泊酚Ce值所抵消。本研究中3组患者清醒和拔管时间无显著差异，考虑与依托咪酯和瑞芬太尼的用量显著降低有关，定向力回复时间相对延长，对麻醉清醒无显著影响。综上所述，在依托咪酯全凭静脉麻醉靶控输注中，右美托咪啶能显著减少依托咪酯的