颌面部应用解剖与生理

颌面部应用解与生理一、颌骨颌骨通常指上颌骨与下颌骨。（一）上颌骨上颌骨位于颜面中部，是面中部最大的骨骼，左右各一，相互对称，其解剖形态极不规则，由一体（上颌骨体）和四突（额突、颧突、牙槽突和腭突）构成。上颌骨与鼻骨、额骨、筛骨、泪骨、犁骨等邻近骨器官相连构成眼眶、鼻底和口腔顶部。1.上颌骨体分为四面一腔即前、后、上、内四面和上颌窦腔。（1前面又称脸面上界与眶下缘相连下界为牙槽突底部内界为鼻切迹外界为颧牙槽嵴。在眶下缘中点下方处有椭圆形的眶下孔，眶下神经、血管从此通过。眶孔的下方，尖牙与双尖牙的上方骨面有一深窝，称为尖牙窝。此处骨质菲薄，常经此凿骨进入上颌窦内施行手术。图为上颌骨（左图为外侧面观，右图为内侧面观）后面：又称颞下面。一般以颧牙槽嵴作为前壁与后壁的分界线，参与颞下窝及翼、腭窝前壁的构成，在其后方骨质微凸呈结节状，称上颌结节。上颌结节上方有2个小骨孔，有上牙槽后神经血管通过。颧牙槽嵴和上颌结节是上牙槽后神经阻滞麻醉的重要标志。上面：又称眶面，构成眼眶下壁，呈三角形。眶下沟向下延伸成眶下管并开口于眶下孔。上牙槽前，中神经由眶下管内分出，经上颌窦前壁和外侧壁分布到前牙和前磨牙。内面：又称鼻面，构成鼻腔外侧壁。在中鼻道中上颌窦开口通向鼻腔。施行上颌窦根治术和上颌窦囊肿摘除时，可在鼻道开窗引流。上颌窦：呈锥形空腔，底向内，尖向外，伸入颧突，底部有上颌窦开口。上颌窦壁即骨体的四壁的骨质皆薄，内面衬以上颌窦黏膜。上颌窦底与上颌后牙根紧密相连有时反隔以上颌窦黏膜故当上颌前磨牙及磨牙根尖感染时易于穿破上颌窦黏膜导致牙源性上颌窦炎在拨除上颌前磨牙和磨牙断根时应注意勿将根推入上颌窦内。2.上颌骨突包括额突、颧突、牙槽突和腭突。额突：为一坚韧骨片，与额骨、鼻骨、泪骨相连。位于上颌骨体的内上方。颧突：呈锥体形，与颧骨相连，向下至第一磨牙形成颧牙槽嵴。位于上颌骨体的外上方。（3牙槽突位于上颌骨体的下方与上颌窦前后壁紧密相连左右两侧在正中线相连形成弓形，是上颌骨包在牙根周围的突起部分每侧牙槽突上有个牙槽窝容纳牙根前牙有前磨牙区牙槽突的唇、颊侧骨板薄而多孔，此结构有利于麻醉药物渗入骨松质内，达到局部浸润麻醉目的。（4）腭突：牙槽突内侧伸出的水平骨板，后与腭骨的水平板相接，两侧在正中线相连接组成硬腭，将鼻腔与口腔隔开，硬腭前份有切牙孔（腭前孔份有腭大孔（腭后孔有神经、血管通过。上颌骨存在骨质疏密厚薄不一连接骨缝多等因素构成解剖结构上的一些薄弱环节易发生横断性骨折。主要有下述三条薄弱线：第一薄弱线是从梨状孔下部平行牙槽突底经上颌结节至蝶骨翼状突，即上颌骨LeI型骨折线第二薄弱线是通过鼻骨骨颧骨下方至蝶骨翼状突上颌骨LeFortII型骨折线；第三薄弱线是通过鼻骨、泪骨、眶底，颧骨上方至蝶骨翼状突，即上颌骨LeFortIII型骨折线。另外由于上颌骨无强大肌附着骨折后较少受到肌牵引移位故其移位与所受外力大小和方向有关。上颌骨骨质疏松，血运丰富，外伤后出血较多，但骨折后愈合快。一般较少发生颌骨骨髓炎。图为硬腭的解剖，硬腭中间的那条线为腭中缝（二）下颌骨下颌骨是颌面部骨折中唯一可以活动且最坚实的骨骼两侧对称正中线处两侧联合呈马蹄形，包括下颌体与下颌支两部分。图为下颌骨，图（1为外侧面观，图（为内侧面观1.下颌体可分为上、下缘和内、外面。两侧下颌体在正中处联合，外有颏(结节，内有颏棘。（1）上缘：上缘为牙槽骨，骨质疏松，其中有牙槽窝容纳牙根，是颌骨牙源性感染的好发部位。前牙区牙槽骨板较后牙区疏松，而后牙区颊侧牙槽骨板较舌侧厚。下缘：下缘骨质致密而厚，抗压力强，在正中的两旁稍内侧有二腹肌凹，是二腹肌前腹起端附着处。常作为颈部的上界及颌下区切口的有关标志。外面：两侧下颌体的正中联合的外下方骨隆起为颏结节，在下颌体外面，相当于前磨牙区上下缘之间，有开口向后上方的颏孔神经血管经此通过。自颏孔区往后上方与下颌支前缘相连接的线形突起称为外斜线，有面部表情肌附着。内面：近中线处有上、下两对突起，称为上颏棘和下颏棘。分别为颏舌肌和颏舌骨的起点，从颏棘斜向上方有线形突起称为下颌舌骨线为下颌舌骨肌起端附着处而颏棘上有颏舌肌和颏舌骨肌附着。在下颌骨线前上份有舌下腺凹，为舌下腺所在处，后下份有颌下腺凹，内有颌下腺。2.下颌支为左右垂直部分，略呈长方形。下颌支可分为内外两面，上下前后四个缘，及喙hui)突和髁突。喙突：位于下颌支前上方的骨突，呈三角形、扁平，有颞肌附着。髁突：位于下颌支后上方的骨突，与颞骨关节窝构成颞下颌关节。髁突下方缩窄处称髁突颈部，有翼外肌附着两骨突之间的凹陷切迹，称下颌切迹或乙状切迹，为经颞下途经麻醉圆孔和卵圆孔的重要标志。下颌支外侧面较粗糙，有咬肌附着侧面中央有一骨孔称下颌孔，呈漏斗状是下牙槽神经血管进入下颌管的入口。下颌角是下颌支后缘与下缘相交部分，有茎突下颌韧带附着。下颌骨的正中央联合，颏孔区、下颌角，髁突颈部等为骨质薄弱区，是骨折好发部位。下颌骨的血供相对上颌骨少且周围有强大致密的肌和筋膜包绕当炎症化脓时不易得到引流所以发生骨髓炎较上颌骨多。二、颞下颌节颞下颌关节是全身唯一联动关节，具有转动和滑动运动两种功能，其活动与咀嚼、吞咽、语言、表情等功能密切相关。颞下颌关节由下颌髁突颞骨关节窝与关节结以及位于其间的关节盘关节周围的关节囊和关节韧带组成。左图为颞下颌关节的结构外侧面观，右图为颞下颌关节的结构内侧面观三、肌肉颌面部肌肉可分为咀嚼肌和表情肌。图为面部表情肌表情肌表情肌起于骨壁或筋膜浅面，止于皮肤。表情肌多薄而短小，收缩力弱，肌纤维排列呈环形或放射状，多围绕面部孔裂，如眼、鼻和口腔。主要有眼轮匝（za)肌、口轮匝肌、上唇方肌、额肌、笑肌、三角肌和颊肌等。当肌纤维收缩时，可显露各种表情。由于表情肌与皮肤紧密地相连，当手术或外伤切开皮肤和表情肌后，创口常裂开较大，应顺着肌纤维的走向逐渐缝合，以免形成内陷瘢痕。面部表情肌运动均由面神经支配，若面神经受到损伤，则引起表情肌瘫痪，造成面部畸形。咀嚼肌主要附着在下颌骨上，管理开口、闭口和下颌骨前伸与侧方运动，可分为闭口、开口两组肌群和翼外肌。咀嚼肌运动主要由三叉神经下颌神经的前股纤维支配。（1）闭口肌群（升颌肌）主要附着在下颌支上，由咬肌，颞肌和翼内肌构成。这组肌肉发达，收缩力强，牵引力以向上为主，伴有向前和向内的力量。咬肌：咬肌为一块短而厚的肌肉用为牵下颌向上前方，它起自颧骨和颧弓下缘于下颌角和下颌支外侧面。颞肌：颞肌是一块扇形而强有力的肌作用为牵引下颌骨向上，微向后方。它起于颞骨鳞部的颞凹，通过颧弓深面，止于喙（突。翼内肌：翼内肌是一方形而肥厚的肌块要使下颌骨向上，可闭合，并且协助翼外肌使下颌前伸和侧方运动。图为咀嚼肌（闭口肌群）左图为咬肌，右图为颞肌（2）开口肌群（降颌肌）包括二腹肌、下颌舌骨肌和颏舌骨肌，主要附着在下颌体上，是构成口底的主要肌。当其收缩时，其总的牵引方向是使下颌骨向下方。二腹肌：作用是提舌骨向上或牵下颌骨向下腹起于上颌二腹肌凹，后腹起于颞骨乳突切迹后腹在舌骨处形成中间腱，止于舌骨及其大角。前腹由下颌舌骨肌神经支配，后腹由面神经支配。图为咀嚼肌（开口肌群及翼外肌）下颌舌骨肌：作用是提舌骨和口底向上牵引下颌骨向下。它起于下颌体内侧下颌舌骨线于舌骨体。呈扁平三角形，在正中线融合，共同构成肌性口底，由下颌舌骨肌神经支配。颏舌骨肌：作用是提舌骨向前，是下颌骨下降。由下颌舌骨神经支配。它起于下颌骨颏下棘，止于舌骨体。3.翼外肌分上、下两头，上头起于蝶骨大翼之颞下嵴及其下方的骨面，止于下颌关节盘前缘；下头起自翼外板的外面，止于髁突颈部。在开口运动时，可牵引下颌骨前伸和侧向运动。四、血管（一）动脉颌面部血液供应丰富，主要来自颈外动脉的分支，有舌动脉、颌外动脉、颌内动脉和颞浅动脉等。各分支间和两侧动脉间，均通过末梢血管网而彼此吻合，故颌面部血液供应特别丰富。这一解剖特点具有双重临床意义一方面手术或外伤后可引起大量出血压迫止血时还必须压迫动脉的近心端才能暂时止血另一方面由于充足的血运能促进颌面部局部组织的抗感染能力和伤口愈合能力。舌动脉：自颈外动脉平舌骨大角水平分出，向内上方走形，分布于舌、口底和牙龈。颌外动脉（面动脉是颌面部软组织的主要供血动脉，当面颊部软组织出血时，可在下颌骨下缘和咀嚼肌前缘交界处压迫此血管止血。颌内动脉：位置较深，位于下颌骨髁突颈部内侧。自颈外动脉分处，往内前方走行至颞下凹，分布于上下颌骨和咀嚼肌。颞浅动脉：是颈外动脉的终末支，在颧弓根部上方行走，分布于额、颞部皮肤，在此可扪得动脉搏动，用于测量脉搏；当额、颞部头皮出血时，可在此处压迫止血；颌面部恶性肿瘤进行动脉内灌注化疗药物时，可经此动脉逆行插管进行治疗。图为颈总动脉及其分支（二）静脉颌面部静脉系统较复杂且变异大。一般分为深两个静脉网。深浅静脉彼此吻合成网状浅静脉网由面前静脉和面后静脉组成深静脉网主要为翼静脉丛翼静脉丛可通过卵圆孔和破孔与颅内海绵窦相通，面部静脉的特点是静脉瓣较少，当受肌肉收缩或挤压时，易使血液返流。故颌面部的感染，特别是由鼻根至两侧口角三角区的感染若处理不当易逆行传入颅内引起海绵窦血栓性静脉炎等严重并发症。面前静脉：起于额静脉和眶上静脉汇成的内眦zi静脉，沿鼻旁口角外到咬肌前下角，在颊部有面深静脉与翼静脉丛相通。面前静脉可经内眦静脉和翼静脉丛两个途径，通向颅内海绵窦。面后静脉：有颞浅静脉和颌内静脉汇合而成颈外动脉外侧方，向下走行到下颌角平面为前和后二支前支于面前静脉汇成面总静脉后支于耳后静脉汇成颈外静脉颈外静脉在胸锁乳突肌浅面往下走形，在锁骨上凹处穿入深面，汇入锁骨下静脉。翼静脉丛：位于颞下凹大部分在翼外肌的浅面，少部分在颞肌和翼内外肌之间翼静丛可通过卵圆孔和破裂孔等与海绵窦相通。图为面颈部静脉及其颅内交通示意图五、淋巴组颌面部的淋巴组织分布极其丰富，淋巴管汇集成网状结构收纳淋巴液，汇入淋巴结，构成颌面部的重要防御系统。在正常情况下，淋巴结小而柔软，与软组织的硬度相似，不易扪及，当有炎症或肿瘤转移时，相应的淋巴结就会出现无痛性肿大。故对临床诊断、治疗和预后具有重要的临床意义。颌面部常见而较重要的淋巴结有腮腺淋巴结颌上淋巴结颌下淋巴结颏下淋巴结和位于颈部的颈浅和颈深淋巴结。图一

图二图三

图四图一为头颈部淋巴分布，图二、三、四为三叉神经、面神经及其主要分支眼支

II.上颌支

III.颌支

三叉神经半月节

额神经

泪腺神经

泪腺

5.鼻睫状神经

颧神经

蝶腭

眶下神经上牙槽后神经

10.上槽中神经

上牙槽前神经

12.鼻神经

13.前神经中神经

15.腭神经扁桃体

17.舌腺18.神经19.颌腺20.颌下

21.下槽神经颏神经

23.腮24.耳颞经三叉神经及其主要分支六、神经口腔颌面部主要的相关神经有运动神经（面神经）和感觉神经（三叉神经1.面神经为第七对脑神经主要是运动神经伴有味觉和分泌神经纤维面神经经茎乳孔出颅后，进入腮腺实质内分为五支，各分支之间相互形成网状交叉，从上而下依次为颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支，支配面部表情肌的活动。面神经损伤可能导致眼睑闭合不全，口角歪斜等面部畸形。（1）颞支：出腮腺上缘，越过颧弓向上行于颞部，主要分布于额肌，当其受损伤后，额纹消失。（2）颧支：自腮腺前上缘穿出后，越过颧骨，主要分布于上、下眼轮匝肌，当其受损伤后，则眼睑不能闭合。颊支：自腮腺前缘，腮腺导管上下穿出，可有上下支，主要分布于颊肌、上唇方肌、笑肌和口轮匝肌等，当其受损伤后，鼻唇沟消失变平坦且不能鼓腮。下颌缘支：自腮腺前下方穿出，向下前行于颈阔肌深面。在下颌角处位置较低，然后往上前行，越过颌外动脉和面前静脉往前上方，分布于下唇诸肌。当其受损伤后，病人口角流涎（，口角偏斜。颈支：自腮腺下缘穿出，分布于颈阔肌，当其受损伤时，颈部皮纹消失。腮腺的各种病变可影响面神经各支功能发生暂时性或永久性麻痹在面部进行手术时应了解面神经各支的走行，避免损伤面神经。2.三叉神经为第五对脑神经，是脑神经中最大的一对。起于桥脑嵴，主管颌面部的感觉和咀嚼肌的运动。其感觉神经根较大，自三叉神经半月神经节分出三支，即眼支、上颌支和下颌支；运动神经根较小，在感觉根的下方与下颌神经相合，组成混合神经。眼神经：由眶上裂出颅，分布于眼球和额部。上颌神经：自圆孔出颅，向前越过翼腭窝达眶下裂，再经眶下沟入眶下管，最后出眶下孔分为睑、鼻、唇三个末支，分布于下睑，鼻侧和上唇的皮肤和黏膜。一般将上颌神经分为四段：颅内段、翼腭窝段、眶内段和面段。其分支为颧神经、蝶神经、上牙槽后神经、眶下神经及其分支，上牙槽中神经和上牙槽前神经。下颌神经：为颅内三叉神经半月节发出的最大分支，属混合神经，含有感觉和运动神经纤维。下颌神经自卵圆孔出颅后，在颞下窝分为前、后两支。七、涎腺涎(xian)腺又称唾液腺。颌面部的涎腺组织由左右对称的三对大涎腺，即腮腺、颌下腺和舌下腺，以及分布于唇、颊、舌、腭等处黏膜下的小粘液腺构成。各有导管开口于口腔。唾液腺分泌的液体进入口腔内侧称唾液它有润湿口腔消化食物杀菌调和食物便于吞咽以及调节机体体液平衡等作用。1.腮腺是最大一对涎腺，位于两侧耳垂前下方和颌后窝内，其分泌液主要为浆液。腮腺实质内有面神经分支穿过，在神经浅面的腮腺组织称浅叶三角形，位于耳前下方咬肌浅面在神经深面则称深叶呈小锥体形可经颌后窝向咽旁间隙。腮腺被致密的腮腺咬肌筋膜包裹，并被腮腺鞘分成多数小叶。故当腮腺感染化脓时，脓肿多分散，且疼痛较剧烈。腮腺导管在颧弓下一横沟处，