医学影像诊断学-呼吸系统基本病变

呼吸系统

基本病变的影像学表现湖北医药学院医学影像系《医学影像诊断学》教研室徐霖xulinst@

基本病变类型气管：形态、位置支气管：分支形态、阻塞变化肺：渗出、增殖、纤维化、钙化、肿块、空洞、空腔、间质性病变胸膜：胸腔积液、气胸、胸膜增厚、胸膜肿块纵隔：形态、密度、位置、活动横膈：形态、位置、运动一、气管支气管改变表现形式管腔狭窄阻塞管壁增厚管腔扩张分支异常支气管狭窄阻塞的原因先天性：支气管狭窄、闭锁腔内：肿瘤、异物、分泌物、血凝块管壁：肿瘤、炎变、创伤性增厚管外压迫：肿块、淋巴结影响支气管管径的因素管腔内结构变化发育结构病变情况管腔的生理变化细支气管管壁肌肉吸气时舒张、呼气时收缩胸腔压力吸气降低、呼气增高支气管狭窄的后果不全性阻塞空气贮留过度充气阻塞性肺气肿阻塞性炎症完全性阻塞阻塞性炎症阻塞性肺不张阻塞性肺气肿

obstructiveemphysema肺气肿：肺组织气体过度充气膨胀的状态阻塞性肺气肿：因支气管部分阻塞后呼气性活瓣阻塞，导致肺组织内气体贮留、肺泡过度膨胀甚至肺泡破裂的病理状态代偿性肺气肿：部分肺组织代替完成其他肺组织通、换气功能而发生的局部肺组织过度充气obstructiveemphysema的程度肺组织气体贮留肺过度充气肺气肿肺大泡肺气肿的分类肺泡性肺气肿间质性肺气肿肺泡壁破裂肺大泡形成局限性弥漫性obstructiveemphysema

阻塞部位与范围的关系单个较大支气管局限性肺气肿小儿多为支气管异物及淋巴结核、炎症成人多为支气管肿瘤或慢性炎症广泛末梢细支气管弥漫性肺气肿主要见于慢性支气管炎或哮喘obstructiveemphysema

直接表现肺野透亮度增高血管纹理稀疏细小肺大泡肺气肿直接表现的机制肺野透亮度增高：肺泡过度充气、气体贮留、肺泡破裂融合血管纹理稀疏细小：气肿肺组织压迫、血管反射性痉挛、血液再分配肺大泡：肺泡因内压增高、血供障碍、感染而破裂融合obstructiveemphysema

间接表现胸廓膨胀（扁形胸廓转变为圆形胸廓）周围结构移位（横膈、纵隔心脏、胸壁）纵隔横膈的功能变化（纵隔摆动、横膈活动减弱）-弥漫性肺气肿双侧肺野透亮度增高，呼吸变化不大，可见肺大泡血管纹理细、少桶状胸：前后径增大，肋骨走行变平，肋间隙增宽、心前胸骨后间隙增大膈肌位置降低、膈顶变平、活动减弱心脏垂直狭长肺气肿CT表现小叶中心型全小叶型间隔旁型瘢痕旁型肺不张atelectasis肺不张：肺组织含气减少体积缩小的状态阻塞性肺不张：因支气管完全阻塞后肺内气体18-24小时后被血液循环吸收、肺组织萎缩塌陷的状态压缩性肺不张：胸内病变压迫肺组织瘢痕性肺不张：纤维化病变收缩废用性肺不张：因呼吸限制，部分肺组织长时间不通气造成的萎缩塌陷（盘状肺不张）Atelectasis病理学变化肺组织萎缩塌陷肺内气体减少或无气部分肺泡内渗液充填并发炎症或支气管扩张并发代偿性肺气肿Atelectasis影像学特点不张的范围与支气管阻塞的部位相关不张的形态与合并肺组织内病变相关：一般炎性狭窄呈尖端指向肺门的尖锐三角形，肿瘤阻塞形成肺门附近肥厚或隆起的近似梯形Atelectasis

直接影像表现肺叶体积缩小呈尖端指向肺门的三角形肺野密度增高叶间裂向心性移位（肺门端相对固定而发生方向变化）肺血管纹理聚拢Atelectasis

间接影像表现膈肌位置上升心脏纵隔向患侧移位肺门位置向患部移位心缘或纵隔边缘模糊相邻部位代偿性肺气肿间接表现常常指示肺不张所在的部位，有时是胸片上唯一或重要的征象！AtelectasisAtelectasis右肺上叶不张Atelectasis

右中叶Atelectasis

右下叶Atelectasis左上叶铜钹征左上叶不张Atelectasis左舌叶Atelectasis左下叶Atelectasis右侧中下叶Atelectasis肺段不张Atelectasis小叶不张Atelectasis盘状肺不张二、肺部病变Exudation

渗出性肺实变肺实变：肺泡内气体被液体或细胞所代替渗出性实变：肺泡内气体被炎性渗出的浆液、血液、纤维素和血细胞所代替常见于肺炎、结核、肺水肿、肺出血Exudation影像表现片状及斑片状密度增高影或膜玻璃影密度均匀边界模糊叶间裂为界含气支气管征（airbronchogram支气管气像）或磨玻璃征病变演变较快T1略高信号、T2较高信号磨玻璃结节（GGO）？增殖

proliferativelesion肺组织内肉芽组织增生主要成分为成纤维细胞、血管内皮细胞、组织细胞主要见于慢性炎症、结核、矽肺等proliferativelesion

影像表现斑点状密度增高影结节状或梅花瓣状密度较高，边界较清晰直径4-6mm，无融合趋势病变变化较慢T1/T2中等信号纤维化

fibroticlesion肺组织纤维组织增生或被纤维结缔组织（疤痕）所代替主要见于各种慢性炎症的反复修复阶段局限性：炎症弥漫性：结核、慢支、免疫疾患、损伤fibroticlesion

影像表现索条状密度增高影形态僵直（石棉状）周围结构牵拉移位网状、线状、蜂窝状、网状结节影弥漫分布可导致肺组织透亮度降低T1/T2中等信号间质纤维化小叶核心增粗小叶内间质增粗小叶间隔增厚支气管血管束异常胸膜下弧线影牵拉性支扩膜玻璃影钙化

calcification脂肪酸分解导致钙离子以磷酸钙或碳酸钙沉积于坏死组织内多为病变愈合阶段常见于结核，偶尔见于肿瘤或囊肿Calcification

影像表现点、片状密度增高影密度很高（高于骨质密度）边界清晰锐利MRI无信号Calcification结核钙化Calcification错构瘤钙化Calcification矽肺钙化结节nodule与肿块mass

肿瘤或肿瘤样组织增生堆积形成结节：直径5-20mm肿块、直径大于20mm肿块特征分叶征：轮廓呈多个弧形凸起毛刺征：瘤体边缘有毛刺状突出血管集聚征：由于瘤内瘢痕组织牵拉，周围的血管向肿瘤集聚胸膜凹陷征：邻近胸膜肿块内成纤维反应收缩牵拉胸膜空泡征：瘤体内直径1mm～3mm的低密度影空气支气管征：瘤体内可见低密度分支状支气管影脂肪密度：错构瘤的特征Mass影像表现与鉴别诊断影像良性肿块恶性肿块部位上叶尖后段、背段、周围、下叶后段上叶前段、中叶、下叶基底段、肺门形态圆形分叶状、切迹密度均匀、钙化、脂肪或液体空泡征、癌性空洞边缘光滑整齐毛刺征、血管聚集征强化不强化、轻度均匀明显强化、中心强化邻近卫星灶、引流支气管、血管增粗扭曲癌性淋巴管炎、胸膜凹陷征、肿块的MRI特点信号癌肿：T2高信号慢性炎症：T2低信号坏死空洞：T1低信号、T2高信号血管：流空临近结构脂肪界面结构改变继发改变阻塞实变：T2信号高于肿块肺内肿块与胸壁肿块鉴别项目肺内肿块胸壁肺外肿块来源肺组织胸壁、纵隔、胸膜中心在肺内在肺轮廓外最大直径肺轮廓内超出肺边缘胸壁交角锐角钝角运动与肺内同向与胸壁同向结节的CT分析1实性结节膜玻璃样结节混合密度结节结节的CT分析2血源性结节淋巴管周围结节小叶中心结节小气道结节Cavity空洞肺内病变组织坏死后经支气管引流排出形成空虚区洞壁可为坏死组织、肉芽组织、纤维组织、肿瘤组织见于结核、肺脓肿、肺癌、真菌病等空洞表现薄壁空洞厚壁空洞虫蚀样空洞Cavity影像表现癌性肿块特点：厚壁、偏心、不规则、壁结节分类特点主要疾病薄壁空洞3mm以下肺结核、金葡菌脓肿、转移厚壁空洞3mm以上脓肿、肺癌、结核无壁空洞多发虫蚀状干酪性肺炎Cavity

观察空洞部位空洞大小空洞壁厚洞壁形态洞内形状洞内容物洞周结构空腔intrapulmonaryaircontainingspace肺组织正常腔隙的病理性扩大见于肺大泡、肺含气囊肿、肺气囊intrapulmonaryaircontainingspace薄壁透光区内无液平外无实变三、肺门异常肺门增大肺门缩小：肺血流量降低肺门密度增高肺门移位肺门异常-肺门增大肺门增大的原因肺门淋巴结增大肺门血管扩张大支气管肿瘤肺门判断与体形年龄有关大小变异较大形态变化更重要要区分背段病变重叠肺门异常-密度增高与肺门增大同时出现未突出支气管腔的肿瘤肺门周围间质性病变肺门异常-肺门移位肺门上移肺门下移肺门移位是病变的间接征象，有时是唯一征象肺门移位原因肺不张纤维化病变收缩牵拉附：肺纹理异常肺纹理增强（增多、增粗）肺纹理紊乱肺纹理稀少肺纹理增强的原因肺血管性：动脉增粗（动脉血管充血和扩张）、静脉增粗（静脉血管淤血）支气管性：增厚或腔内分泌物淤积淋巴管性：淋巴管炎或转移肺间质性：间质增生纤维化四、胸膜病变胸腔积液pleuraleffusion胸膜腔内积液量因病理原因超过正常正常：30-50ml，润滑作用pleuraleffusion原因渗出液：胸膜炎性病变漏出液：心功能不全、低蛋白血症血液：外伤、胸膜转移淋巴液：胸导管阻塞、淋巴管破裂脓液：胸膜化脓性炎症冲洗液：胸腔手术后pleuraleffusion影像影像检查能确定积液的存在，难以判断积液的性质积液的影像表现与下列因素有关胸腔解剖——患者体位液体重力——液体表面张力胸腔负压——肺组织弹性检查胸腔积液的方法敏感度：CT-MRI-USG-Xpleuraleffusion分类游离性：

少量：250ml—膈顶以下中等量：超过膈顶—第2前肋大量：第2前肋以上局限性：

包裹性：胸壁内侧脏、壁层胸膜之间叶间：两肺叶脏层胸膜之间肺下：肺底与膈之间液气胸：pleuraleffusion表现（少量）侧、后肋膈角变钝变浅膈肌活动正常pleuraleffusion（中等量）肺野下部密度增高掩盖膈面上界呈外高内低模糊凹弧形部分伸入叶间呈角状突出侧胸壁带状影pleuraleffusion表现（大量）大部分肺野密度增高上界超过第2前肋端胸腔饱满心脏纵隔对侧移位Encapsulatedeffusion包裹性半圆形或扁丘状影（切线位）紧贴胸壁上下缘与胸壁呈钝角相交多见于侧后胸壁常见于结核

interlobareffusion叶间积液梭形或扁圆形密度增高影水平裂（正、侧位）或斜裂部位（侧位正位呈片状或球状）两端与叶间裂相延伸主要见于结核、心衰、转移Subpulmonaryeffusion“膈顶升高”膈顶最高点偏外侧1/3肋膈角深锐或变钝卧位膈顶恢复，但肺野透亮度降低或沿侧胸壁带状影结核多见胸腹水鉴别横膈征膈脚移位征界面征裸区征气胸pneumothorax空气进入胸膜腔Pneumothorax分类及原因自发性：肺气肿、肺大泡、结核外伤性：贯通伤、穿刺、手术人工气胸：治疗注气医源性：错误操作Pneumothorax分型等压性张力性开放性Pneumothorax表现肺野外带出现无肺纹理的透亮带（区）肺组织向中心压缩气体与肺组织之间可见线状脏层胸膜Pneumothorax

Tension

Pneumothorax气胸量的估计外带1/3：50%胸廓1/2：80%内带2/3：100%液气胸hydropneumothorax胸膜腔内同时存在液体和气体液体平面下为液体与部分压缩的肺，上方为气体透亮带和部分压缩的肺可以部分包裹局限或多房状胸膜肥厚、粘连、钙化

pleuralthickening，adhesion，calcification纤维素渗出肉芽组织增生出血机化钙离子分离沉积pleuralthickening叶间胸膜厚度超过1mm沿胸壁出现带状密度增高影，与胸壁紧密相连与粘连同时存在可以合并胸壁塌陷增厚超过2cm应考虑恶性病变pleuraladhesion肋膈角变钝变平，膈顶平直膈面或胸壁尖角状或幕状条影膈肌活动受限（呈铡刀状运动或运动微弱）pleuralcalcification增厚带状胸膜影中出现不规则片状或斑片状极高密度影与骨性胸壁之间可见带状相对低密度带广泛胸膜钙化呈盔甲状胸膜肿瘤pleuraltumor紧贴胸壁半圆形、扁丘状或不规则局限性肿块常见于间皮瘤、肉瘤、转移、胸膜下结核瘤五、纵隔异常形态密度位置纵隔异常-形态改变增宽：炎症、出血、脉管、肿瘤肿块：肿瘤变窄：肺气肿纵隔异常-密度改变密度增高：钙化、肿胀低密度影：纵隔气肿、疝入胃肠道、扩张食道高密度影：淋巴结钙化、畸胎瘤、动脉壁钙化纵隔肿块MRI实性肿块：T1略高于肌肉、T2高信号囊性肿块：T1信号性质不一、T2高信号脂肪肿块：T1/T2高信号血管肿块：流空信号后不均匀信号纵隔异常-位置改变患侧移位：肺不张、胸膜肥厚粘连、肺硬变健侧移位：胸腔积液、气胸、巨大肿瘤纵隔疝：一侧肺组织过度膨胀并超过纵隔中线纵隔摆动：指双侧胸腔压力不均衡导致纵隔呼气时向对侧移位，吸气时向患侧移位的病理状态。原因可为支气管活瓣性阻塞、开放性气胸、张力性气胸等六、膈的异常原因：膈肌病变、胸腔病变、腹腔病变、神经病变变化内容：形态；位置；活动度膈的异常-形态局限性膈膨升：正常变异幕状粘连：膈面胸膜肥厚粘连膈面变平：肺气肿、气胸膈面肿块：膈上包裹、膈肌肿瘤、肺底肿瘤膈肌翻转：肺部巨大肿瘤或大量积液时压迫