关注老年抑郁-老年抑郁的识别和诊断

关注老年抑郁内容简介老年抑郁障碍老年焦虑障碍老年躯体形式障碍老年躯体疾病与抑郁焦虑共病识别和诊断鉴别诊断心理问题和精神疾病在人群中的比例1000260~31523010123专科医院精神问题综合医院心理问题社会人群需要住院患者6美国精神病学会资料需要识别

抑郁症患者就诊及治疗情况WHO2001一、老年抑郁2001年WHO报告全球50亿人口中有1亿5千万人患有不同程度的情感障碍；人群中抑郁症患病率5.8%，占精神障碍疾患的17.3%；2004年中国大陆人群抽样调查报告患病率4.8%；2005年全国有抑郁症患者2600万；2008年北京市有抑郁症现患60万。抑郁障碍的患病率(％)各类抑郁障碍重性抑郁（单相）双相障碍心境恶劣终生患病率19.317.11.66.4现患率11.310.31.32.5NCS,19942008年中国老年人心理健康现状研究报告

全国19个省和自治区，29个城市老年人抽样调查，发6148问卷，回收有效5149。老年人群心理健康：很好15.9%较好69.7%较差11.4%很差3.0%。评估维度：认知效能、情绪体验、自我认识、人际交往、适应能力老年人抑郁患病率调查全体人群5%~8%老年人群12%~15%养老院或住院患者45%。老年性抑郁

总人群老年人群养老院人群AD

中风病人605040302010045%不同老年人群的抑郁发病率250%30-60%发病率(％)12-15%5-8%

抑郁障碍的自杀率2/3的抑郁症病人表现有自杀观念10%-15%的抑郁症病人自杀致死综合医院自杀：肿瘤、内分泌、神经内科因抑郁所致的自杀WHO（2002）：全球每13秒1例自杀未遂，每1分钟1例自杀死亡,每年死亡50万人，80%是抑郁症。我国2003年报告的自杀率为22/10万；蒋介石侍卫官、毛泽东秘书、海明威、三毛、[哥德巴赫猜想]作者。抑郁症是一种慢性躯体疾病国外流行病学资料显示：抑郁的终生患病率为16%；随访15年的研究发现：73%以上的患者有1次以上的复发；在一项长达25年的随访研究中发现：80%以上的患者有过5次复发。二、老年焦虑是一种以焦虑情绪为主的神经症，临床常见有惊恐障碍和广泛性焦虑两种形式。焦虑症状是原发的，没有明确客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐怖不安的心情，除了焦虑心情外，还有显著的自主神经症状、肌肉紧张、以及运动性不安。患者因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。焦虑障碍的患病率(％)各类焦虑障碍惊恐障碍场所恐惧症单纯恐惧症社交焦虑症创伤后应激障碍广泛性焦虑障碍（强迫症）*终生患病率24.93.55.311.313.38.05.1(2.2)现患率17.22.32.88.87.9N.A.3.1(1.3)NCS,1994抑郁与焦虑症状共存过度担忧神经系统症状(如头晕、震颤)大汗口干坐立不安呼吸急促

焦虑症状睡眠障碍食欲改变心血管系统消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退抑郁症状抑郁心境无价值感/罪恶感自杀观念49％的社交焦虑症患者存在PD250～60％的惊恐障碍患者存在抑郁症311％的社交焦虑症患者存在强迫症267％的强迫症患者存在抑郁症170％的社交焦虑症患者存在抑郁症2

抑郁症与焦虑障碍共病情况抑郁症强迫症社交焦虑症惊恐障碍抑郁焦虑共存躯体形式障碍（Somatoformdisorder）是一类障碍的总称，主要特征是病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生对于其症状并无躯体疾病的基础的再三解释和保证。三、老年躯体形式障碍胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘；疼痛：胸痛、背痛、关节痛、排尿痛；转换性症状：吞咽困难、失音、失明、失聪；假性神经系统症状：癫痫样发作或抽搐、肌肉无力、感觉异常；生殖系统症状：痛经、月经不规则或过多；呼吸循环系统：胸闷、气促、心悸、头晕。常见症状（1）躯体化障碍

（SomatizationDisorder）存在各式各样、变化多端的躯体症状，病程至少2年；未发现明确的与之相关的躯体器质性病变；不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体性病变的解释和保证；症状及其随之的行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。（2）疑病障碍

（HypochondricalDisorder）尽管反复的检查不能找到充分的躯体疾病存在的证据或解释，长期以来患者确信自身的症状至少隐含一种严重的躯体疾病；存在持续的先占观念，认为有畸形或变形。（3）躯体形式的自主神经功能紊乱

（Somatoformacctonomicdysfunction）持续存在自主神经兴奋症状，如心悸、出汗、颤抖、脸红；涉及特定器官或系统的主观症状；存在上述器官可能患严重疾病的先占观念和由此产生的痛苦，医生反复保证和解释无济于事；所述器官的结构和功能并无明显紊乱的证据。

美国普通人群中躯体化障碍的终生患病率为0.13%。社区调查研究显示其终生患病率为0.2%2%。由于患者自认为患有躯体疾病，常到医疗机构就诊。近年来研究显示综合医院中9%患者符合诊断标准，而慢性疼痛的患者中12%符合诊断标准。患病率采用躯体形式障碍筛选表和躯体障碍评定表检查内科和神经科门诊病人，筛查了3346例门诊病人，18.2%符合躯体形式障碍。135例患者在过去一年中平均就医13.1次，经过治疗60%的患者自感无变化，对医师的诊断和治疗不信任最为突出。国内资料最近几项研究对基层医院患者使用定式诊断访谈，发现61-72%的躯体化障碍患者同时伴发人格障碍。这个数字要比普通疾病患者高2.5-11.6倍。躯体化障碍似乎并不与某种特定的人格障碍相关，研究发现依次为：回避、偏执、自卑、强迫、分裂样以及表演型人格障碍。

躯体化障碍患者伴发人格障碍四、躯体疾病与抑郁焦虑共病共病（Comorbidity）是指个体在某一特定的生命阶段或一生的时间里同时或先后患两种或两种以上的疾病（一元论和二元论）；常见的共病：抑郁+焦虑、精神病+抑郁、躯体疾病+抑郁、躯体疾病+焦虑、躯体疾病+人格障碍

综合医院共病问题的提出1993年WHO对世界15个国家和地区综合医院进行了一项调查，在门诊和住院患者中各种类型的精神与心理障碍性疾病的患病率可达25%～35%。躯体疾病合并抑郁焦虑在发生躯体疾病的同时，出现以情绪低落、心境恶劣和情感障碍为主要特征的抑郁临床表现，还可合并睡眠障碍、食欲减退、体重下降、持续性疲乏无力、性功能障碍等躯体疾病症状群，严重者可导致自杀。

常见的共病抑郁合并焦虑：综合医院各科门诊惊恐发作：呼吸内科和心内科急诊肠道激惹综合征：消化内科慢性疼痛：神经内科、风湿科、肿瘤科四肢无力：神经内科、骨科、内分泌科睡眠障碍：神经内科、中医科性功能障碍：妇科、男性科、中医科周身不适：血液科

共病的危害有专家预计在21世纪抑郁症将成为威胁人类健康的头号杀手，其导致的工作能力减退、医疗保健消耗和自杀所致的死亡均有可能超过恶性肿瘤和心脑血管病。有资料显示自杀所致死亡正在成为第四大死因。

共病患者遍布综合医院各科躯体疾病合并抑郁或焦虑临床表现的患者遍布综合医院各科门诊和住院病房：常见神经内科、风湿科、心内科、呼吸科、消化科、内分泌科、血液科、中医科、肿瘤科、重症监护室、急诊科、骨科、妇科同时挂4~5个科专家号每月看1~2次急诊，一年拨打5次120急救车胃肠道症状：恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹泻、便秘；疼痛：头痛、颈痛、胸痛、背痛、关节痛；转换性症状：吞咽困难、失音、失明、失聪；假性神经系统症状：癫痫样发作或抽搐、肌肉无力或瘫痪、感觉异常、共济失调；生殖系统症状：阳痿、痛经、月经不规则；呼吸循环系统：胸闷、气促、心悸、头晕。共病患者常见的躯体症状（一）神经系统疾病临床最常见的为卒中后抑郁，患病率可达35%~45%；神经系统变性病继发抑郁的包括：帕金森病、进行性核上性麻痹、多系统变性、家族遗传性舞蹈病、脊髓小脑共济失调；其他容易导致抑郁和焦虑的神经系统疾病包括：癫痫、多发性硬化、紧张型头痛、偏头痛等。常见伴发抑郁的神经系统疾病神经系统疾病抑郁障碍可能性临床特征脑血管病30%-45%(左半球,额叶)颞叶癫痫15%-40%自杀危险是普通人群的4-5倍脑肿瘤52%-78%额、颞叶肿瘤多见脑外伤18%-66%帕金森病20%-60%多发性硬化6%-63%自杀危险是普通人群的14倍1、与脑血管病有关的抑郁和焦虑高血压病高血压脑病糖尿病短暂性脑缺血发作脑卒中急性期卒中后抑郁血管性痴呆卒中后抑郁障碍

PoststrokeDepression(PSD)

定义:一个或一个以上的较大脑梗塞后出现的抑郁障碍(I型)。分类(DSM-III)：重性抑郁：与内源性抑郁不易区分(临床和神经化学)，与左侧额叶和基底节病灶密切相关轻性抑郁：反应性抑郁(恶劣心境)，不含二年标准，与病变的部位无关

卒中后抑郁(PSD)可出现在各种类型的卒中；可出现在卒中后任何时间：在病后1个月、3个月、1年及3年分别有25%、31%、16%和29%的患者符合DSM-III的重症抑郁的诊断标准；发生在30%~40%的患者。

抑郁是卒中患者最常见的合并症之一卒中患者病程中1/3伴发抑郁1卒中患者发病后两年中1/3伴发抑郁1抑郁发生率2男性女性30%56%卒中后1年50%在急性卒中后阶段30%卒中后的门诊病人卒中后抑郁障碍的症状标准一天当中的多数时间、多数日子有抑郁心境表现几乎每天并一天当中的多数时间都有明显的愉快感和兴趣减退明显的体重或食欲的改变失眠或睡眠过多别人可以观察出来的精神运动性激越或迟滞疲乏或动力缺乏无价值感或过度内疚注意力不集中或作决定困难反复想到死或自杀或有自杀计划症状导致功能障碍和损害,不能用丧失、药物滥用及其他疾病解释有5个或5个以上的症状并包括(a)或(b)其中之一持续2周以上2、头痛与抑郁人群中40%一生中体验过比较严重的头痛，大约10%的头痛与器质性脑疾病有关；我院神经内科门诊1996年应用Zung抑郁自评量表对以头痛为第一主诉、病程超过3个月的260例患者进行了常规筛选；其中205例患者粗分大于40，标准分均大于60，提示为抑郁状态；检出阳性率为78.8%。以头痛为第一主诉的抑郁状态Zung抑郁自评量表为抑郁状态者，Hamilton抑郁量表评分均大于16分，其中大于24分者108例，占总受检者41.5%。抗抑郁治疗6周后，大部分患者头痛症状缓解，睡眠改善，生活和工作能力恢复，抑郁自评量表得分明显下降。

神经内科门诊头痛与抑郁共病研究2005年按照国际头痛学会1988年诊断和分类标准，病程在半年以上每月头痛时间多于20天除外有先兆和无先兆偏头痛以及丛集性头痛临床症状包括：持续性的头顶和双颞胀痛，伴有头闷、头脑不清醒，头顶沉重（顶重物、压石头、带紧箍咒）感，可有头皮麻木、灼热、蚁行感，或头部怕风、怕冷等。患者一般资料不同类型头痛患者SCL-90量表

4项因子检查结果例数慢性天天头痛205例紧张型头痛55例

P值躯体化2.480.842.130.86<0.001抑郁2.281.031.821.01<0.001焦虑2.500.922.150.88<0.001强迫2.240.971.750.89<0.0013、老年患者神经系统症状

-头晕、失眠用症状自评量表（SCL-90）对神经内科门诊416例60岁以上老年患者进行调查。神经内科门诊老年患者的心理问题主要表现为抑郁合并焦虑的比例占27.16%，躯体形式障碍占16.35%。患者一般资料具有头晕、失眠、阵发性胸闷、心悸、周身不适等症状者416例其中男性患者176例，年龄60~88岁，平均年龄68.08±5.99岁女性240例，年龄60~84岁，平均年龄65.52±4.79岁病史神经系统症状发生和持续时间从3个月至3年不等；既往诊断的疾病包括：椎基底动脉供血不足、前庭周围性眩晕、自主神经功能紊乱等；病后均在本院和外院按照躯体疾病进行过相关治疗，但自觉症状无明显缓解。结果SCL-90各因子得分均显著高于中国成人常模：抑郁2.83±0.75（2.22±0.65）强迫2.78±0.64（1.62±0.58）焦虑2.60±0.66（1.39±0.43）躯体化2.61±0.63（1.37±0.48）P分别<0.001

神经内科门诊老年患者症状及临床诊断

诊断例数(人)百分比(%)抑郁合并焦虑11327.16躯体形式障碍6816.35失眠6014.40抑郁状态399.38脑梗死后遗症286.73系统疾病合并抑郁194.57帕金森合并抑郁133.13前庭周围性眩晕133.13紧张型头痛122.88卒中后抑郁102.40强迫障碍81.92其他337.934、睡眠障碍与抑郁和焦虑长时间的失眠是精神心理疾患的早期警告，连续2周以上无自然睡眠警惕精神分裂症；失眠超过1年的患者将大大增加发生抑郁的风险；40%的失眠患者可能存在符合诊断标准的精神和心理疾患。睡眠障碍患者心理健康状况评估自2005年12月1日至2006年4月19日在我院神经内科门诊以失眠、头痛、头昏为主诉的1033例患者进行SCL-90症状量表评估，男性200例，女性449例，年龄14-81岁，自我报告睡眠障碍因子分高于正常值标准的有649例，占总数的62.8%。患者分组根据患者主诉分为三组：（1）以入睡困难、早醒为主诉的失眠组；（2）以情绪低落、坐立不安等抑郁焦虑症状为主诉的抑郁焦虑状态组；（3）以头痛、头晕、周身不适等躯体症状为主诉的躯体化组。睡眠障碍患者SCL-90症状自评量表结果例数年龄（岁）躯体化因子抑郁因子焦虑因子强迫因子睡眠及其他因子睡眠主诉组30339.9±13.6 2.29±0.63*2.49±0.79*2.40±0.76*2.54±0.80*2.90±0.55*抑郁主诉组16938.4±13.82.48±0.63+3.06±0.72+2.95±0.70+2.96±0.72+

2.79±0.56躯体化主诉组17742.8±14.02.98±0.58#2.58±0.662.70±0.67#2.76±0.65#2.74±0.51#*睡眠主诉组与抑郁主诉组比：睡眠因子分显著高于抑郁组P<0.05

，其余各分值均显著低于抑郁组，P<0.01。#睡眠主诉组与躯体化主诉组比：睡眠因子分显著高于躯体化组，躯体化、焦虑、强迫分值均显著低于躯体化组，P<0.01。+抑郁主诉组与躯体化主诉组比：躯体化、抑郁、焦虑、强迫分值均显著高于躯体化组，P<0.01。（二）心血管疾病与抑郁抑郁症和缺血性心脏病(IHD)之间存在密切关系抑郁症可能是继发IHD的危险因素，抑郁症在冠心病（CAD）患者中也很常见(Anda等)近23%的冠心病患者符合DSM-IV诊断标准(Gonzalez等)抑郁导致心血管疾病患者的死亡率明显上升

胸痛最常见的原因并不是心血管病，而是与焦虑有关”（Hurst）胸痛者（无论有无器质性病因）罹患惊恐障碍的可能性高4倍，重症抑郁高4倍。以难以用躯体疾病解释的胸闷、胸痛为主诉的心内科病人中，60%有精神障碍或长期处于亚临床状态，其中大部分为抑郁。

心血管门诊患者中存在的抑郁症心脏病患者患抑郁症的危险显著增高约20%行动脉支架或近期心肌梗塞患者符合抑郁诊断，因胸痛而行血管造影的患者中27%有过重性抑郁障碍发作史10%至40%冠状动脉正常或接近正常

住院冠心病患者焦虑抑郁情绪分布

89%的住院冠心病患者存在一定的焦虑或抑郁情绪焦虑情绪发生率（86%）明显高于抑郁（56%）心梗后合并抑郁的死亡率

校正后的相对危险度:在6个月时=3.10;在18个月时=3.64

冠状动脉疾病的死亡%（三）功能性胃肠疾病与抑郁功能性胃肠病(Functionalgastrointestinaldiscorders,FGIDs)是一类具有消化道症状而不能用器质性病变或生化指标异常来解释的疾病。“肠易激综合征”(IBS)和“功能性消化不良”(FD)是功能性胃肠疾病中常见的综合征。常见的功能性胃肠疾病患者伴发抑郁比例抑郁1肠易激综合征(IBS)患者功能性食道病患者功能性消化不良(FD)患者50%抑郁252%抑郁352%（四）恶性肿瘤与抑郁是一生中最令人感到不安和沮丧的事情；对疾病的恐惧、身心痛苦、生命的缩短；患病率22%~29%；按照发病率高低：胰腺癌、口咽癌、乳腺癌、结肠癌、妇科肿瘤、淋巴瘤、胃肠道肿瘤、白血病；与化疗方案和外科手术类型有关。恶性肿瘤患者是否患抑郁对

生存的影响合并抑郁者在确诊恶性肿瘤后1年半内死于癌症的风险提高了2.6倍；合并抑郁降低对治疗的依从性、增加平均住院时间、降低生活质量和生活自理能力。

肿瘤患者合并抑郁*P=0.036OR＝2.44（95％CI1.10-5.45）

总人数抑郁人数抑郁发生率（%）非肿瘤组98714714.9各种肿瘤组30930.0*抑郁与非抑郁组癌变发生率比较**P<0.01，OR＝2.163(95%CI1.394-3.357)

总人数癌变人数癌变发生率（%）非抑郁组8619511抑郁组1563321.2**抑郁与非抑郁组死亡率比较*P<0.01，OR＝5.207(95%CI2.487-10.902)

总人数人数死亡率（%）非抑郁组861161.9抑郁组156149.0*（五）内分泌疾病与抑郁

（1）甲状腺疾病与抑郁和焦虑：在各个年龄组中甲状腺功能障碍性疾病患者中，30%~50%可能合并有抑郁或焦虑症状，在老年人群患甲状腺功能亢进或减退时，可能以失眠、耳鸣或颅鸣、四肢无力、腹泻、不愿见人或不敢独自在家等不典型的临床症状到神经内科就诊，临床有明显的抑郁焦虑表现，检查甲状腺功能后明确诊断。（2）糖尿病与抑郁糖尿病患者20%~40%患有抑郁，国内的一项临床研究已证明，在降糖药物的基础上加服抗抑郁药物组患者的血糖水平控制的较单纯服用降糖药物组更为理想。

（六）持续性疼痛障碍疼痛定义：一种与实际的或潜在的组织损伤有关的不愉快的感觉和情感体验或对这种损伤所做的描述。（TheInternationalAssociationfortheStudyofPain）患病率：1998年WHO对全球26000人所做的调查22%的人主诉在过去的1年中体验过疼痛。疼痛的神经传导大脑皮层丘脑脊髓丘脑束脊髓后角后根神经节外周神经末梢感受器炎性疼痛神经性疼痛颞叶海马杏仁核额叶顶叶疼痛的分类急性疼痛：常见，占大多数多由于疾病、感染、组织损伤造成表现为急性发作，还可伴发焦虑和心理紧张一般病因比较明确，解除后疼痛即可祛除有时可能转为慢性疼痛疼痛的分类慢性疼痛：可以是疾病症状的一部分，也可能由于环境和心理因素进一步加重疼痛的感觉，降低耐受程度持续时间比急性疼痛长，多数大于6个月以上可能存在对镇痛药物的生理和心理依赖现象最终对大多数止痛治疗效果无反应临床上比较常见的部位：头部胀痛（15.3%）胸部刺痛（10.33%）背部疼痛(15.1%)腰部酸痛（11.85%）慢性疼痛的好发部位与生活事件相关的慢性疼痛女性，48岁，大货车司机，21年前因对面行驶司机违章肇事后未得到应有制裁患紧张型头痛；女性，62岁，退休职员，5年前因丈夫擅自给农村亲属寄钱出现一侧牙痛伴牙根冒火，自诉不影响进食，口腔科检查无异常；女性，56岁，农妇，3年前因儿媳不遵守当地风俗喝了年三十饺子汤患慢性天天头痛，伴味觉减退。与躯体疾病相关的慢性疼痛男性，66岁，退休教师，4年前不慎摔跤后发现骶管囊肿，因骶尾部疼痛坐位受限，多次局部封闭对证治疗无效，痛苦不堪，有自杀念头。女性，49岁，3年前因家中发生入室抢劫案，在睡梦中惊醒时被犯罪嫌疑人用螺丝刀划伤左侧颜面皮肤，留有1毫米疤痕，但出现左偏侧头痛伴皮肤麻木僵硬，多种药物均不能使症状缓解。五、识别和诊断临床症状识别诊断标准测试量表神经心理测验有关实验室检查综合医院

抑郁患者的表现特点发病诱因：个体素质、家庭和社会因素；病程：超过2周，大多数患者可超过数月或数年；既往发作史：1/4患者有过类似发作；核心症状：需要医生反复询问方可说出（医生不问，患者不说）；合并躯体症状：是导致患者反复就医的主要原因。患者常见的主诉持续性头痛：头顶沉重感、带紧箍咒感头晕：头脑昏沉、记忆力减退失眠：入睡困难、易醒、早醒、多梦周身疼痛：颈痛、肩痛、背痛、腰痛自主神经症状：心悸、出汗、手抖、四肢发冷痛苦表情型在诉说病史过程中眼含泪水、掩面而泣、严重者痛哭流涕、悲痛欲绝。提示：情绪低落、无欲、绝望、自责、可有自杀念头，部分患者已有过一次以上的自杀未遂事件。沉默不语型面无表情，问话不答，或仅有简单的回应，再问不答。提示：心境恶劣，丧失兴趣和愉快感，有思维迟滞，工作能力减退，无欲状态，有自杀风险。滔滔不绝型反复叙述躯体症状，强调本人痛苦的严重程度，全身各个系统均感不适。提示：中、重度焦虑、情绪不稳定。

反复询问型反复询问医生，3~4次以上的进出诊室，医生的答复不能使其满意。提示：广泛性焦虑，躯体形式障碍、疑病。

条理清晰型携带打印或书写的历年的自身感受以及多种检查结果就诊，甚至画出解剖图谱，怀疑自己患了诊断不出来的疑难怪病。提示：疑病症、躯体形式障碍。

如何进行临床诊断？躯体疾病合并抑郁躯体疾病合并焦虑躯体疾病合并抑郁焦虑抑郁焦虑状态精神行为异常器质性精神障碍84抑郁症存在神经影像学异常头颅磁共振发现的的海马萎缩正常对照者抑郁症患者11C标记甲基色氨酸PET研究2007年Elisabeth等应用11C标记甲基色氨酸进行PET研究发现：与急性情感变化相关的脑区为额叶底部和扣带回与悲伤相关-额叶底部与幸福满意度相关扣带回RevPsychiatrNeurosci2007;32(6)430-434功能磁共振检查（fMRI）2006年湘雅医院精神卫生中心对参加救火抢险后出现PTSD症状的消防队员进行fMRI一般认知作业检查时，海马激活不明显；但进行创伤场景暴露后，杏仁核与扣带回后部明