宽波心动过速的鉴别诊断新

宽波心动过速的鉴别诊断新第一页，共七十八页，2022年，8月28日宽QRS心动过速的鉴别诊断定义与分类病史的价值体检重点心电图分析Brugada流程其它诊断流程特发性室速实战练习第二页，共七十八页，2022年，8月28日前言（定义起源分类）宽QRS波心动过速是指QRS波时限≥120ms，频率≥100bpm的心动过速80%室性心动过速（起源于His束以下）室上性心动过速（起源于His束以上）分叉室上速伴差传束支阻滞旁路前传其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚）第三页，共七十八页，2022年，8月28日宽QRS心动过速发生机制示意图第四页，共七十八页，2022年，8月28日病史的价值作用是提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT

MI+宽QRS心动过速→VT的可能性为98％

病史愈长（>3yrs）→SVT可能性愈大。

第五页，共七十八页，2022年，8月28日体检重点寻找房室分离的体征颈静脉“炮A波”S1强弱不等逐次心搏间的SBP不等心电监测下行增加迷走张力的动作

心动过速突然终止→SVT

显露房扑/房颤

第六页，共七十八页，2022年，8月28日心电图分析-1寻找房室分离（诊断室速的特异性是100%，敏感性是20%）●描记十二导联心电图●长条记录最易显露P波导联（V1/下壁）的心电图●逆行P波数量少于QRS波数量●ST-T形态不规整提示房室分离●心室夺获和室性融合波●食管导联第七页，共七十八页，2022年，8月28日ECG长条记录有助于发现VA分离第八页，共七十八页，2022年，8月28日VA分离的间接征象－ST-T不规整第九页，共七十八页，2022年，8月28日VT时CB和FB机制示意图第十页，共七十八页，2022年，8月28日心电图分析-2心动过速的频率：无价值心动过速的规整性：注意预激伴房颤类左束支阻滞的图形时，QRS波宽度应≥160ms，呈类右束支阻滞时，QRS波宽度应≥140ms，QRS波>200ms时，几乎可以肯定为室速电轴左偏或右偏,倾向VT；额面电轴极度右偏,位于

“无人区”，几乎仅见于室速胸前导联QRS同向性高度提示VT

第十一页，共七十八页，2022年，8月28日显著左偏-30°中度左偏电轴不偏轻度左偏+30°轻度或中度右偏+90°+120°显著右偏±180°重度右偏(但部分靠近-90可能属于显著左偏)

无人区第十二页，共七十八页，2022年，8月28日电轴极度右偏－几乎肯定为VT第十三页，共七十八页，2022年，8月28日胸前导联负向同向性－100%VT第十四页，共七十八页，2022年，8月28日胸前导联正向同向性:绝大多数是VT第十五页，共七十八页，2022年，8月28日胸前导联正向同向性:少数情况下为SVT第十六页，共七十八页，2022年，8月28日1.Wellens方案

---------19782.Kindwall方案

-------1988

3.Brugada方案

--------

19914.Griffith方案--------1991

5.Vereckei方案1-------20076.Vereckei方案2------2008

宽QRS波心动过速诊断流程第十七页，共七十八页，2022年，8月28日否均无RS图形RS间期＞100ms房室分离V1－V2与V6符合VT图形SVT伴室内差异性传导VTVTVTVT是是是是否否否V1-V6Brugada流程图１RS型指真正的RS波，不是QR，QRS，R或rsR’RS间期指R波至S波最低点，不是S波终点第十八页，共七十八页，2022年，8月28日第十九页，共七十八页，2022年，8月28日

Brugada流程（1991年）4步流程胸前导联无RS型QRS波RS间期＞100ms房室分离具有室速QRS波的特征Brugada法或Griffith法均不适合于与WPW-SVT、双分支阻滞的SVT、部分特发性室速的鉴别，尤其对QRS呈LBBB型的特发性VT易误诊为SVT。第二十页，共七十八页，2022年，8月28日第二十一页，共七十八页，2022年，8月28日3步流程V4~V6导联以负向波为主V4~V6导联有qR波房室分离（与预激性心动过速相鉴别）第二十二页，共七十八页，2022年，8月28日左/右束支阻滞V1的标准形态第二十三页，共七十八页，2022年，8月28日第二十四页，共七十八页，2022年，8月28日第二十五页，共七十八页，2022年，8月28日第二十六页，共七十八页，2022年，8月28日第二十七页，共七十八页，2022年，8月28日第二十八页，共七十八页，2022年，8月28日第二十九页，共七十八页，2022年，8月28日VT和SVT伴旁道前传的鉴别若上述Brugada法拟判为VT者,则采用Steurer法进行验证V4～V6导联有明显的负向波否V2～V6导联中有1个或多个导联呈QR型否房室关系不呈1:1（QRS波多于P波）是是是WPW伴旁道前传型SVTVT第三十页，共七十八页，2022年，8月28日第三十一页，共七十八页，2022年，8月28日第三十二页，共七十八页，2022年，8月28日(一)

Wellens流程（1978年）QRS时限>140ms电轴左偏超过－30°房室分离与室性夺获V1呈RS或RSr′（兔耳型），V6呈rS或QS型，R/S<1。室上性心动过速伴心室内差异性传导：QRS时间<140ms，V1呈rSR′型。注：(1)用于左室室速的诊断(2)不适用于室上性心动过速伴预激综合征。第三十三页，共七十八页，2022年，8月28日(二)

Kindwall流程(1988年)V1或V2导联r波≥30ms，这是室性激动在心肌内传导缓慢之故。V1或V2导联S波下降支出现切迹。V1或V2导联QRS波群起点到S波最低点的间距RS>60ms。V6有Q波。QRS波时限≥160ms注：用于右室室速的诊断（左束支样宽QRS波）四项标准中每一项对诊断VT都有极高的预测准确性，但具有显著减慢心室内传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也有延长心室内传导时间，故在参照上述标准时需排除药物所致的影响。第三十四页，共七十八页，2022年，8月28日(三)

Griffith流程（1991年）提示室速的变量：心梗病史、aVF和胸导联的QRS波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过40度。①

aVF导联特征：RBBB时呈QS或主波向下，LBBB时呈QS或qR型诊断为VT；②

QRS呈不典型BBB图型时诊断为VT，以上均阴性诊断为SVT。如果一个标准符合可能为室速，如果3到4个符合则基本肯定为室速。第三十五页，共七十八页，2022年，8月28日Griffith所定义的典型BBB诊断标准V1导联V6导联RBBBrsR′(R＞r)Rs型，R＞S；Q波时限＜40ms，振幅＜0.2mVLBBBrS或QS型；r或Q波起点至S波最低点＜70ms；R型，无Q波第三十六页，共七十八页，2022年，8月28日(四)

Vereckei流程（2007年）房室分离aVR导联出现起始R波QRS波形态无束支或分支阻滞形态Vi/Vt≤1第三十七页，共七十八页，2022年，8月28日第三十八页，共七十八页，2022年，8月28日Vi/Vt诊断标准的原理Vi:QRS波初始40ms的除极速度Vt:QRS波终末40ms的除极速度方法测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压变化，计算起始（Vi）和终末（Vt）室壁激动速率比（Vi/Vt）。机制室速：除极先慢后快室上速：除极先快后慢第三十九页，共七十八页，2022年，8月28日①多导联同步记录心电图;②要测量Vi、Vt值必须选择心室激动QRS波群起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图,可选QRS波始点及终点明确的某一导联,从此点划直线以确定多导联的始、终点;③选择QRS波呈双相或多相波的导联,其R波要高,S波又深的导联。以选择胸导为主,多选用V3导联,次之为V5,再次之为V2。个别也可选用肢体导联;④Vi和Vt值取绝对值,不分正负。第四十页，共七十八页，2022年，8月28日以上流程：房室分离左、右室速时QRS波的图形特征第四十一页，共七十八页，2022年，8月28日aVR单导联诊断的4步流程(2008年）第四十二页，共七十八页，2022年，8月28日第一步QRS波起始波为R波第四十三页，共七十八页，2022年，8月28日第四十四页，共七十八页，2022年，8月28日临床评价482例：146例QRS起始波R波，144例VT,2例SVT。检出室速的敏感性38.9%，特异性98.2%，正确诊断率98.6%。第四十五页，共七十八页，2022年，8月28日第二步：QRS波起始r或q波＞40ms第四十六页，共七十八页，2022年，8月28日第四十七页，共七十八页，2022年，8月28日临床评价336例：符合QRS波起始r或q波＞40ms标准74例，65例VT，9例SVT。检出室速的敏感性38.8%，特异性91.8%，正确诊断率87.8%。第四十八页，共七十八页，2022年，8月28日第三步：QRS波起始部有顿挫第四十九页，共七十八页，2022年，8月28日第五十页，共七十八页，2022年，8月28日临床评价262例：37例QRS波起始部有顿挫，32例VT，5例SVT。检出室速的敏感性19.9%，特异性95%，正确诊断率86.5%。第五十一页，共七十八页，2022年，8月28日第四步：Vi/Vt≤1第五十二页，共七十八页，2022年，8月28日第五十三页，共七十八页，2022年，8月28日临床评价225例：129例Vi/Vt≤1，117例VT，12例SVT；96例Vi/Vt＞1，84例SVT，12例VT。检出室速的敏感性90.7%，特异性95%，正确诊断率89.3%第五十四页，共七十八页，2022年，8月28日存在问题盲区预激性心动过速Vi/Vt值的局限性:前间壁心肌梗死、心室后半期激动部位的瘢痕、束支性VT、出口邻近希一浦系统的VT等情况可影响Vi／Vt测定。病人的构成第五十五页，共七十八页，2022年，8月28日同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用。临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处理。少数宽QRS波心动过速的患者，通过心电图与食管导联检查还不能确定诊断时，需行心内电生理检查。第五十六页，共七十八页，2022年，8月28日特发性室速:具有特征性心电表现并能通过RFCA根治的室速约占所有室速的10%右室特发性室速多起源于右室流出道(RVOT)左室特发性室速多起源于左室间隔面第五十七页，共七十八页，2022年，8月28日右室流出道特发性室速的心电图特征Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高幅R形态（仅此一条即可确诊流出道室速，包括左室流出道室速）胸导联QRS呈典型的左束支传导阻滞形态Ⅰ导联QRS形态与室速在右室流出道的位置有关（低幅多相—ROVT间隔部，呈R形态—ROVT游离壁部）第五十八页，共七十八页，2022年，8月28日起源于右室流出道的VT-1第五十九页，共七十八页，2022年，8月28日起源于右室流出道的VT-2第六十页，共七十八页，2022年，8月28日左室间隔面特发性室速的心电图特征起源于His-Purkinye系统的左后分支区域V1导联呈右束支传导阻滞形态QRS宽度多在0.11~0.14秒电轴左偏或极度右偏可有室房分离或非固定1：1关系不能完全排除SVT伴差传，只是SVT合并“RBBB+左前分支阻滞”这种特殊差传的机会少第六十一页，共七十八页，2022年，8月28日起源于左室间隔面的特发性VT-1第六十二页，共七十八页，2022年，8月28日起源于左室间隔面的特发性VT-2第六十三页，共七十八页，2022年，8月28日起源于左室间隔面的特发性VT-3第六十四页，共七十八页，2022年，8月28日起源于左室间隔面的特发性VT-4第六十五页，共七十八页，2022年，8月28日起源于左室间隔面的特发性VT-5第六十六页，共七十八页，2022年，8月28日宽QRS心动过速的诊断思路粗略浏览ECG，观察有无VT的特征性图形

●胸前导联QRS波是否具有同向性

●额面电轴是否极度右偏

●是否为特发性室速

●是否为房颤经旁路前传寻找房室分离的证据胸前导联