微生物学：19医院感染的实验诊断

医院感染的实验诊断P13概述

医院感染（nosocomialinfection,NI），也称医院内感染、医源性感染（iatrogenicinfection）医院获得性感染（hospitalacquiredinfection,HAI）。

医疗机构相关感染（healthcare-associatedinfection,HAI，HCAI）是指患者在入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而是在医疗卫生机构中发生的感染，包括在医疗卫生机构获得、出院后出现临床表现的感染，以及医务工作者的职业感染。简言之，指在医疗卫生机构中获得的感染，可累及患者，探视者、医务人员等。

医院感染的发生率国外为5%~10%，国内为8.4%~9.7%。尤其是儿科病房，烧伤病房和外科病房等更为突出。在欧洲：1600万住院日；11万死亡；70亿欧元。导管：4-14天，4200-13030欧元。在美国：2002-9.9万；2004-65亿在发展中国家：10.1%-15.5%；5-29.5天；ICU-2~3倍；器械-13倍

一、医院感染常见的病原体

引起医院感染常见的病原体有细菌、衣原体、支原体、病毒、真菌和寄生虫等，其中以细菌为主。

医院感染常见的病原体种类病原体1.革兰阳性球菌葡萄球菌、链球菌、肠球菌2.革兰阳性杆菌结核分枝杆菌、李斯特菌3.革兰阴性杆菌肠杆菌科、假单胞菌、不动杆菌、产碱杆菌、嗜血杆菌、军团菌4.真菌念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌、球孢子菌5.厌氧菌类杆菌、产期荚膜梭菌、核梭杆菌、丙酸杆菌6.病毒肝炎病毒、流感病毒、轮状病毒、单纯疱疹病毒、水痘病毒、巨细胞病毒、腺病毒7.寄生虫弓形体、蓝氏贾第鞭毛虫、疥螨未使用抗生素→链球菌（化链和肺链）和金葡青+磺，窄谱头孢+氨基糖甙类：→G-b（铜绿假单胞、肺炎克雷伯、大肠埃希菌）80年代至今（广谱抗菌药）：耐药CNS、肠c、MRSA

近年来MRSA和肠c在医院感染中呈上长升趋势，尚可引起暴发流行。

随着抗生素和化学疗剂应用时间的推移，引起医院感染的M也在不断发生变化：

常见病原体的特点：

1．正常菌群的致病明显增多：常因菌群失调，由条件致病菌为主要病原体（大肠埃希菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌，菌群失调引起的双重感染等）。

2．耐药菌株日益多：如金葡c、绿脓b、大肠b、肠c。

3．新的病原体不断出现：常见的有病毒性肝炎、HIV、朊粒、嗜肺军团菌、幽门螺b、变异冠状病毒等。

二、常见的医院感染

1．菌血症与下呼吸道感染：绿脓b、肺炎克雷伯b、大肠b、

金葡c、肺炎链c

2．泌尿系统感染：大肠b、绿脓b、肠b、变形b、克雷伯b

3．外科手术切口及烧伤感染：金葡c、化脓性链c、大肠b、

铜绿b

4．胃肠道感染：肠b、肠c、沙门菌、轮状V等

三、医院感染的流行特点

1.感染原：医院住院病人、医院工作人员、探视者及陪伴；医源性器械和导管；血液制品；动物感染源（鼠、蝇、蚊),环境储源等均可成为感染源。

内源性感染（endogenousinfection）是指病原体来自病人体内，常为本身的正常菌群引起，故又称自身感染（selfinfection）。

正常菌群（细菌、真菌、条件致病菌或耐药菌株）、衣原体、支原体和病毒也可成为医院感染的病原体。

外源性感染（exogenousinfection）是由病人身体以外的微生物引起的感染。它必须具备感染源，传播途径和易感宿主三个基本条件。

2.传播途径：

内源性感染是通过正常菌群在宿主体内异位定植而直接传播，又称为“自身接触传播”。如应用抗生素，皮肤黏膜损伤等。外源性感染的传播途径有：直接接触传播、间接接触传播、空气传播、粪口途径传播、共同媒介物传播（水、食物、血液及其制品、医院制剂等）和生物媒介（鼠、蚊、蝇等）传播。3.易感宿主——住院病人：

住院病人易感性高出103~105倍。尤其是ICU病人；免疫抑制剂；器官移植的病人；长期广谱抗生素治疗的病人；外科手术；侵入性操作的病人均为易感宿主。

医院感染重点部门：Eg

医院感染与社会感染是不同的，是有区别的.项目医院感染社区感染病原学

病原体耐药性病原学诊断条件致病菌为主常为多重耐药菌较难判定有典型致病菌不如医院感染突出较易判定流行特征

感染来源传播途径易感者爆发频率传染性预防隔离内源性和外源性常为特殊方式（如侵入性操作）住院病人医院内严重低保护性隔离外源性常见途径健康人群社会爆发多高病原性隔离临床疾病

临床表现诊断复杂多样和不典型主要以实验室病原学诊断单纯和典型临床和流行病学分析常可确诊治疗比较难较容易4.医院感染的预防去除传染源：无菌器械，物品，药品，清洗，食品去污染；避免接触感染者，体格检查，免疫接种等。切断传播途径：空气飞沫传播和接触传播。手卫生。保护易感人群：增强特异性免疫力；预防抗菌药物的合理使用；侵入性操作规范化；减少术后感染的危险因素。多重耐药菌（multi-drug-resisitantorganisms，MDROs）感染1.手卫生：患者操作前后2.隔离：首选单间隔离3.无菌技术：中心静脉置管4.环境卫生管理：每天擦拭5.抗菌药物合理使用：抗菌药物临床应用基本原则四．医院感染的调查

临床微生物学实验室在医院感染监测中的任务

1．为临床提供快速病原学诊断依据（三定）；

2．做药物敏感试验并进行动态分析，指导临床合理应用抗生素；

3．追踪感染源，并进行分型鉴定，了解病原体的变迁；

4．对医院环境进行监测（重点场所、器械及用品、医护人员手）；

5．加强与临床联系，指导正确采集、运送和处理标本，开展新的检测方法和技术，不断提高标本的阳性检出率；

6．配合医院感染管理委会工作，参加其研究和宣教培训活动等监控工作。（一）医院感染的检测

总之临床微生物学实验室在医院感染的监控、诊断、预防和治疗中均要成为临床的参谋与顾问。

1．监测的内容（对象）：病原体、易感人群、媒介因素和环境。

2．监测的类型

●全面综合性监测：摸清了解医院感染的情况（本底资料），作为今后目标性监测的基础。

●目标性监测：在上述基础上，有选择监测感染严重的科室，和造成经济损失巨大的感染部位，集中进行解决，以提高医院的诊治水平。

其中手术室、产房、ICU、新生儿室、血液透析室（血液净化中心）、中心供应室等，应定期地进行监测。

我国一、二、三级医院的医院感染控制指标分别为7%，8%和10%。&医院环境中细菌污染的监测

1．环境监测中的重点科室

①手术室和重症监护病房（ICU）：严格无菌、免疫力低。

②新生儿室：高度敏感、产前所带。

③血液透析室：血污染，抵抗力低，肝炎传播。

④中心供应室：全院供应，处理消毒

⑤血库：控制输血感染、乙肝、丙肝、AIDS、疟疾

⑥临床注射治疗室和临床实验室：来往人员

2．空气中细菌含量的监测

平板沉降法：普通琼脂平板或血琼脂平板置五个点（室内四个角及中央），暴露15-30min，盖好。35℃18-24h，观察平板菌落（CFU）。

计算公式：

细菌数（CFU）/m3=

N×100/A×5/T×1000/10=50000N/AT

A=平板面积（cm2），T=平板暴露时间（min），

N=平板平均菌落数（CFU）

5min内100cm2培养基中降落细菌数，相当于10L空气中所含细菌数而计算出1m3空气中的细菌数空气采样器采样法：同一平面五点采样法，35℃18-24h计数五点平均菌落数。计算公式：

细菌数（CFU/m3）

=

平均菌落数×1000

每分钟采气量（L）×采样时间（min）

卫生部标准为≤200CFU/m3（普通手术室、产房、婴儿室的空气）。

3．物体表面细菌污染监测

注意：

①采集标本要有代表性，可分为污染、半污染、清洁三个区。②标本数量要足够，因评价是以污染率为指标。③要仔细分析污染的来源：直接污染、间接污染

应做定量分析和细菌分类：如检测出G-b多为直接感染，如G+c多来自病人或空气。采样方法有棉拭采样法和压印法，前法常用。

棉拭子采样法：5cmx5cm无菌规格板，放于物体（台面、地面、墙壁等）表面，用浸湿无菌NS面前来回涂抹10次，将棉拭子放于定量无菌NS内，混匀稀释，倾注平板法计算。细菌数（CFU/cm2）

=

平均菌落数×稀释倍数采样面积（cm2）卫生部要求，各类病房物体表面细菌数不得超过8CFU/cm2

压印法：

用直径5cm的特制平皿（Rodac平皿），倾注16.5ml琼脂后可使培养基高于平皿口1-2mm，凝固后将平皿上的琼脂直接压贴于物体表面10-20s，接触面积为19.63cm2，孵育过夜，计算单位面积上的菌落数细菌数（CFU/cm2）

=

平板上菌落数接触面积（cm2）

4．医务人员手部细菌监测

右手每个手指掌面，用NS棉拭子往返涂抹一次，将棉拭子放于含有10ml无菌NS的试管内，混匀稀释接种。或用Rodac平皿。卫生部标准要求医护人员手部细菌≤8CFU/cm2

5.医院环境细菌污染监测

我国对医院环境细菌监控标准见表格。医院环境细菌监测控制标准检测对象细菌菌落总数1.门诊候诊室（空气）＜4000/m³2.手术室、产房、婴儿室（空气）＜500/m³3.病房物面，医护人员手＜8/m³4.婴儿室，儿科病房物面，食具和医护人员手不得检出沙门菌5.消毒后的医疗用品不得检出病原微生物6.灭菌后的医疗用品不得检出任何微生物

&消毒灭菌效果的监测

1.高压蒸汽灭菌效果的检测：生物指标法，常用嗜热脂肪芽孢杆菌（NCTC1003，ATCC7953）5点。取出，溴甲酚紫蛋白胨水55℃培养48小时，变黄则有菌生长。

2.紫外线杀菌效果：枯草芽孢杆菌黑色变种（ATCC9372）

3.常用化学消毒剂及其效果①消毒剂使用过程中细菌污染的检测：稀释中和法，滤膜过滤法②消毒剂效果的检测：消毒剂定性（MBC），定量（杀菌率和杀菌指数）遵循的原则：①要使用国家规定的标准菌株②选用适用于试验细菌生长的培养基和温度③应设对照④应用合适的中和剂去除残余的消毒剂⑤用合理的生物负荷

稀释中和法：①无菌吸管吸取1ml消毒剂，加入9ml含有中和剂的肉汤中。②1h内进行检测，去每毫升50滴的滴管，滴于两个普通平板上，各10滴，干燥后孵育。一个32-37℃，3天，一个RT，7天。③观察，≥5个菌落不合格。滤膜过滤法：消毒液1-10ml，通过0.22-0.45μm滤膜过滤，200ml无菌蒸馏水洗涤滤膜，取出滤膜，贴与无菌平板，计数同上。4.临床标本的微生物学规范标本采集、运送、分离、培养和鉴定，药敏试验（耐药类型、生化分型、噬菌体分型、质粒图分析、血清学分析、细菌毒素分型）

&医院感染监测的必要措施

1．建立建全管理机构和监控网

2．培训各类人员

3．医院感染病例的监测

4．对监测资料进行分析

5．汇报信息和研究对策

(二)暴发调查的实验室诊断一、识别爆发当医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床综合征相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象时，为疑似医院感染爆发。

爆发（outbreak）：指在病例定义、实验室诊断、检测方法不变的前提下，感染率异常增高或出现新感染性疾病。二、调查爆发（一）初步评估资料分析包括①初步信息中可能的感染病例资料。②排除因诊断、检测方法、敏感性提高导致病例数增高③定义初始病例④快速寻找病例并分析（二）定义病例病例定义：时间、地点、特殊生物学和（或）临床标准；诊断排除病例标准；阐明最佳标本采集方法，选择性保留标本。（三）收集资料和标本①人口统计学特征②临床资料③其他相关资料（四）描述爆发①根据调查资料，描述病例特征②按时间、患者、地点列表并绘制流行图③计算罹患率（五）检验准则最常用的统计学方法是病例对照研究。（六）采取措施根据病原体和传播途径而异。病原体分型技术特点：分辨率高重复性好分型能力强类型：表型分型生物分型特异性分型（血清分型、噬菌体分型、细菌素分型、分子分型）

五．医院管理的控制措施

医院感染的目标是在科学监测基础上，以医院管理为手段，对各种医院感染的危险因素采取有效的对策和控制措施，预防医院感染的发生，保证病人的医疗安全。其具体措施有：

（一）重视医护人员的医德及专业知识教育

如注意无菌操作制度、消毒隔离制度、洗手制度等，以提高控制医院感染的水平。

手上污染的细菌数可达到108~1010以上，手的清洗和消毒措施已证明是控制医院感染的最重要的方法之一。外科手术前，医护人员须用肥皂和清水洗手，可使手表面细菌降低到1/1000；若再用70%的酒精泡手5分钟，则可较彻底地消毒手。

有下列情形之一的，洗手后还必须消毒：①被大量细菌污染的，仅洗手不能达到避免交叉感染的要求。②水龙头，水池，肥皂，工作服可能同时被大量细菌污染者，手