内科护理学之脑血管疾病

脑血管疾病病人的护理

脑血管疾病的概述

一、概念脑血管疾病（cerebralvasculardiseases，CVD）在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。脑卒中（stroke）急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24小时以上，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）脑缺血症状持续数分钟至数小时，最多不超过24小时，且无CT或MRI显示的结构性改变。二、流行病学高发病率：我国年发病率城市：219/10万农村：185/10万高死亡率：我国年死亡率城市：116/10万农村：142/10万高致残率：约3/4不同程度的丧失劳动能力，其中，重度致残者约占40%我国：北方高于南方、西部高于东部，且寒冷季节发病率高；男：女=（1.3～1.7）：1脑卒中的发病率、死亡率和患病率与年龄成正相关，75岁以上者发病率是45～54岁组的5～8倍社会经济状况、职业和种族等，均与脑血管疾病的发病有关二、流行病学三、脑血管疾病的分类依据症状持续时间短暂性脑缺血发作、脑卒中依据病理性质缺血性卒中、出血性卒中依据发病急缓急性脑血管疾病、慢性脑血管疾病四、脑的血液循环1.脑的血液供应颈内动脉系统--供应眼部和大脑半球前3/5部分的血液椎-基底动脉系统--供应小脑、脑干和大脑半球后2/5部分的血液（前循环）（后循环）脑底动脉环（cirleofWillis)

脑部动脉分支示意图

2.脑血流量的调节正常成人脑重1500g，仅占体重的2%～3%；脑血流量为800～1000ml/min，占每分心搏出量的20%；脑组织几乎无葡萄糖和氧的储备，对缺血缺氧性损害十分敏感；脑组织血供完全中断，2分钟内脑电活动停止，5分钟后脑组织出现不可逆性损伤。四、脑的血液循环2.脑血流量的调节脑血流量与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；脑血管具有自动调节能力；与脑血流量的自动调节有关的因素包括脑灌注压、脑血管阻力、化学和神经因素和血液黏滞度等。四、脑的血液循环五、脑血管疾病的病因1．血管壁病变2．血液流变学及血液成分异常3．心脏病和血流动力学异常4．其他六、脑血管疾病的危险因素不可干预因素

年龄、性别、性格、种族、遗传等糖尿病卒中高血压高盐饮食心脏病高同型半胱氨酸血症超重高血脂吸烟感染脑卒中史酗酒体力活动少可干预的危险因素七、脑血管疾病的预防1.一级预防指发病前的预防。对有卒中倾向，尚无卒中病史的个体，通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。2.二级预防

针对发生过一次或多次脑卒中的病人，通过寻找卒中事件发生的原因，对所有可干预的危险因素进行治疗，以达到预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。七、脑血管疾病的预防脑梗死

（cerebralinfarction，CI）

一、概念脑梗死（cerebralinfarction，CI）又称缺血性脑卒中（cerebralischemicstroke）指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。占全部脑卒中的60%～80%。临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。

动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（atheroscleroticthromboticcerebralinfarction）在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上，脑动脉主干或分支管腔狭窄、闭塞或形成血栓，造成该动脉供血区局部脑组织血流中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起偏瘫、失语等相应的神经症状和体征。

是最常见的脑血管疾病，也是脑梗死最常见的临床类型，约占全部脑梗死的60%。

脑血栓形成（cerebralthrombosis，CT）二、病因1．脑动脉粥样硬化2．脑动脉炎3．其他真性红细胞增多症、血小板增多症、弥散性血管内凝血、脑淀粉样血管病、颅内外夹层动脉瘤等。三、发病机制四、临床表现---临床特点多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病者。IschemiccorePenumbra缺血半暗带安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、无力等前驱症状或TIA发作。起病缓慢，症状多在发病后10小时或1～2天达高峰。以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主。部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。四、临床表现---临床类型1.完全型起病后6小时内病情达高峰，病情重，表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷。2.进展型发病后症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。3.缓慢进展型起病2周后症状仍逐渐发展。多见于颈内动脉颅外段血栓形成，与全身或局部因素所致脑灌注减少有关。4.可逆性缺血性神经功能缺失症状和体征持续时间超过24小时，但在1~3周内完全恢复，不留任何后遗症。可能与缺血未导致不可逆的神经细胞损害，侧支循环迅速而充分地代偿，发生的血栓不牢固，伴发的血管痉挛及时解除等有关。四、临床表现---临床类型五、实验室及其他检查1.血液检查包括血常规、血流变、血糖、血脂、肾功能、凝血功能有助于发现脑梗死危险因素和病因2.影像学检查头颅CT、MRI、血管造影可显示脑梗死的部位、范围、血管分布3.TCD正常头颅CT脑梗死后头颅CT六、诊断要点中、老年病人，存在动脉粥样硬化、高血压、高血糖等脑卒中的危险因素静息状态下或睡眠中起病，病前有反复的TIA发作史偏瘫、失语、感觉障碍等局灶性神经功能缺损的症状和体征在数小时或数日内达高峰，多无意识障碍结合CT或MRI可明确诊断。七、治疗要点卒中病人应收入卒中单元治疗原则：超早期、个体化和整体化急性期治疗恢复期治疗（一）急性期治疗早期溶栓在发病后6小时以内进行溶栓（rt-PA，UK）调整血压急性期应维持病人血压于较平时稍高水平防治脑水肿高颅压征象时，应用药物（呋塞米、20%甘露醇）控制血糖抗血小板聚集抗凝治疗常用药物包括肝素、低分子肝素和华法林脑保护治疗高压氧舱治疗中医中药治疗丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等（一）急性期治疗10.外科或介入治疗开颅降压术，部分脑组织切除术,脑室引流颈动脉内膜切除术，血管成形术，血管内支架置入术11.早期康复治疗良肢位的摆放加强呼吸道管理和皮肤的管理进行肢体被动或主动运动（一）急性期治疗（二）恢复期治疗进入恢复期后，病人的患侧肢体由迟缓性瘫痪逐渐进入痉挛性瘫痪。1.继续稳定病情2.康复治疗物理疗法、针灸言语训练、认知训练、吞咽功能训练合理使用各种支具八、护理护理评估常用护理诊断/问题目标其他护理诊断/问题评价护理措施及依据健康指导（一）护理评估1．病史2．身体评估3．实验室及其他检查病史1（1）病因和危险因素（2）起病情况和临床表现（3）心理-社会状况（一）护理评估（1）生命体征：BP、P、R、T（2）意识状态：意识状态、类型及严重程度（3）头颈部检查：瞳孔、视野、眼球、面部表情、听力、吞咽等（4）四肢脊柱检查：肢体活动、步态、四肢肌力、肌张力、皮肤、括约肌身体评估2（一）护理评估分级临床表现0级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）。2级肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力，即无能抬起。3级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4级肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级正常肌力。肌力分级（1）血液检查（2）影像学检查（3）TCD实验室及其他检查3（一）护理评估（二）常用护理诊断/问题1．躯体活动障碍与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。2．语言沟通障碍与语言中枢损害有关。3．吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关。（三）目标1．病人能掌握肢体功能锻炼的方法并主动配合进行肢体功能的康复训练，躯体活动能力逐步增强。2．能采取有效的沟通方式表达自己的需求，能掌握语言功能训练的方法并主动配合康复活动，语言表达能力逐步增强。3．能掌握恰当的进食方法，并主动配合进行吞咽功能训练，营养需要得到满足，吞咽功能逐渐恢复。（四）护理措施及依据---躯体活动障碍1.生活、安全护理生活护理：舒适卧位、床单位整洁、皮肤护理、大小便护理、饮食护理、口腔护理等。安全护理：防止坠床或跌倒、保护性床栏、建立“无障碍通道”、地面干燥防湿防滑病房走道扶手保护性床栏2.康复护理

早期康复干预：早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展，能预防并发症、促进康复、减轻致残程度和提高生活质量。（四）护理措施及依据---躯体活动障碍良肢位的摆放仰卧位患侧卧位健侧卧位床上坐姿上肢关节的被动运动下肢关节的被动运动床上翻身训练向患侧翻身向健侧翻身卧位到坐位把健侧腿放在患侧下，带动患侧到床边把较强的手放至床的另一边来推动上身起床双脚移至床边。用较强的手来帮助身体坐立12435678垫上运动跪姿下，双肘支撑爬的姿势下，用患侧的手来支撑双手支撑，使身体向前移动双手交叉握紧，用跪姿走路桥式运动多媒体运动跟随训练

康复训练室站立训练3.心理护理关心、尊重病人，鼓励其表达自己的感受多与病人和家属沟通（四）护理措施及依据---躯体活动障碍4.用药护理（1）溶栓和抗凝药物：严格掌握药物剂量，监测BT、PT、APTT，观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑等出血表现；观察有无并发颅内出血；观察有无栓子脱落所致其他部位栓塞的表现。（2）甘露醇：监测尿量及尿液颜色；有无头痛、呕吐、意识障碍等低颅压综合征的表现。

（四）护理措施及依据---躯体活动障碍1.沟通方法指导提问简单的问题，借助卡片、笔、本、图片、表情或手势沟通安静的语言交流环境，关心、体贴，缓慢、耐心等。2.语言康复训练

肌群运动、发音、复述、命名训练等由少到多、由易到难、由简单到复杂原则，循序渐进。（四）护理措施及依据---语言沟通障碍语言康复训练鼓腮吹吸训练舔舌语言训练(肌群运动）（四）护理措施及依据---吞咽障碍1.病情评估吞咽困难持续的时间和发生频度观察病人能否经口进食及进食类型（固体、流质、半流质）、进食量和进食速度饮水时有无呛咳评估病人吞咽功能2.饮食护理体位选择能坐者坐位进食，头略前屈不能坐起者将床头摇起30°，头下垫枕头部前屈食物选择食物柔软、密度与性状均一；不易松散有一定黏度；能够变形；不易粘在黏膜上。吞咽方法选择空吞咽和吞咽食物交替进行；侧方吞咽：吞咽时头侧向健侧肩部；点头样吞咽；不能吞咽的病人给予鼻饲饮食。（四）护理措施及依据---吞咽障碍体位选择

能坐起者，在坐位姿势进食；不能坐起者，取30°卧位，头部前屈。禁忌平躺体位喂食。3.防止窒息

进食前应注意休息；保持进餐环境的安静、舒适；减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素（四）护理措施及依据---吞咽障碍吞咽训练吞咽训练（五）评价1．病人掌握了肢体功能锻炼的方法并在医护人员和家属协助下主动活动，肌力增强，生活自理能力提高，无压疮和坠积性肺炎等并发症。

2．能通过非语言沟通表达自己的需求，主动进行语言康复训练，语言表达能力增强。

3．掌握正确进食或鼻饲方法，吞咽功能逐渐恢复，未发生营养不良、误吸、窒息等并发症。（六）其他护理诊断/问题1．有失用综合征的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。2．焦虑/抑郁与瘫痪、失语、缺少社会支持及担心疾病预后有关。3．知识缺乏：缺乏疾病治疗、护理、康复和预防复发的相关知识。九、健康指导1．疾病预防指导饮食指导、生活指导等。2．疾病知识指导用药指导3.康复指导4.鼓励生活自理十、预后急性期病死率约为10%，致残率达＞50%；存活者中＞40%可复发，且复发次数越多，病死率和致残率越高。影响预后的因素：神经功能缺损的严重程度、年龄、病因等。脑出血

(intracerebralhemorrhage，ICH)一、概念

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%～30%。

-年发病率为（60～80）/10万人

-急性期病死率为30%～40%

-是病死率最高的脑卒中类型。80%为大脑半球出血，脑干和小脑出血约占20%。二、病因高血压合并细、小动脉硬化脑动脉粥样硬化颅内动脉瘤和动静脉畸形脑动脉炎血液病梗死后出血脑淀粉样血管病脑底异常血管网病

三、发病机制基础病变：高血压和脑血管病变外加因素：用力和情绪改变

脑内小动脉外膜不发达、无外弹力层、中层肌细胞较少

高BP

脑小动脉硬化→脂肪玻璃样变→微动脉瘤→破裂出血

大脑中动脉呈直角发出深穿支－豆纹动脉，压力易传导四、临床表现---临床特点多见于50岁以上有高血压病史者，男性较女性多见，冬季发病率较高。体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状。起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰。有肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状。发病时血压明显升高。四、临床表现---不同部位出血的表现1.壳核出血（占50%～60%）对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（“三偏征”）2.丘脑出血（20%）“三偏征”，通常感觉障碍重于运动障碍3.脑干出血（10%）突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫。4.小脑出血（10%）

发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴频繁呕吐和枕部疼痛。四、临床表现---不同部位出血的表现

5.脑室出血（3%～5%）

出血量较少时，仅表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，出血量大时，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深6.脑叶出血（5%～10%）

常由CAA、脑动静脉畸形、高血压、血液病等所致。出血以顶叶最为常见，其次为颞叶、枕叶及额叶四、临床表现---不同部位出血的表现五、实验室及其他检查1．头颅CT确诊脑出血的首选检查方法2．头颅MRI3．脑脊液4．DSA5．其他检查血常规、血生化、凝血功能、心电图等壳核出血丘脑出血脑干出血脑叶出血小脑出血六、诊断要点50岁以上中老年病人。有长期高血压病史，情绪激动或体力活动时突然发病。迅速出现头痛、呕吐等颅内压增高的表现和偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损的症状，血压明显升高，可伴有意识障碍，应高度怀疑脑出血。头颅CT检查有助于明确诊断。脑梗死脑出血发病年龄60岁以上多见50～65岁多见常见病因动脉粥样硬化高血压及动脉硬化TIA史多见少见发病状态安静或睡眠中活动中或情绪激动时发病速度缓慢，数小时或1～2日症状达高峰快，数分钟至数小时症状达高峰全脑症状无或轻多见（剧烈头痛、喷射性呕吐）意识障碍无或较轻多见（较重，持续）脑膜刺激征无可有（高颅压）头颅CT脑实质内低密度灶脑实质内高密度灶脑脊液多正常压力增高，可为血性脑出血与脑梗死的鉴别七、治疗要点治疗原则脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能恢复、加强护理防治并发症。1．一般治疗卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体的功能位，鼻饲，预防感染，维持水、电解质平衡等。2．脱水降颅压目的：控制脑水肿药物：20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖、人血白蛋白

七、治疗要点脑出血病人血压的控制无一定标准，应视病人的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血病因及发病时间等情况而定。3．调控血压脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，当颅内压下降时血压也随之下降。血压≥200/110mmHg时，可给予硫酸镁等。七、治疗要点4．止血和凝血治疗仅用于并发消化道出血或有凝血障碍者，对高血压性脑出血无效（6-氨基己酸、对羧基苄氨、氨甲环酸等）。5．外科治疗开颅血肿清除、脑室穿刺引流、经皮钻孔血肿穿刺抽吸等。6．康复治疗早期置于功能位病情稳定后宜尽早进行康复治疗七、治疗要点八、护理护理评估常用护理诊断/问题目标其他护理诊断/问题评价护理措施及依据健康指导（一）护理评估

（1）病因和危险因素（2）起病情况和临床表现（3）心理-社会状况病史1

BP、R、P、T、意识、瞳孔、言语、吞咽、运动、排便、排尿、有无脑膜刺激征及颈部抵抗、营养状况身体评估2（一）护理评估意识状态的评估意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便自理配合检查嗜睡醒后灵敏灵敏正常能能昏睡迟钝不灵敏正常不能尚能浅昏迷无迟钝正常不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能Glasgowcomascale评分法睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤睁眼3回答错误4疼痛定位5刺痛睁眼2吐词不清3肢体回缩4无反应1有音无语2四肢屈曲3无反应1四肢伸直2无反应1瞳孔检查瞳孔检查脑膜刺激征检查（1）头颅CT：有无高密度影像及其出现时间。（2）头颅MRI和DSA：有无脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变的相应表现。（3）脑脊液：颜色及压力有无增高。（4）血液检查：有无白细胞、血糖和血尿素氮增高及其程度等。实验室及其他检查3（一）护理评估（二）常用护理诊断/问题1．有受伤的危险与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关。

2．潜在并发症：脑疝。3．潜在并发症：上消化道出血。（三）目标1．病人不发生因意识障碍导致的误吸、窒息、感染和压疮等并发症

。2．配合药物治疗，预防脑疝发生，发生脑疝时能及时识别

。3．预防上消化道出血，发生出血时能及时发现

。（四）护理措施及依据---有受伤的危险1.休息与安全绝对卧床休息2～4周，抬高床头15o～30o，减轻脑水肿。环境安静，减少刺激。躁动病人加保护性窗栏，必要时约束。置病人平卧位头偏向一侧或侧卧位，清除口腔和鼻腔内分泌物，防止舌根后坠阻塞呼吸道、误吸和窒息。避免各种引起颅内压增高的因素。

2.生活护理营养支持。加强口腔、皮肤护理和大小便的护理。将病人瘫痪侧肢体置于功能位置，指导和协助病人进行肢体的被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。（四）护理措施及依据---有受伤的危险3.病情观察

脑出血病人发生意识障碍，常提示出血量大、继续出血或脑疝形成，应密切监测生命体征、意识、瞳孔、肢体功能等变化，发现异常及时告知医生。（四）护理措施及依据---有受伤的危险

1.病情评估有无脑疝的先兆表现发现先兆表现，应立即报告医生。

2.配合抢救吸氧建立静脉通道、快速脱水备好气管切开包、脑室穿刺引流包、呼吸机、监护仪和抢救药品等。（四）护理措施及依据---潜在并发症：脑疝病情评估脑疝