小儿流感的诊断与治疗

小儿流感的诊断与治疗第一页，共四十五页，2022年，8月28日纲要流感的诊断与防治43流感临床症状2流感的传染与易感性

1流感与流感病毒第二页，共四十五页，2022年，8月28日呼吸道病毒的分类呼吸道病毒包括：正粘病毒科

流感病毒副粘病毒科副流感病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒其他病毒科腺病毒、风疹病毒、鼻病毒、冠状病毒、呼肠病毒第三页，共四十五页，2022年，8月28日流行性感冒（Influenza）

“流行性感冒”（Influenza）是英国人johnhuzxam在1743年创造的字，他依据意大利语中用来描述这个疾病起源的片语“uninfuenzadifreddo”，即“寒冷的影响”。它主要发生在深秋、冬天和早春季节。每年都有数以百万计的人群受到感染。第四页，共四十五页，2022年，8月28日杀人病毒1918年至1920年，世界上发生了历史上著名的严重流感大流行--“西班牙流感”开始于美国堪萨斯-芬斯顿兵营，广泛波及世界各地，几年内共出现了三次流行高潮在全球范围内造成了2000万-4000万人死亡，大大多于第一次世界大战所致的死亡人数（850万人）使第一次世界大战提前结束？德国基尔水兵起义？禽流感？第五页，共四十五页，2022年，8月28日1918-1919西班牙流感第六页，共四十五页，2022年，8月28日流感--史记西班牙流感亚洲流感俄罗斯流感香港流感我国是流感的多发地，每年流感发病数估计可达上千万人。1957年、1968年和1977年三次大流行毒株均首发于我国。1997年在中国香港特别行政区人群中发现禽流感H5N1感染病例。1988年以来，世界卫生组织每年公布的流感疫苗病毒株约一半来自中国。中国已成为世界流感监测的前哨。第七页，共四十五页，2022年，8月28日流行性感冒病毒（influenzavirus）

流行性感冒病毒，简称流感病毒，甲、乙、丙三型,引起人和动物流感

甲型流感病毒是反复流行最为频繁和引起流感全球流行的重要病原体。第八页，共四十五页，2022年，8月28日HA和NA这两种糖蛋白

均为抗病毒治疗的作用靶点是一种属于正粘病毒科的RNA病毒目前已知的3种流感病毒类型分别为：甲型、乙型和丙型流感病毒的结构图中病毒颗粒内部的红色卷曲螺旋即为构成病毒基因组的病毒RNA。血凝素

(HA)

和神经氨酸酶(NA)

是两种体积较大的糖蛋白，位于病毒颗粒表面。

血凝素神经氨酸酶M1蛋白病毒RNA=活性位点血凝素(HA)：使病毒得以粘附至细胞表面并启动感染过程神经氨酸酶

(NA)：使新生成的病毒离开宿主细胞流感病毒第九页，共四十五页，2022年，8月28日

流感病毒的内部结构核衣壳病毒分片段的RNA，结合有核蛋白（NP）以及与复制和转录有关的三种依赖RNA的RNA多聚酶蛋白。呈螺旋对称。基质蛋白（M蛋白）覆盖在核衣壳外面，M蛋白抗原性稳定，也具有型特异性。M1(增加包膜厚度)M2(辅助HA2释放核衣壳)外膜来自宿主细胞的脂质双层膜。第十页，共四十五页，2022年，8月28日流感病毒的分型与抗原变异分型据RNP和M蛋白抗原性分：甲、乙、丙三型甲型根据HA和NA抗原性不同，再区分为若干亚型（H1~H15、N1~N9）乙型、丙型至今未发现亚型命名：型别/宿主/分离地点/病毒株/序号/分离年代(HA与NA亚型号)（A/HongKong/1/68(H3N2))第十一页，共四十五页，2022年，8月28日第十二页，共四十五页，2022年，8月28日第十三页，共四十五页，2022年，8月28日流感病毒的复制病毒侵入遗传物质的释放病毒的复制与病毒蛋白的合成病毒的装配出芽第十四页，共四十五页，2022年，8月28日流感病毒复制过程示意图第十五页，共四十五页，2022年，8月28日人群的易感性病毒的变异性第十六页，共四十五页，2022年，8月28日流感病毒的高度传染性健康成人感染流感病毒后3-5小时即可排出病毒流感患者发病后的第24-48小时是病毒排出的高峰流感患者呼出的每一个气溶微粒中，含有10万-100万个流感病毒在机关团体内一次的发病率，可高达全体人员的80%-90%第十七页，共四十五页，2022年，8月28日流感病毒的变异抗原漂移（antigenicdrift）抗原转变（antigenicshift）编码表面抗原（HA、NA）基因点突变累积导致抗原位点的改变，属量变，变异幅度小由于基因组重排导致新的亚型出现，属质变，变异幅度大甲型最易——HA和NA的变异量变——10年发生一次大流行；质变——30-40年发生一次大流行第十八页，共四十五页，2022年，8月28日起病急骤

全身中毒症状明显，表现为发热、头痛、乏力、全身酸痛等鼻塞鼻涕等呼吸道症状较轻

传染性强年老、体弱、婴幼儿易并发肺炎发热3～5日后消退，但患者仍感乏力

胸部不适常见流感表现第十九页，共四十五页，2022年，8月28日中枢神经系统-头痛胃部-呕吐呼吸系统-咳嗽全身性症状-发热（通常为高热）、寒颤关节-疼痛鼻咽部—流涕或鼻塞—咽喉痛—疼痛肌肉-（极度）疲乏这些症状与病毒复制高峰有关。流感症状第二十页，共四十五页，2022年，8月28日常见症状

发热(upto39)畏寒肌肉酸痛出汗咳嗽鼻塞咽痛头痛厌食乏力第二十一页，共四十五页，2022年，8月28日ILI什么是ILI？InfluenzaLikeIllness,流感样疾病ILI的主要症状特点？急性起病，突发性发热（可伴有畏寒）、咳嗽、头痛、头晕、全身酸痛、肌肉痛、乏力等症状。WHO的标准：必须有发热（口表37.8C）、咳嗽、喉咙痛，同时缺乏其它实验室诊断依据。KAFitzner,HKMJ1999;5:87-94第二十二页，共四十五页，2022年，8月28日流感病毒是ILI主要病原体流行季节，因流感样症状就诊的发热患者67%是流感病毒引起的流行季节中，在检测到的病毒中，流感病毒占80%段佩若中华传染病杂志2001；19(5)：304-305第二十三页，共四十五页，2022年，8月28日流感的临床诊断应避免-对流行病学史的误解流行病学史不等于CDC报告或实验室病毒培养

在流行季节一个单位或地区出现大量上呼吸道感染病人医院门、急诊上呼吸道感染病人明显增加或CDC报告实验室病毒培养媒体报道*流行病学史是指？？？？？*〈中华结核和呼吸杂志〉2002年2期66-68第二十四页，共四十五页，2022年，8月28日流感临床诊断简单易行-中国国家和学会标准流感疑似病例拟诊依据：《流行性感冒临床诊断和治疗指南》**〈中华结核和呼吸杂志〉2002年2期66-68中华医学会呼吸病分会

医院门、急诊上呼吸道感染病人增多典型的流感临床症状第二十五页，共四十五页，2022年，8月28日及时、正确地诊断流感对于获得最佳的治疗效果至关重要监测检查临床诊断了解当地的流感爆发情况病毒培养或抗流感病毒抗体滴度升高可从鼻或咽拭子中分离出流感病毒目前尚无易于应用的诊断性检查手段现有检查方法的准确性并不可靠实用性不强根据患者所表现的临床症状，比较容易正确诊断流感迅速出现的发热、疼痛感、寒战、乏力流行性感冒的诊断第二十六页，共四十五页，2022年，8月28日微生物学检查病毒分离

取患者咽漱液或鼻咽拭，接种鸡胚或培养细胞血清学诊断

血凝抑制试验、中和试验、补体结合试验、酶免疫测定抗原检测直接从病人呼吸道分泌物、脱落细胞中检测抗原分型鉴定

核酸杂交、PCR、序列分析第二十七页，共四十五页，2022年，8月28日流行性感冒一、疑似病例：

1·近期本地或邻近地区“上感”病人明显增多。

2.出现急起畏寒高烧，头痛，浑身酸痛和乏力等中毒症状并伴有呼吸道卡他症状。

3.出现恶心、呕吐和腹泻症状，但发病急而恢复快并伴有呼吸道卡他症状。

4.流感流行期“上感”患者。

符合上述1、2项或1、3项或4项者，为疑似病例流感临床诊断简单易行—法律依据《中华人民共和国传染病防治法》《传染病诊断标准》第二十八页，共四十五页，2022年，8月28日特别提醒流感病毒是儿科急性呼吸道感染的常见的病原每年冬春季儿科门诊发热患儿的突然增加往往是流感流行的信号。第二十九页，共四十五页，2022年，8月28日儿童有高风险据报道儿童每年流感发生率是成人1.5-3倍一个社区发生流感流行时学龄前儿童的感染率超过40%学龄儿童的感染率超过30%。第三十页，共四十五页，2022年，8月28日针对流感病毒的治疗第三十一页，共四十五页，2022年，8月28日M2是一种存在于甲型流感病毒中的蛋白质（乙型流感病毒中不存在）活性效谱范围有限对于乙型流感无效耐药性产生迅速（发生率>70%）副作用较大（胃肠道、中枢神经系统）M2离子通道抑制剂（金刚烷胺、金刚乙胺）获准使用的神经氨酸酶抑制剂口服（胶囊）获准应用于≥1岁患者的流感治疗和>13岁人群的流感预防达菲（奥司他韦）无口服剂型——吸入给药（口服生物利用度低）不推荐用于<5岁儿童的流感治疗扎那米韦的作用严格局限于局部（全身吸收效果差）由于采用吸入给药的方式，因而即使在无呼吸道病史的患者中也有发生支气管痉挛的潜在风险瑞乐沙（扎那米韦）可供选择的治疗药物及其作用位点病毒上的作用位点神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶M2离子通道抑制剂M2蛋白离子通道OTC类药物无第三十二页，共四十五页，2022年，8月28日推荐使用考虑使用①凡实验室病原学确认或高度怀疑流感、且有发生并发症高危凶素的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，都应当在发病48h内给予治疗。①临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病〉48h病情没有改善和48h后标本检测阳性的成人和儿童流感门诊患者②实验室确认或高度怀疑流感以及需要住院的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态，如果发病48h后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。②临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病<48h就诊，但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性，或者与流感高危并发症患者有密切接触史的门诊患者，可以考虑使用抗病毒药物治疗。其中症状显著且持续〉48h的患者也可以从抗病毒治疗获益，但其安全性和疗效尚无前瞻性研究评价治疗药物①神经氨酸酶抑制剂：对甲、乙型流感均具活性，治疗能有效缓解流感患者的症状，缩短病程和住院时间，减少并发症，节省医疗费用，并有可能降低某些人群的病死率，特别是在发病48h内早期使用②M2离子通道阻滞剂：仅对甲型流感病毒有抑制作用中国流行性感冒诊断与治疗指南（2011版）国际呼吸杂志，2011，31卫生部医政司第三十三页，共四十五页，2022年，8月28日治疗神经氨酸酶抑制剂应用奥司他韦后的电镜照片病毒粘附在宿主细胞表面并相互聚集，继而死亡呼吸道上皮细胞第三十四页，共四十五页，2022年，8月28日针对流感病毒的治疗：抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦或扎那米韦；奥司他韦治疗疗程需足量：5天。第三十五页，共四十五页，2022年，8月28日体重推荐剂量（持续5天）≤15kg30mg，bid＞15-23kg45mg，bid＞23-40kg60mg，bid＞40kg75mg，bid用于成人和>1岁儿童甲型及乙型流感的治疗用于成人和≥13岁青少年甲型及乙型流感的预防1岁以内婴儿用药剂量6~11月25mg,bid3~5月20mg,bid<3月12mg,bid第三十六页，共四十五页，2022年，8月28日第三十七页，共四十五页，2022年，8月28日门诊CAP（社区获得性肺炎）患儿经验性抗感染治疗方案年龄段怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎<5岁(学龄前儿童)阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸首选阿奇霉素或克拉霉素或红霉素奥司他韦≥5岁儿童阿莫西林；当临床症状、实验室和影像学检查均不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，选择大环内酯类+β-内酰胺类抗菌素；或阿莫西林/克拉维酸首选阿奇霉素；或克拉霉素，年龄>7岁儿童可选红霉素，强力霉素奥司他韦或扎那米韦(年龄≥7岁)或帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知情的情况下使用BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.当门诊CAP患者怀疑为病毒性肺炎时，应用奥司他韦治疗2011年美国IDSA儿童CAP指南第三十八页，共四十五页，2022年，8月28日住院CAP（社区获得性肺炎）患儿经验性抗感染治疗方案年龄段怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎完全接种Hib和SP疫苗；当地SP对青霉素耐药率最低氨苄西林或青霉素替代：头孢曲松、头孢噻肟；如怀疑CA-MRSA，加万古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-内酰胺类

(怀疑非典型性肺炎)或克拉霉素或红霉素；年龄>7岁：多西环素；成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星奥司他韦或扎那米韦(年龄≥7岁)或帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知情的情况下使用未完全接种HibSP疫苗；SP对青霉素耐药率高头孢曲松或头孢噻肟；如怀疑CA-MRSA，应加万古霉素或克林霉素替代：左氧氟沙星，如怀疑CA-MRSA，+万古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-内酰胺类

(诊断不确定时)或克拉霉素或红霉素；年龄>7岁：多西环素；成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星同上BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.2011年美国IDSA儿童CAP指南当住院CAP患者怀疑为病毒性肺炎时，应用奥司他韦治疗第三十九页，共四十五页，2022年，8月28日流感病毒复制的常见部位及常见的感染并发症病毒复制部位并发症上呼吸道下呼吸道鼻窦炎中耳炎支气管