外科学课件-烧伤

烧伤

教学要求1、熟悉烧伤的病理和病程演变。2、掌握烧伤的诊断方法和治疗原则；熟悉伤面的初期处理和补液疗法。3、了解电击伤的特点和急救处理。4、了解化学烧伤的特点和急救处理。热力：沸水、蒸汽、火焰、炽热金属化学：强酸、强碱、化学战剂、磷、钠等电、光、波：高、低电压、激光、微波放射线：和平时期的X射线、核泄漏、战时落下灰、β射线致伤原因以热力烧伤最常见

热力烧伤

Burns

第一节概述 定义；致伤原因；发病率；热力或间接热力作用于人体引起的局部组织或全身损伤。损伤程度与热力的温度和作用时间成正比。（一）、定义：热力：沸水、蒸汽、火焰、炽热金属（二）、致伤原因约为平时外科住院人数的3%左右,战时会升高（随着现代战争的进展不断上升）。（三）、发病率：伤情判断一、烧伤程度估计（一）面积估计1.手掌法2.中国九分法手掌法头颈面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）躯干会阴27（9%*3）臀为5足为7小腿大腿13，21（9%*5+1%）几点说明女性骨盆较宽、双足较小，因此臀部面积+1，双足面积-1。小儿头部先发育，因此头部较大，下肢较短小，12岁以下患儿头部面积应为9+（12-年龄），双下肢为46-（12-年龄）。手掌法中应以患者本人手掌为准。一、烧伤程度估计（二）深度估计（三度四分法）浅度烧伤：

I◦及浅Ⅱ◦烧伤深度烧伤：深Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤热烧伤深度分度示意图仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感3~7天脱屑痊愈短期内有色素沉着I◦烧伤I◦烧伤-sunburn浅Ⅱ◦烧伤伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈如无感染，1~2周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着表皮游离大水泡形成基底红润痛觉敏感浅Ⅱ◦烧伤深Ⅱ◦烧伤伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时3~4周，且常有瘢痕增生皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显Ⅲ◦烧伤烧伤深度伤及层次临床表现预后I度表皮浅层，生发层健在局部发红，烧灼感，皮肤温度增高。3-7天后脱屑愈合，不留疤痕浅II度表皮生发层、真皮乳头层红肿明显，疼痛剧烈，可形成大水泡，基底红润。两周左右愈合，通常不留疤痕深II度真皮深层，即网状层痛觉较迟钝，亦有水泡形成，基底红白相间。如无感染，四周内愈合，一般留有疤痕III度全层皮肤，甚至伤及皮下组织创面苍白、焦黄甚至炭化，痛觉消失，常见树枝状栓塞血管网。除非面积很小，一般需手术植皮烧伤深度判断注意事项：人体各部位皮肤厚薄不一；小儿比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人薄；I度烧伤不计面积，但要判断准确；将浅II度，深II度，III度分开计算；早期处理不当，创面感染，物理刺激等会加深创面；（三）烧伤程度判断Ⅱ◦以上烧伤面积轻度：9%以下中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下重度：30-49%或III度10-19%

或虽小于30%但伴有其它较重伤特重度：总面积在50%以上或III度20%以上1970年全国烧伤会议制订（四）吸入性损伤吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤【临床表现】：口鼻、气道粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现二、病理与临床分期休克期36-48小时感染期2--3周修复期三、烧伤的病理生理和临床分期休克期：伤后3小时最为急剧，8小时达高峰，持续36~48小时。补液先快后满感染期：水肿回收期；伤后2~3周，组织广泛溶解阶段。修复期：浅度烧伤自行修复；深Ⅱ°烧伤上皮岛状融合修复；Ⅲ°烧伤靠皮肤移植修复。大面积烧伤后

为什么会发生休克？指大面积烧伤后48小时以内，主要原因为：烧伤使组织损害，释放出大量血管活性物质，作用于全身血管，尤其是微静脉和毛细血管，导致血管通透性↑，血浆渗出↑↑，滞留到组织间隙，从而引起有效循环血量不足。此现象在伤后2~3小时最快，6-8h达高峰，治疗得当，48h之后血管通透性逐渐恢复正常。成人烧伤面积大于20%，小儿烧伤面积大于10%，就有发生休克的可能。四、烧伤休克主要临床表现脉搏↑，严重烧伤可大于130次/分。尿量减少（系血容量↓，抗利尿激素分泌↑）口渴：血液浓缩。烦躁不安：脑细氧缺氧表现。恶心呕吐：脑细胞缺氧、消化道黏膜水肿。肢端凉、皮肤苍白：末梢循环不良。血压和脉压变化：先脉压差小，后Bp↓→严重休克。化验检查：血浓缩、血球压积↑

五、治疗(一)治疗原则保护创面，防止污染和再损伤复苏补液抗休克减轻疼痛，预防治疗创面感染非手术和手术结合，促进创面愈合防治各种并发症(二)烧伤早期的处理现场迅速脱离伤源； 保护创面，不随意涂抹药物，用冷水冲洗创面20~30分钟，再用洁净物品包裹避免污染；处理危及生命的合并伤，如呼吸道梗阻； 就近医院液体复苏，逐级后送；临床立即建立有效的输液通道； 详细问病查体，除外合并伤，判断伤情；

实施必要的监护措施； 根据伤情清创，选择创面治疗方法；保护创面，避免再污染或损伤脱去污染的衣服（必要时剪开）用清洁的布料初期包扎或覆盖创面避免用有色药物涂抹防治休克口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿烧伤饮料：——

含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为烧伤饮料转送病人宜尽早转运严重病人，待病情平稳后再转送途中处理：---KTVK：keepairway保持气道通畅

T:transfusion输血,输液

V:vitalsign生命体征（三）、烧伤休克的处理1、烧伤休克的治疗

---应用补液公式Evans公式、Brooke公式、第三军医大学公式、南京公式、Parkland公式等伤后第一个24h输入液体总量=公斤体重×烧伤面积×1.5ml+2000ml晶体液：胶体液=2：1

晶体：公斤体重×

烧伤面积×1.0ml(生理盐水，葡萄糖盐水，林格氏液，碱性液等)

胶体：公斤体重×

烧伤面积×0.5ml

（冰冻血浆，低分子右旋糖酐，706代血浆，白蛋白，全血等）水分：2000ml（葡萄糖）补液速度：总量的一半在伤后的8小时内输完，另一半在后16小时输完。Ⅱ°、Ⅲ°烧伤的补液量第一个24小时内第二个24小时内每1%面积、公斤体重补液量（额外丢失）成人儿童婴儿第一个24小时的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶体液:胶体液中、重度2:1同左特重1:1基础需水量（5%葡萄糖）2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左小儿患者：烧伤面积×

公斤体重×2ml+

水份（80-100ml/公斤）其中晶体液与胶体各占一半2.补液注意事项

（1）两早一防：早给碱性药，早给利尿药，防止内脏并发症。三先三后：先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢；（2）伤后第二天晶体和胶体液减半，水分不变；（3）伤后第三天以后，静脉补液可视情减少，加口服液；（4）任何公式都只能根据临床实际情况使用，切不可生搬硬套；（输入太多→心衰，肺水肿；输入太少→休克发生）3.

补液有效的监测指标

尿量：成人>1ml/kg/h，生命体征：神志清楚，安静，呼吸平稳。大循环：血压和心率平稳，收缩压90mmHg以上，脉压差在20mmHg以上，心率每分钟120次以下。微循环：末梢循环良好，肢体温暖。化验检查：无明显血液浓缩。（四）、烧伤感染的治疗

感染的来源：创面、烧伤后肠源性感染烧伤创面脓毒症烧伤全身感染：诊断：意识改变、生命体征、创面改变、白细胞等及时纠正休克正确地处理创面；抗生素大剂量、联合应用，早用早停。（五）、烧伤创面处理创面处理原则创面处理的常用方法深度创面处理1.创面处理原则：1、保护创面以免加深创面；2、预防和治疗创面感染，外用药；3、创面局部和全身使用促进创面愈合的药物；4、最大限度减轻创面愈合后的疤痕增生；2、创面处理的常用方法清创：提倡简单清创，以防加重病情；包扎：用于浅度创面，四肢、躯干等部位；的部位：暴露：深度烧伤及面颈、会阴等无法包扎半暴露：渗出较少的创面、供皮区；湿敷：感染创面以及术前准备；浸浴：大面积烧伤病人后期残余创面治疗；切，削痂及自体和异体皮肤移植：深度烧伤、无法自愈的创面。3.深度创面的处理1.功能部位尽早切、削痂移植自体皮；2.深度非功能部位创面暴露保痂，争取痂下自行愈合或换药愈合；3．III度创面全力保痂，分期分批切或削痂植皮；4.后期残余肉芽创面经有效换药后植皮；

——

影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开

【基本原则】：

I◦烧伤：无需特殊处理

浅Ⅱ◦烧伤：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的疱皮

深度烧伤：去痂植皮2.创面的处理（1）初期创面清创的护理：——

碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素（2）包扎疗法的护理（3）暴露疗法的护理（2）包扎疗法【适应症】：——

四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者【方法】：先盖上一层油纱→厚敷料【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低【缺点】：——

换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【要点】：——

注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料——

观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动（3）暴露疗法【适应症】：——

不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】：使创面保持干燥便于观察，不易感染节省敷料创面可暴露于空气

或施以药膏

创面外涂磺胺嘧啶银【缺点】：

护理工作繁重对环境条件要求高【要点】：——

控制室温于28℃～32℃，湿度70%左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；适当约束肢体，防止无意抓伤；翻身床刃厚皮片：含表皮和部分真皮乳头层，厚度约为0.15~0.25mm。用滚轴刀取皮。游离皮片移植中厚皮片：表皮和真皮的1/2~1/3，厚度约为0.3~0.6mm。用鼓式取皮机取皮。带蒂皮瓣有血供的皮肤与皮下组织形成，有蒂与供皮区相连。单纯皮瓣岛状皮瓣肌皮瓣大张异体皮开洞嵌植自体皮（右图）自体微粒植皮网状皮片移植术大面积Ⅲ°烧伤的植皮术大张异体皮开洞后移植异体皮初建循环（2日后）嵌植小片自体皮感染创面用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织加强换药根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药（三）心理护理（四）健康指导——

避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；不能搔抓初愈的皮肤；在愈合创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；1年内烧伤部位避免太阳暴晒——

及时指导病人进行正确的功能锻炼功能锻炼对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应能