临床医学-血脂异常症

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Dyslipidemia

血脂异常症2023/2/2血脂与脂蛋白的生化与代谢ReviewBloodlipidslipoproteinapoprotein

,apolipoproteinLipidmetabolism2023/2/22【Components】LipidNeutralFatLipoidTriglycerideCholesterolPhospholipid,Glycolipid,SteroidBloodlipids:fattyacidCholesterolTriglyceridephospholipid

参与能量代谢参与合成细胞浆膜、类固醇、胆汁酸2023/2/23EnergystorageEnergyproductionSteroidhormoneCellmembraneCholicacid甘油三酯胆固醇【Function】2023/2/24脂蛋白2023/2/25Chylomicron（CM）Verylow-densitylipoprotein（VLDL）Intermediate-densitylipoprotein（IDL）Low-densitylipoprotein（LDL）High-densitylipoprotein（HDL）Lp（a）【ClassificationofLP】2023/2/260.951.0061.021.101.151.2020406080500直径(nm)510VLDLHDL2乳糜微粒LDLHDL3CMIDLLp(a)CM残粒密度

(g/ml)脂蛋白的大小2023/2/27LPDiameter(nm)components(%)FCPLApoTGCECM80-500252883VLDL30-8071895412IDL25-30919172233LDL20-2592222641Lp(a)2691834336HDL21062844418HDL3832555314【Lipoprotein】2023/2/28B48 Chylomicron Carrycholesterolesters LacksLDLrecpt bindingdomainB100 VLDL,IDL,LDL BindsLDLrecpt.C-II Chyl.VLDL,IDL,HDL ActivatesLPLC-III Chyl.VLDL,IDL,HDL InhibitsLPLE Chyl.Remnant,VLDL,IDL BindsLDLrecpt HDLA-1 HDL/Chylomicron LCATactivator (lecithin:cholesterol

acyltransferase)

TypeAssociation Function

【Apolipoprotein,Apo】2023/2/29结合转运脂类、调节酶活性、作为脂蛋白受体的配体KeyEnzymesinLipidMetabolismHMG-CoA

reductase-reducesHMG-CoAtomevalonicacid(3-甲基-3,5-二羟基戊酸）intherate-limitingstepofcholesterolbiosynthesis(mainlyliverandintestine)LipoproteinLipase（LPL）digestsTGcoreofCMCandVLDLHepaticLipaseconversionofIDLtoLDLCETP（胆固醇酯转运蛋白）transferscholesterylestersfromHDLtootherlipoproteinsinexchangeforTGLCAT(lecithincholesterolacyl

transferase)conversionofcholesteroltocholesterolesters2023/2/210LDL

receptor不仅能识别ApoB100，也可识别ApoE，在细胞结合、摄取和降解LDL及其它含ApoB100的脂蛋白过程中起中介作用，对维持细胞和全身胆固醇平衡起重要作用。Remnantreceptor能识别ApoE，是清除血液循环中CM残粒和β-VLDL残粒的主要受体，它也能结合含ApoE的HDL。Scavengerreceptor主要存在于巨噬细胞表面,介导修饰LDL(包括氧化LDL和-VLDL)从血液循环中清除。

【Receptorsandfunction】2023/2/211Lipoproteinlipase（LPL）是CM和VLDL代谢的重要酶，调节甘油三酯水解，释放FFA供组织利用。Lecithin-cholesterolacyltransferase(LCAT)形成胆固醇酯的重要酶，缺乏可致血浆游离胆固醇升高和胆固醇酯水平降低。

【MainEnzymes】2023/2/212

脂蛋白代谢LP代谢ExogenousEndogenous饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成CM及其代谢过程由肝脏合成VLDL,后者转变为IDL和LDL,LDL

被肝脏或其它器官代谢的过程HDL的代谢——胆固醇逆转运（RCT）2023/2/213脂肪

CM

CM

肝合成运送脂肪

VLDL

脂肪细胞合成储存动员脂肪

CMFFAVLDL水解合成运送小肠【TargetOrgans动员到其他组织分解供能内源外源内源】2023/2/214是在十二肠和空肠的黏膜细胞内合成含甘油三酯90%T1/2

<1小时，空腹12小时,血浆中无CM载脂蛋白是ApoB48主要功能是将食物中的TG和胆固醇从小肠转运到其他组织

【CM】2023/2/215运输外源性甘油三酯到肝、肝外T1/2

<1小时，空腹12小时,血浆中无CM

LPL

【CM的代谢】2023/2/216由肝脏合成含甘油三脂55%,胆固醇20%,磷脂15%和蛋白质10%；载脂蛋白是ApoC40-50%,30-40%ApoB100,10-15%ApoE.转运TG到外周组织,经酯酶水解释放游离脂肪酸

【VLDL】2023/2/217LPLVLDLLDLVLDL半衰期:6-12小时运输内源性甘油三酯到肝外

【VLDL的代谢】2023/2/218每一个体有大中小颗粒,其中小而致密的LDL具有很强的致动脉粥样硬化作用,大而轻的LDL易渗入动脉壁并沉积在粥样斑块中,促进粥样斑块破裂

LDL增高是动脉粥样硬化发生发展的主要脂类危险因素含胆固醇酯40%,胆固醇10%,甘油三脂6%,磷脂20%和蛋白质24%.载脂蛋白主要是ApoB100,>95%及微量ApoC和E.

【LDL】2023/2/219LDLLDL半衰期:2-4天运输内源性胆固醇到肝外

【LDL】2023/2/220【三种主要LDL颗粒的理化特征】

低 中 高密度（g/ml) 1.02-1.03 1.03-1.04 1.04-1.06数量(nm3X103) 10.3 9.8 9.2CHOL/ApoB 2750 2500 2100CHOL:每个颗粒中胆固醇分子数量（游离和酯化）ApoB:每个颗粒蛋白复制数量27.0nm26.6nm26.0nm2023/2/221难被LDL受体识别经正常途径清除不充分易氧化：氧化的LDL具有内皮毒性与蛋白多糖结合力强，易被巨噬细胞吞噬 泡沫细胞

动脉粥样硬化斑块对NO介导的内皮依赖性血管舒张反应的抑制作用强高水平小而密LDL颗粒增加心肌梗死的危险性

【小而密LDL更易致动脉粥样硬化】2023/2/222HDLHDL半衰期:3-5天

【HDL】逆向运输肝外胆固醇到肝2023/2/223

【胆固醇的逆向转运(RCT)】胆固醇自肝外细胞（SMC、Mф

）的移出HDL运载的胆固醇的酯化和CE的转运胆固醇在肝脏的代谢2023/2/224

脂蛋白的临床意义CM可能与AS有关。VLDL水平升高是CHD的危险因子。IDL一直被认为具有致AS作用。LDL是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL,具有更强的致AS作用。HDL被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白,

是冠心病的保护因子。2023/2/225LDLCMVLDLHDL

脂蛋白的临床意义2023/2/226二、

总胆固醇（TC）血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和甘油三酯（TG）

血浆中各脂蛋白所含TG的总和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量,具有致AS作用高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）HDL具有抗AS作用

【血脂检测及临床意义】2023/2/227概述病因分类和发病机制病理临床表现实验室检查诊断治疗2023/2/228血脂异常（dyslipidemia):指异常脂蛋白血症，包括血脂含量和/或组分异常，包括高胆固醇血症、高甘油三

酯血症、低HDL-C血症、高LDL-C血症。

(hypercholesterolemia,

hypertriglyceridemia)

2023/2/229

TC200～239mg/dL(5.2~6.2)23.8%

≥240mg/dL(6.24mmol/l)9%

LDL-C130～159mg/dl（3.38~4.13）17.0%

160～189mg/dl（4.16~4.91）5.1%

≥190mg/dl（4.94）2.7%

HDL-C＜40mg/dl（1.04）19.2%

2002年中国营养与健康调查结果显示我国

有1.6亿成年人至少有一项血脂异常

（TG1mmol=88.23mg

CH1mmol=38.46mg)

（括号内为mmol/l）

我国血脂异常发生率

2023/2/230

2006中国成人血脂异常防治指南

血脂异常控制状况都远没有达到要求

血脂控制的达标率只有26.5%,

冠心病患者的达标率仅16.6%

调脂治疗现状

2023/2/231概述病因分类和发病机制病理临床表现实验室检查诊断治疗2023/2/232

【Etiology】PrimaryGeneSecondarySystemicdiseaseDiabetesmellitusHypothyroidismLiverandkidneydiseaseSLEMMDrugs2023/2/233

【血脂谱异常分型（1970),WHO】表型血浆4℃

过夜外观TCTGCMVLDLLDL备注I奶油上层

下层清↑→↑↑↑↑↑↑↓→易发胰腺炎IIa透明↑↑→→→↑↑易发冠心病IIb透明↑↑↑↑→↑↑易发冠心病III奶油上层

下层混浊↑↑↑↑↑↑↓易发冠心病IV混浊↑→↑↑→↑↑→易发冠心病V奶油上层

下层混浊↑↑↑↑↑↑↓→易发胰腺炎2023/2/234降低低高密度脂蛋白血症Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ增高增高混合型高脂血症Ⅳ、Ⅰ增高高甘油三酯血症Ⅱa增高高胆固醇血症WHO表型HDL-CTGTC分型

【临床分型】2023/2/235

【基因分型】2023/2/236Primary基因缺陷获得性因素高脂肪与高热量饮食肥胖增龄不良生活习惯

【发病机制】2023/2/237Secondary高危因素：高脂饮食，体重增加，增龄，雌激素水平降低，不良生活习惯等药物：糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂系统疾病糖尿病：胰岛素↓→LPL活性↓→VLDL产生↑、分解↓甲减：VLDL清除↓，IDL产生↑胆道阻塞：胆酸、Ch排入胆道障碍→Ch、TG↑肾脏疾病：VLDL&LDL↑

【发病机制】2023/2/238

概述病因分类和发病机制病理临床表现实验室检查诊断治疗2023/2/239

【病理—黄色瘤】2023/2/240

【病理—动脉粥样硬化】2023/2/241泡沫细胞堆积2023/2/242肉眼所见粥样斑块2023/2/243泡沫细胞脂质条纹中层损伤动脉粥样硬化纤维斑块继发损伤/破裂内皮功能障碍平滑肌细胞和胶原增生从十几岁开始从三十岁开始从四十岁开始生长主要由脂肪聚积形成血栓形成血肿动脉粥样硬化的过程44致命性血栓斑块破裂处胶原纤维帽形成血栓的脂质核心冠状动脉中破裂斑块

带血栓的显微照片2023/2/245

【病理—内脏脂肪沉积】2023/2/246概述病因分类和发病机制病理临床表现实验室检查诊断治疗2023/2/247血脂异常临床表现脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤(xanthomas)脂质在血管内皮沉积所引起的AS,产生CHD和周围血管病等家族性高胆固醇血症所引起的角膜弓（cornealarcus)

TG的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起视网膜脂质症（lipemia

retinalis)纯合子家族性高胆固醇血症所引起游走性多发性关节炎高甘油三酯血症所引起急性胰腺炎可能没有任何临床表现，血生化检查时发现。临床后果：心脑血管病、外周血管病2023/2/248【黄色瘤】2023/2/2492023/2/2502023/2/2512023/2/2522023/2/2532023/2/2542023/2/2552023/2/256Cornealarcus2023/2/257概述病因分类和发病机制病理临床表现实验室检查诊断治疗2023/2/258血浆外观检查血脂检测基因突变分析其他检查：糖代谢异常、高尿酸血症、甲减【Labtests】2023/2/259血脂检测项目基本检测项目：TC,TG,HDL-C,LDL-C

LDL-C=CH–(HDL-C+TG/2.2)（前提TG﹤4.5mmol/L)对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗的个体，都应进行这四项检测其他检测项目小而密的LDL脂蛋白(a)载脂蛋白AI载脂蛋白B2023/2/260血脂异常的检出建议一般人群进行健康体检（包括血脂测定）应该包括前来医院就诊的所有血脂异常和心血管病易患人群20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂。缺血性心血管病及其高危人群，应每3-6个月测定血脂。因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。

2023/2/261血脂检查的重点人群已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者；有皮肤黄色瘤者；有家族性高脂血症者其他可考虑作为血脂检查的对象：40岁以上男性；绝经期后女性。2023/2/262概述病因分类和发病机制病理临床表现实验室检查诊断治疗2023/2/263诊断病史和体征相关疾病史、药物史、家族史黄色瘤、角膜环、高脂血症眼底动脉粥样硬化所致冠心病、脑血管病、周围血管病血脂检查

【诊断与鉴别诊断】2023/2/264＜40＜1.04降低≥200≥2.26≥60≥1.55≥160≥4.14≥240≥6.19升高150-1991.7-2.26130-1593.37-4.14200-2395.18-6.19边缘升高＜150＜1.76＜130＜3.37＜200＜5.18合适范围TGmg/dLTGmmol/LHDL-Cmg/dLHDL-Cmmol/LLDL-Cmg/dLLDL-Cmmol/LTCmg/dLTCmmol/L【血脂诊断标准】中国成人血脂异常防治指南20072023/2/265【诊断与鉴别诊断】诊断分子基因诊断寻找血脂异常可能引起的并发症2023/2/266【诊断与鉴别诊断】诊断分子基因诊断寻找血脂异常可能引起的并发症2023/2/267分类与分型原发性继发性高TC血症家族性高TC血症甲减、肾病综合征家族性载脂蛋白B100缺陷症高TG血症家族性高TG血症糖尿病、慢性乙醇中毒、雌家族性载脂蛋白CII缺陷症激素治疗、肾综、肥胖症、特发性高TG血症糖原累积病I型脂蛋白脂酶缺陷症高TC及高TG血症家族性混合型血症异常症甲减、肾综、糖尿病III型高脂蛋白血症【诊断与鉴别诊断】2023/2/268概述病因分类和发病机制病理临床表现实验室检查诊断治疗2023/2/269

心血管危险因素

血脂水平危险评估决定治疗确定目标值达标

【治疗原则】2023/2/270心血管病综合危险评估

冠心病和冠心病等危症血脂以外的心血管病主要危险因素代谢综合征2023/2/271稳定型冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化糖尿病BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者冠心病及其等危症2023/2/272其他主要危险因素

高血压：在我国人群产生的影响大

吸烟

肥胖（BMI≥28kg/m2)HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dL)

早发缺血性心血管病家族史

年龄：男性>45岁,女性>55岁

高HDL-C血症(>60mg/dL):保护性因素2023/2/273不参与危险评估的其他心血管病主要危险因素

缺乏体力活动致动脉粥样硬化饮食2023/2/274

代谢综合征具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖:男性腰围＞90cm，女性＞85cm血甘油三酯：≥1.7mmol/L（150mg/dL）血HDL-C：＜1.04mmol/L（40mg/dL）血压：≥130/≥85mmHg空腹血糖≥100mg/dL或餐后2小时血糖≥140mg/dL；糖尿病2023/2/275TC200-239mg/dlLDL-C120-159mg/dlTC≥240mg/dlLDL-C≥160mg/dl无高血压,其他因素数<3低危低危高血压,或其他因素数≥3低危中危高血压,且其他因素数≥

1中危高危冠心病及其等危症高危极高危**

血脂异常危险分层方案(2007)*危险因素包括:男性、吸烟、低HDL、肥胖**急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危***有代谢综合征者属高危2023/2/276血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值危险等级TLC开始药物治疗开始(mmol/l((mg/dl)治疗目标值(mmol/l((mg/dl)低危：10年危险性<5%高于目标值TC≥6.99(270)LDL-C≥4.92(190)TC≤6.22(240)LDL-C≤4.14(160)中危：10年危险性5%-10%高于目标值TC≥6.22（240）LDL-C≥4.14(160)TC≤5.18(200)LDL-C≤3.37(130)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%高于目标值TC≥4.14(160)LDL-C≥2.59(100)TC≥4.14(160)LDL-C≤2.59(100)极高危：ACS或缺血性心血管病合并糖尿病高于目标值TC≥4.14(160)LDL-C≥2.07(80)TC≤3.11(120)LDL-C≤2.07(80)中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413.2023/2/2772023/2/278血脂异常的治疗原则最主要目的是为防治冠心病应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平，进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式根据血脂异常的类型及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测将降低LDL-C作为首要目标2023/2/279个体化调脂的基本概念建议按照有无冠心病及其等危症有无高血压其他心血管危险因素的多少结合血脂水平综合评估心血管病的发病危险将人群进行危险性高低分类用于指导临床开展血脂异常的干预2023/2/280

治疗性生活方式改变

（TLC）减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物甾醇、可溶性纤维）减轻体重增加有规律的体力活动针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降低血压等2023/2/281

饮食治疗

1.热卡计算：按理想体重2.低脂饮食：脂肪入量＜30％总热量饱和脂肪酸8％-10％胆固醇＜300mg/d3.增加富含可溶性纤维的食品2023/2/2822023/2/283膳食成分

膳食改变

LDL-C下降大致幅度主要措施

饱和脂肪

<7%总能量

8-10%

膳食胆固醇

<200mg/天

3-5%

减肥

减轻10磅

5-8%选用措施

可溶性纤维

5-10克/天

3-5%

植物固醇

2克/天

6-15%综合累积效果

20-30%改变膳食降低LDL-C的效果2023/2/284调脂药物治疗他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂其他:普罗布考,ω-3脂肪酸2023/2/285不同类别调脂药的疗效药物种类TCLDL-CHDL-CTG他汀类+++++++++贝特类+++++++烟酸类++++++++树脂类+++++-胆固醇吸收抑制剂+++++++++：强效++：中效+：弱效-：无效2023/2/286血脂异常的药物治疗类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)LDL-C明显HDL-CTG耐受性良好肝脏转氨酶升高肌病贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件(临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等证实)TG明显肌病(吉非罗齐)烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率(临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实)

TGHDL-C明显不良反应有：颜面潮红高血糖高尿酸上消化道不适胆酸螯合剂N/ALDL-C不良反应有胃肠不适，便秘胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)N/A与他汀合用，LDL-C明显HDL-C明显TG明显良好2023/2/287他汀抑制HMG-CoA

还原酶HMG-CoA

还原酶抑制剂抑制胆固醇合成LDL受体上调VLDL生成减少LDL转移和代谢增加能转化成

LDL的VLDL减少降低TC,LDL-C,和TG他汀类作用机制2023/2/288他汀类的非调脂抗粥样硬化作用改善内皮功能减轻炎症稳定斑块抑制脂蛋白氧化，防止泡沫细胞形成改善糖耐量减低血小板粘性改变血液流变学2023/2/289药物

剂量(mg/d)LDL-C降低(%)

阿托伐他汀

1039

洛伐他汀

4031

普伐他汀4034

辛伐他汀20-4035-41

氟伐他汀

40-8025-35

瑞舒伐他汀

5-1039-45当他汀类药物的剂量增大一倍时,其降低TC的幅度仅增加5%,降低LDL-C的幅度增加7%

他汀降低LDL-C水平30%-40%所需剂量2023/2/290他汀类(statins)代表药物药物名别名常规剂量洛伐他汀(lovastatin)美降之

罗华宁

洛特

洛之特

血脂康10-80mg/d,每晚顿服辛伐他汀(simvastatin)舒降之5-80mg/d,每晚顿服普伐他汀(pravastatin)普拉固

美百乐镇10-40mg/d,每晚顿服。氟伐他汀(fluvastat