生物化学：10心血管疾病的生物化学检验

心血管疾病的生物化学检验何於娟临床生化教研室1一、概述二、心血管疾病的主要生物化学检测指标三、心血管疾病相关生物化学检测的临床应用教学内容23要求重点致动脉粥样硬化的主要危险因子的生物化学检验、心肌损伤标志物的生物化学检验及临床应用、心功能不全的有关生物化学检验及临床意义。难点心肌损伤标志物的生物化学检验、评价及临床应用。

第一节概述我国城市人口（2010年卫生部统计结果）占全部死亡率恶性肿瘤28.2%心脏病22.3%脑血管病21.6%呼吸系统疾病11.8%冠状动脉硬化性心脏病（coronaryheartdisease，CHD，简称冠心病）和脑血管病（cerebrovasculardisease，CVD）都是城市人口的前三位死因，严重威胁人类健康。“检验医学在预估动脉硬化存在、严重程度以及判断心肌损伤方面都能为临床提供重要而有用的信息，是心血管病学的重要组成部分”5一、心脏解剖和生理心脏有节律的收缩和舒张提供了血液循环的动力。舒张期，含高浓度氧的血由肺至左心房，低氧的血由机体各部分经体静脉回到右心房，在舒张末期，心房收缩，心房内血通过房室瓣进入心室。在收缩期，左右心室分别将血液泵入主动脉和肺动脉。血液灌注主要在舒张期。受心腔内压的挤压作用，心内膜下区域心肌易发生缺血、梗死。67

心外膜粗肌丝心肌—肌原纤维(myofibril)

心内膜细肌丝心脏的超微结构8肌纤维的超微结构心肌纤维的超微结构9示一肌节，以肌球蛋白为主的粗丝和肌动蛋白为主的细丝的相对位置，在肌肉收缩时，在ATP提供能量和细胞内钙离子作用下，肌丝间沿纵轴滑动，肌节收缩。在无钙离子时，肌纤维松驰状态时，肌钙蛋白-原肌球蛋白-肌动蛋白相互作用模式。钙离子进入并和肌钙蛋白结合，导致肌钙蛋白复合物构象改变。心肌超微结构示意图101112肌球蛋白现在一般称为肌凝蛋白二、心血管疾病的病理生理及化学病理学心血管疾病有许多种，与临床实验室关系密切的疾病主要有：冠心病心肌病急性冠脉综合征心力衰竭高血压13危险因素

家族史,年龄,性别,吸烟,高血压,肥胖,胰岛素拮抗,糖尿病,血栓性静脉炎,高血脂,高半胱氨酸血症,

动脉硬化症

Cholesterol,LDL,HDL,Tg,Lp(a),Apo-A1,Apo-B,Glucose,HbA1c

Fructosamine,Insulin,Albumin,Homocysteine,VitaminB12,Folate,hsCRP冠状动脉心脏病急性冠状动脉综合征

TroponinT,hsCRP,FibrinogenD-dimer,

ATIII,ProteinC,ProteinS,APC-resistance急性心梗TroponinT,CK,CK-MB,

Myoglobin,LDH,AST(GOT)CHF

proBNP,

TnT;

Digoxin,Digitoxin

血脂状态抗氧化血栓症炎症心肌损伤

II型糖尿病慢性心力衰竭-ChronicHeartFailure(CHF):心脏疾病的终末阶段-有如冰山之颠14（一）动脉粥样硬化及冠心病冠心病是目前最常见、危害最大的心脏疾患冠状动脉是供应心肌营养的主要血管，由于种种原因，冠状动脉发生粥样变、血管硬化、管腔狭窄，导致心肌供血减少。

冠状动脉性心脏病(coronaryarteryheartdisease,CHD)简称冠心病15无症状动脉硬化初期

心绞痛冠状动脉狭窄＜70％，活动后心肌供血不足

不稳定性心绞痛（又称变异性心绞痛，UA）休息时心绞痛，

持续时间较长(>20min)，少数心肌纤维坏死

急性心肌梗死(AMI，简称急性心梗)血管完全堵塞，心脏无

血供，大面积心肌坏死

心源性猝死病情进展关系16大于1/3的不稳定性心绞痛患者可有小的非Q波心肌梗死（小梗死）17稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛的病理组织变化稳定性心绞痛：冠状动脉硬化基础上管腔狭窄＜70%不稳定性心绞痛：冠状动脉硬化基础上伴不完全性血栓形成18动脉粥样硬化病变机制脂质渗入学说动脉粥样硬化斑块的结构19血管内膜损伤学说氧化型低密度脂蛋白内皮损伤单核细胞泡沫细胞吞噬脂质20血栓形成学说动脉内膜损伤血小板聚集纤维蛋白复合物低密度脂蛋白与单核细胞内膜覆盖2122（二）心肌病心肌细胞及其间隙的局部或弥漫性的急、慢性炎性病变，称为心肌炎(carditis)。心肌炎是儿童和青年人常见的心脏疾患，轻重差别很大，由于目前尚无金标准，临床不易确诊。23

心绞痛

稳定性心绞痛

不稳定性心绞痛

心肌梗死

无Q波心肌梗死

Q波心肌梗死

急性冠脉综合征（ACS）分类关系:（三）急性冠脉综合征（ACS）病理：斑块破裂和冠脉血栓导致冠脉严重狭窄或闭塞。24ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，心肌缺血和梗死是其重要的病理生理改变。心肌损伤标志物增高程度与心肌坏死范围及预后明显相关。急性冠状动脉综合征的类型及主要临床病理变化ST段不抬高的:

①非ST段抬高性急性心肌梗死cTn≥正常上限。

②不稳定心绞痛cTn≤正常上限。按心电图变化分：25（四）心力衰竭许多严重的心脏病（如急性心肌梗死）的归宿是心力衰竭(heartfailure)简称心衰，又称心脏功能不全。26（五）高血压原发性高血压病继发性高血压高血压病是冠心病和脑血管意外的主要危险因素。271．盐类物质和高血压高血压的诱发因素高血压人群中存在着部分盐敏感者在<39岁的年轻高血压患者中，血压和机体总钾量和可交换钾呈显著负相关；在>49岁的中老年组中，体内总钠量及可交换钠呈显著正相关动物实验表明，钠本身并不产生加压反应，有人认为只有钠和氯的结合才在血压调控中起重要作用282．肾素-血管紧张素系统和高血压①使小动脉平滑肌收缩，外周阻力增加②使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加③刺激肾上腺皮质，醛固酮分泌增加293．肾上腺素能神经和高血压交感神经系统兴奋儿茶酚胺分泌增加心排血量和外周血管阻力增加血压增高304．继发性高血压(1)肾性高血压(2)原发性醛固酮增多症(原醛)(3)嗜铬细胞瘤(4)库欣综合征(5)肢端肥大症31第二节心血管疾病的主要生物化学指标一、心血管疾病危险因素相关生物化学指标二、心肌损伤标志物三、心力衰竭生物化学检测指标四、高血压生物化学检测指标32一、心血管疾病危险因素相关生物化学指标

3334

危险因素(riskfactor)：与某种疾病发生、发展有关的体内、行为和环境因素。相对危险度(relativerisk,RR)：暴露于该危险因素者与未暴露或低于危险水平者发病概率的比值。RR>1才有意义，越大则预测价值越高。心血管疾病的危险因素35分类主要危险因素主要独立危险因素吸烟、糖尿病、高血压、高LDL-C、低HDL-C、有成年前发生AS家族史、年龄潜在的危险因素致AS饮食、超重/肥胖、缺乏体力活动、遗传影响新显现的危险因素新脂质危险因素：高TG，高sd-LDL(小而致密），高Lp(a)，高ApoB，高ApoClII（脂蛋白残粒），低ApoA1促血栓形成状态：高血小板凝集性，高血浆纤维蛋白原、纤溶酶原激活剂抑制物1(PAI-1)和D-二聚体，活化的凝血因子VII等促炎症状态：高敏C反应蛋白(hs-CRP),白介素6(IL-6)，可溶性细胞间粘附分子1(sICAM-1)，E-选择素和P-选择素等胰岛素抵抗/糖耐量异常同型半胱氨酸、脂蛋白相关磷脂酶A236心血管疾病的危险因素

致AS脂蛋白表型(致AS脂蛋白谱)：

高TC、LDL-C,低HDL-C，TC/HDL-C高TG、apoCIII、Lp(a)、apoB2.炎症状态危险因子：

(1)AS炎性细胞因子:IL-6、E-selectin、P-selectin)、可溶性细胞间粘附分子l(sICAM-1)－研究中(2)hs-CRP：目前唯一实际应用者3.促血栓形成相关危险因子：

PAI-1、Fib、凝血因子VII(一)血清脂质甘油三酯（TG）总胆固醇（TC）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）载脂蛋白A（ApoA）载脂蛋白B（ApoB）脂蛋白(a)检测血清脂质及载脂蛋白，可用于心血管疾病发生的危险性预测。主要包括：3738患者可表现为：高：血总胆固醇

甘油三脂

低密度脂蛋白（lowdensitylipoprotein,LDL）

极低密度脂蛋白（verylowdensitylipoprotein,VLDL）

载脂蛋白B增高低：高密度脂蛋白（highdensitylipoprotein,HDL）载脂蛋白A(二)超敏CRP常规C反应蛋白(CRP)不能很好地反映低水平的CRP浓度的变化，超敏C反应蛋白(highsensitiveCRP，hsCRP)可检测出低水平(0.1～10mg/L)的CRP浓度，该水平的微小变化与心血管疾病及部分其他疾病密切相关。低危1mg/L3mg/L中危高危39用于心血管疾病一级预防中冠心病发生的危险性评估。（三）脂蛋白相关磷脂酶A2Lp-PLA2主要由成熟的巨噬细胞和淋巴细胞合成和分泌，参与氧化卵磷脂的水解，其水解产物能引起单核细胞趋化性改变,内皮功能障碍，诱导表达内皮细胞黏附分子,增加表达血小板源生长因子和表皮生长因子类蛋白,从而导致慢性炎症的形成，加速AS的进程。Lp-PLA2在AS形成和发展中有促进作用，是一个新的独立的预测冠心病意外的危险因素。40(四)血浆纤维蛋白原

纤维蛋白原通过损伤血管壁内皮细胞、促进平滑肌的增生和迁移，影响动脉硬化的发生、发展。已有证据表明血浆Fib水平与心血管疾病严重程度有关。不稳定心绞痛患者血浆Fib水平高于稳定性心绞痛患者，重度血管痉挛心绞痛Fib水平高于轻度血管痉挛心绞痛患者。41(五)同型半胱氨酸游离的硫基基团介导H2O2生成，产生细胞毒作用同型半胱氨酸的二聚体可活化凝血VII因子，促进凝血HCY抑制蛋白C活化生理水平的HCY可增加内皮细胞组织因子的促凝活性HCY可增加脂蛋白(a)与纤维蛋白结合能力HCY是预测远期罹患冠心病的独立因素其促进动脉粥样硬化的形成通过多种机制：42冠心病发生的相对危险度43二、心肌损伤标志物传统的心肌酶谱主要或仅存在于心肌组织，在心肌中有较高的含量在正常血液中不存在，可反映小范围的损伤能检测早期心肌损伤，且窗口期长能估计梗死范围大小，判断预后能评估溶栓效果理想的心肌损伤标志物除了高敏感性和高特异性外，还应该具有以下特性：心肌肌钙蛋白及其它44心肌标志物的发展历程451.天门冬氨酸转氨酶（AST）AST诊断AMI敏感性77.7%，特异性仅53.3%。由于敏感性不高，特异性较差，当今学术界已不主张将AST用于急性心肌梗死诊断。（一）传统的心肌酶462.乳酸脱氢酶及其同工酶

LD出现较迟，窗口期较长，如果连续测定LD,对于就诊较迟CK己恢复正常的AMI患者有一定参考意义。血中出现时间：发作后8～12h

峰值时间：48～72h

半寿期：57～170h

回复正常：约7～12d4748检测AMI时LD和LD同工酶的应用原则：有人认为急性心肌梗死时不仅LD1升高，往往还有LD2相对降低，故LD1/LD2比值（>0.76）更敏感和特异。LD1／LD2的敏感性为75%-86%，特异性为85%-90%。限制LD应用，不作为常规检查项目，对患者作个案处理，主要用于排除急性心肌梗死诊断在胸痛发作24h后测定LD同工酶，作为CK–MB补充LD出现较迟，如果CK–MB或cTn已有阳性结果，AMI诊断明确，就没有必要再检测LD和LD同工酶。492.肌酸激酶及其同工酶血中超过正常：发作后4～6h达峰值时间：24h回复正常：48～72hCK半寿期：10～12hCK–MB：1972年首次用于临床。

CK、CK–MB：世界上应用最广泛的心肌损伤指标。较早期诊断AMI，估计梗死范围大小或再梗死。50肌肉疾病：总CK＞200U／L，CK–MB＞15U／L，

但％CK–MB＜4％

51心肌中约80%CK为CK-MM，但CK-MB可达15%-25%。正常人血清中以CK-MM为主，CK-MB较少并主要来源于心肌，CK-BB含量极微。

①快速、经济、有效，能准确诊断急性心肌梗死，是当今应用最广的心肌损伤标志物。

②其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可大致判断梗死范围。

③能测定心肌再梗死。

④能用于判断再灌注。

⑤心导管术、冠脉成形术等心脏手术均可引起血清CK活性水平增高。

CK作为AMI标志物优点：52①特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别。

②在急性心肌梗死发作6h以前和36h以后敏感度较低，只有CK–MB亚型可用于急性心肌梗死早期诊断。

③对心肌微小损伤不敏感。

缺点：5354CK-MB是早期诊断AMI的重要指标，在AMI发病后6-36小时内，CK-MB诊断敏感性可达92%-96%。CK-MB的敏感性和特异性均高于CK。由于CK-MB峰值出现较早，下降较快，因此不适用于诊断发病时间较长的AMI。

1．心肌肌钙蛋白T(cTnT)2．心肌肌钙蛋白I(cTnI)3．肌红蛋白4．心脏型脂肪酸结合蛋白5．糖原磷酸化酶同工酶BB6．缺血修饰性清蛋白（二）心肌肌钙蛋白及其它指标551．心肌肌钙蛋白肌钙蛋白(Tn)：各种骨骼肌胞浆的细丝中，由钙介导调节肌肉收缩。

1965年首次发现Tn，新的蛋白因子。

1971年Tn电泳分离出三个组分:

肌钙蛋白C（TnC）

肌钙蛋白I（TnI）

肌钙蛋白T(TnT)。56

由于心肌中肌钙蛋白的含量远多于CK(心肌含肌钙蛋白10.8mg/g,含CK1.4mg/g)，因而敏感度高于CK，不仅能检测出急性心肌梗死患者，而且能检测微小损伤。和CK-MB比较，对AMI有较高的分辨能力。

窗口期长，cTnT长达7天，cTnI长达10天，甚至14天。cTn半寿期较长，局部坏死肌纤维不断释放cTn，可诊断发现较迟的急性心肌梗死，替代LD。

5758cTnT分子量为37kD，细胞质中大多数以复合物形式存在于细丝上，约6%-8%以游离的形式存在。当心肌细胞损伤时，游离cTnT便释放入血清中。cTnI分子量为22kD，AMI中90%是cTnI-cTnC复合物形式存在。心肌细胞胞浆中约3％的cTnI以游离形式存在，97％与心肌结构蛋白结合。当心肌细胞因缺血缺氧等因素遭破坏时，游离型cTnI首先迅速从细胞中释放入血，随后结合型cTnI逐渐分解，缓慢释放入外周循环血中。最初：生物素标记鼠抗人cTnT单克隆抗体，3.6%（慢肌的sTnT）交叉反应，最低检测限0.04mg/L。

第二代试剂：减少了交叉反应，最低检测限为0.02mg/L

99.6%非心脏患者<0.1mg/L，心肌损伤的判断值（cut-off)>0.08mg/L。

电化学发光试剂盒：抗体同第二代，最低检测限为0.01mg/L，试验可在9min内完成。

常规应用酶联免疫吸附试验或化学发光免疫分析。

cTnT试剂59

cTnI更具心肌特异性。

不同基因分别编码慢骨骼肌TnI(sTnI)，快骨骼肌TnI(fTnI)和心肌cTnI。cTnI只有46.2%、41.4%氨基酸序列与sTnI、fTnI同源。

目前检测的cTnI多以复合物形式存在，在AMI中90％是cTnI–cTnC复合物。因cTnC的保护作用，cTnI的中心区（第28位～110位氨基酸）比较稳定，是制备抗体常选用的抗原决定簇区段。

60目前多采用化学发光法进行定量检测。参考区间：<0.03μg/L，AMI诊断的cut-off值0.5μg/L。61cTnT血中出现时间：发作后3~6h

峰值时间：10~24h

回复正常：约10~15dcTnI血中出现时间：发作后4~6h

峰值时间：14~36h

回复正常：约5~10d

(1)优点:

1）敏感度高于CK，不仅能检测出急性心肌梗死患者，而且能检测微小损伤，如不稳定性心绞痛、心肌炎。

2）检测特异性高于CK。

3）有较长的窗口期，有利于诊断迟到的急性心肌梗死和不稳定性心绞痛、心肌炎的一过性损伤。

4）双峰的出现，易于判断再灌注成功与否。

5）肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。62

(2)缺点

1）在损伤发作6h小时内，敏感度较低，对确定是否早期使用溶栓疗法价值较小。

2）由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差。632．肌红蛋白Mb分子量小，仅17.8kD，小于CK-MB（84kD）更小于LDH（135kD），且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止，它是AMI发生后最早的可测标志物。

6465升高时间：2h

达高峰时间：6～9h，

恢复至正常时间：24～36h

阴性预测价值：100％，在胸痛发作2～12h内，如Mb阴性可排除急性心肌梗死。AMI患者血中Mb过度体育锻炼、骨骼肌创伤、休克、严重肾衰、肌肉注射等。其他血清Mb升高：66心肌梗死患者和急性骨骼肌损伤患者的肌红蛋白和碳酸酐酶Ⅲ（CaⅢ）：心肌梗死和急性骨骼肌损伤时，肌红蛋白升高，但CaⅢ特异性较高，仅见骨骼肌损伤时，在心肌梗死时，始终正常。671.优点

1）在急性心梗发作12h内诊断敏感性很高，有利于早期诊断，是至今出现最早的心梗标志物。

2）能用于判断再灌注是否成功。

3）能用于判断再梗死。

4）在胸痛发作2～12h内，肌红蛋白阴性可排除急性心梗诊断。肌红蛋白的评价682.缺点

1）特异性较差，但如结合CAⅢ，可提高诊断急性心梗特异性。

2）窗口期太短，回降到正常范围太快，峰值在12h,急性心梗发作后16h后测定易见假阴性。693．心脏型脂肪酸结合蛋白（Heart-TypeFattyAcidBindingProtein，H-FABP）分子量15kD的胞内蛋白质，H-FABP的主要生物学功能是促进长链脂肪酸的胞内转运，

H-FABP在心肌损伤后被释放进入血液，随后人们研究了H-FABP作为心肌损伤标志物的临床应用价值。70在心肌缺血/损伤0.5～2h内即可显著升高，6h达峰值，24～36h内恢复正常水平。在早期（胸痛发生6h内）诊断AMI的敏感度等于甚至优于肌红蛋白Mb/H-FABP比值可用于区分心肌损伤及骨骼肌损伤。心肌损伤时Mb/H-FABP比值在2～10之间，骨骼肌损伤时Mb/H-FABP比值在20～70之间。714．糖原磷酸化酶同工酶BB生理条件下，GPBB主要以GPBB-糖原复合物形式与肌浆网紧密结合。心肌细胞缺血(氧)状况下糖原分解活跃，使与之结合的GPBB游离，扩散入胞浆积聚，一旦细胞膜因缺氧导致通透性增加即大量逸出。GPBB是反映心肌缺血(氧)的良好指标，可用于发现早期心肌缺血性损伤。72血中GPBB水平在AMI发作：0.5h后即可显著升高6～8h达峰值24～48h恢复正常在胸痛发生4h内，GPBB用于诊断AMI及不稳定性心绞痛的敏感性优于CK、CK-MB、MB和

cTnT，阳性预示值达94%，阴性预示值达78%。735．缺血修饰性清蛋白（IMA）在缺血/再灌注发生时，由于自由基等破坏了血清白蛋白的氨基酸序列，而导致白蛋白与过渡金属的结合能力改变，这种因缺血而发生与过渡金属结合能力改变的白蛋白称为缺血修饰白蛋白。过渡金属:元素周期表中d区的一系列金属元素,如：铁、锌、铜、锰、钴等等。74IMA的测定原理：

血清中正常白蛋白以活性形式存在，加入氯化钴溶液后，CO2+可与白蛋白N-末端结合。心肌缺血患者血清中含有较多的修饰白蛋白，加入同样浓度的氯化钴后，由于IMA与CO2+结合的能力减弱，使溶液中存在较高浓度的游离钴，二巯苏糖醇（DTT）可与游离钴发生颜色反应，以测定其吸光度，即可推测IMA含量。75

以0.50ABSU（吸光度单位）为临界值，IMA对心肌缺血的诊断灵敏度和特异性分别为88%和94%，阳性预期值（PPV）和阴性预期值（NPV）分别为92%和91%，受试者工作特征（ROC）曲线下面积达0.95,表明IMA可有效地将UA,心肌坏死与非心脏疾病,心绞痛样综合征区分,IMA为缺血标志物而不是坏死标志物。

2003年2月,美国食品药品管理局（FDA)已批准IMA测定作为早期心肌缺血的生化标志物,用于对低危患者辅助ACS的诊断。缺血修饰性白蛋白（IMA）7677

*hs-CRP＋TCH/HDL异常﹢纤维蛋白原异常＋IMA异常

－可能有冠心病

*hs-CRP＋

cTn

﹥0.06ug/L

－将发生ACS可能性大

*cTn﹥0.50ug/L

－诊断ACS(敏感性96%和特异性94%)

78心肌梗死后血中主要心脏标志的动态变化79心肌标志物分子量(kD)判断值出现时间（h）达峰时间（h）恢复时间（h）升高倍数Mb17.8100μg/L0.5～25～1218～305～20CK86200U/L3～810～3672～965～25CK-MB86>25U/L,3μg/L3～89～3048～725～20LD135>200U/L8～1824～726～10d3～5LD1135>40%总LDLD1/LD2>18～1824～726～10d5～10cTnT39.70.5μg/L3～610～245～10d30～200cTnI22.51.5～3.1μg/L3～614～207～14d20～50临床常用的诊断急性心肌梗死常用标志物一览表

8081心肌损伤标志物出现时间达峰时间恢复时间应用心肌损伤酶谱AST6-12h24-48h5-7d废除LD及LD18-12h3d8-12d废除CK3-8h10-36h3-4dCK-MB3-8h9-30h2-3dMb1h4-12h24-36h早期cTncTnT4-8h24-48h5-10d确诊cTnI4-8h24-48h10-14d确诊研究中指标脂肪酸结合蛋白(FABP)0.5-1.5h8h20h早期糖原磷酸化酶同工酶BB(GPBB)0.5h6-8h24-48h早期缺血修饰性清蛋白（IMA）早期8283动态观察Mb、cTnT(cTnI)或CK-MB变化，可判断是否发生再灌注损伤。实施溶栓或介入疗法后90min，无再灌注损伤，将出现一迅速上升和下降的冲洗小峰。三、心力衰竭生物化学检测指标充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF），简称心衰，是许多心血管病如急性心肌梗死、扩张性心肌病、瓣膜病、先天性心脏病的后期表现，其中尤以左心衰更为常见。长期以来，心衰诊断依靠临床表现和物理仪器如超声心动仪和X线诊断，无相应的生物化学标志物。84鉴别CHF患者因素的多重logistic回归分析结果预测因素P值比值比（95％CI）年龄0.041.02(1.00～1.03)CHF病史<0.00111.08(6.55～18.77)急性心肌梗死病史<0.0012.72(1.63～4.54)湿性罗音<0.0012.24(1.41～3.58)肺尖部血管增粗<0.00110.69(5.32～21.47)水肿<0.0012.88(1.81～4.57)颈静脉怒张0.041.87(1.04～3.36)BNP＞100pg/ml<0.00129.60(17.75～49.37)85心力衰竭的生化改变：

心钠肽（ANP）又称心钠素，B钠尿肽又称脑钠肽(BNP)，均是调节体液、体内钠平衡、血压的重要激素，当心血容积增加和左室压力超负荷时即可大量分泌。86（一）B型利钠肽及B型利钠肽原N端肽NPs从心肌细胞中释放87BNP的氨基酸序列图示PRO-BNP分裂为无生物活性的NT-ProBNP和有生物活性的BNP，及其氨基酸序列88

单纯BNP诊断CHF的正确率83.4％，如结合其他实验室检查，诊断正确率可达90％以上。

BNP有极高的阴性预测价值（96%），根据BNP可排除96％的非心衰患者。

CHF时联合测定cTnT和BNP，可判断CHF的恶化程度。89

BNP用荧光免疫分析法检测，定性试验仅需15min,定量试验还有ELISA法，约需2.5h，判断值为BNP＞22pmol/L（100pg/L）。非CHF患者BNP平均水平<111pg/L。

心功能I级：患者BNP平均水平244pg/L,

心功能II级：患者BNP平均水平389pg/L,

心功能III级：患者BNP平均水平640pg/L,

心功能IV级：患者BNP平均水平817pg/L,

总的急性充血性心衰BNP平均水平675pg/L。90特点BNPNT-PROBNP分析检测物BNP(77-108aa)NT-proBNP(1～76aa)活性激素是否，非活性肽来源由proBNP裂解而来由proBNP裂解而来半衰期20min120min主要的清除机制钠尿肽受体肾清除随常态年龄增长+++++经核准的CHF诊断cutoff值100pg／L年龄<75：125pg／L年龄>75：450pg／L911）BNP是由心、脑分泌的一种含32个氨基酸的多肽激素，在机体中起排钠，利尿，扩张血管的生理作用。

2）BNP是一个较可靠的CHF诊断指标，其升高程度和CHF严重程度相一致。现学术界主张怀疑心衰者首选检查BNP，BNP阳性者，再作超声和其他进一步检查。

3）BNP有很高的阴性预测价值，BNP正常可排除心衰的存在。

4）在呼吸困难患者，BNP是一个将来发生CHF的较强的预示因子。BNP有以下特性：92在各种病理状态下BNP的水平93（二）A型利钠肽及A型利钠肽原N端肽注：虽然人们对ANP的认识远早于对BNP的认识，但由于ANP的稳定性及半衰期短等问题导致ANP检测一直无法在临床应用。ANP在心脏表达最为丰富，在心房细胞的表达水平是心室细胞的250～1000倍，心房细胞是合成ANP的主要部位。94近年来成功建立夹心化学发光免疫测定方法：采用抗GRGPWDSSDRSALLKSKL片断（NT-proANP73-97片断）抗体作为捕获抗体，将抗PEVPPWTGEVSPAQRDGGAL（NT-proANP53-72片断）抗体作为指示抗体，人工合成NT-proANP53-90多肽作为标准品。由于这两种抗体识别NT-proANP中间区域，故检测的NT-proANP被称为中间区NT-proANP（MidregionofPro-AtrialNatriureticPeptide，MR-proANP）。95四、高血压生物化学检测指标（自学）(一)原发性高血压24h尿儿茶酚胺、肾素、血管紧张素、醛固酮、电解质96(二)继发性高血压肾性高血压实验室检查包括：肾素、醛固酮皆升高；肾功能检测血肌酐、尿素升高；因蛋白尿可致血浆清蛋白降低；严重者可出现电解质异常。原发性醛固酮增多症实验室检查包括：①血浆肾素活性和血管紧张素Ⅱ水平降低，且和体位变化无关；②血浆醛固酮和尿醛固酮增加；③血、尿17-羟皮质酮或尿皮质醇正常；④中、晚期有血钾偏低；⑤血浆醛固酮(ng/d1)／血浆肾素(ng/ml/h)>25，高度提示原醛，如比值>=50，可确诊为原醛。97嗜铬细胞瘤实验室检查包括：①尿儿茶酚胺超过正常值2倍；②尿甲氧基去甲肾上腺素(NMN)、甲氧基肾上腺素(MN)、3-甲氧-4-羟基苦杏仁酸(VMA)或高香草酸(HVA)明显增高，嗜铬细胞瘤常超过正常2～3倍；③平卧20min后血浆儿茶酚胺水平仍高。库欣综合征实验室检查包括：①尿皮质醇排泄增加，高于正常2～3倍；②血皮质醇无昼夜节律；③服用地塞米松2mg，每日4次连续2d，第3日晨皮质醇不受抑制；④血ACTH检测，正常人早上ACTH高，患者全天均高接近早上水平。(二)继发性高血压98第三节心血管疾病相关生物化学检测的临床应用

（了解、自学）一、心血管疾病发生的危险性评估二、心肌缺血及损伤标志物检测的临床应用99(一)Framingham评分(二)Reynolds评分(三)PROCAM评分(四)中国ICVD综合危险度评估工具一、心血管疾