胃部肿瘤教材

胃部肿瘤影像诊断中国医大附属盛京医院放射科2012.05.162/3/20231中国医大盛京医院放射科内容胃癌胃息肉胃平滑肌瘤和胃平滑肌肉瘤胃间质瘤胃淋巴瘤2/3/20232中国医大盛京医院放射科第一部分

胃癌

2/3/20233中国医大盛京医院放射科概述胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤男：女＝2：1发病年龄40~60岁早期症状不特异晚期贫血、腹块、恶病质、便潜血阳性胃窦部小弯侧最常见，贲门胃底区第二位2/3/20234中国医大盛京医院放射科胃癌的影像检查传统诊断方法：上消化道造影、胃镜+活检局限性：不能显示腔外扩散、淋巴结转移及远处转移CT：具有显示胃腔内面、胃壁本身和腔外邻近结构的能力多层螺旋CT、多种重建技术的使用，在胃癌的诊断、分期、术前评估等方面体现出崭新的价值2/3/20235中国医大盛京医院放射科早期胃癌定义：癌组织浸润深度限于粘膜层及粘膜下层，不管肿瘤范围及是否有淋巴结转移Ⅰ型（隆起型）：类圆形肿块，高度>5mm，边界清楚，基底宽，表面粗糙，小而不规则的充盈缺损Ⅱ型（表面型）：亚型（Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc）,

Ⅱa型隆起及Ⅱc型凹陷均<5mm，胃小区和胃小沟破坏，呈不规则的颗粒状杂乱影，轻微凹陷、僵直，多数界限较清楚Ⅲ型（凹陷型）：凹陷>5mm，形态不整、边界清的龛影，周围粘膜皱襞截断、杵状、融合2/3/20236中国医大盛京医院放射科m粘膜层mm粘膜肌层sm

粘膜下层pm肌层ss

浆膜下层s浆膜2/3/20237中国医大盛京医院放射科早期胃癌的异常影像学表现形态异常：限局性变形，胃角切迹开大边缘异常：突出、直线状、凹陷、不规则锯齿状张缩性异常：胃壁硬化、蠕动消失粘膜面的异常：表浅凹陷，限局性隆起；胃小区粗大不整，破坏消失，颗粒状凹凸；粘膜皱襞集中、中断，尖端变尖、变粗、融合2/3/20238中国医大盛京医院放射科贲门胃底早期癌（Ⅰ型）2/3/20239中国医大盛京医院放射科早期胃癌Ⅰ型2/3/202310中国医大盛京医院放射科早期胃癌I+IIa型2/3/202311中国医大盛京医院放射科Ⅱb型早期胃癌胃体中下部小弯侧后壁大范围粘膜面凹凸不平、胃小区消失。双对比相显示病变范围2/3/202312中国医大盛京医院放射科胃角前壁早期癌Ⅱc型2/3/202313中国医大盛京医院放射科Ⅱc型早癌薄层法显示病变的浅钡斑和周边粘膜状态和胃小区的消失2/3/202314中国医大盛京医院放射科胃底部早期癌

Ⅲ型2/3/202315中国医大盛京医院放射科进展期胃癌肉眼形态表现：分为肿块形成、浸润硬化、恶性溃疡X线分型：蕈伞型：相当于BorrmannⅠ型溃疡型：相当于BorrmannⅢ型浸润型：相当于BorrmannⅣ型2/3/202316中国医大盛京医院放射科进展期胃癌Borrmann分型

BorrmannⅠ型(隆起型)

：结节状、蕈伞状、息肉状肿块，表面凹凸不平，基底部与周围胃壁分界清楚BorrmannⅡ型(局限溃疡型)

：癌肿形成明显的腔内溃疡，周边隆起环堤与周围胃壁分界清楚BorrmannⅢ型(浸润溃疡型)

：溃疡大而浅，环堤宽而不规则，与周围胃壁分界不清，外缘呈斜坡状外侵BorrmannⅣ型(浸润型)

：胃腔狭窄，胃壁增厚，粘膜面不光滑，管腔形态不规则2/3/202317中国医大盛京医院放射科BorrmannI型限局性充盈缺损。外形不整，分叶状表面不光滑，溃疡、糜烂形成小龛影基底多呈山田Ⅱ、Ⅲ型基底周围胃壁柔软，与肿瘤分界明显2/3/202318中国医大盛京医院放射科进展期胃癌（BorrmannⅠ）2/3/202319中国医大盛京医院放射科

进展期BorrmannⅠ型胃癌2/3/202320中国医大盛京医院放射科Borrmann

Ⅱ型正面观：不规则龛影，指压痕状凹入、裂隙征。溃疡底有大小不等结节切线位：环堤与正常胃壁境界清楚，呈直角或锐角。双对比相：环形线；加压相：清楚的环堤外缘。周围粘膜纠集，尖端中断于此处“半月综合征”2/3/202321中国医大盛京医院放射科半月综合征侧面观所见，是溃疡型胃癌的典型征象大而浅的龛影呈半月形，内缘多个尖角及特征性的指压迹征和裂隙征溃疡位于胃腔轮廓内周围不规则癌性隆起呈环堤环绕，境界锐利2/3/202322中国医大盛京医院放射科

进展期胃癌（BorrmannⅡ）半月综合征2/3/202323中国医大盛京医院放射科Borrmann

Ⅱ型胃癌进展期2/3/202324中国医大盛京医院放射科Borrmann

Ⅲ型溃疡形状与Ⅱ型者相似胃癌环堤外缘呈斜坡状隆起，宽窄不均，部分破坏，不能显示锐利的环堤外缘少数病例加压检查也可显示半月征，环堤与胃壁呈钝角肿瘤附近的胃壁常有癌组织浸润，僵硬、与正常胃壁境界不清2/3/202325中国医大盛京医院放射科

胃角后壁的浸润溃疡型癌（BorrmannⅢ型）2/3/202326中国医大盛京医院放射科进展期胃癌（BorrmannⅢ）2/3/202327中国医大盛京医院放射科Borrmann

Ⅳ

型分为局限和弥漫两型胃壁不规则增厚、僵硬，边缘不整局限或弥漫性胃腔狭窄、变形。弥漫型者呈典型的革囊胃粘膜皱襞增宽、僵直、结节状，加压不变形。粘膜面有小溃疡，无明显的隆起或凹陷癌组织侵及粘膜层，粘膜皱襞和胃小区广泛破坏或消失，双对比像表现为粗细不等裂隙2/3/202328中国医大盛京医院放射科进展期胃癌（局限性BorrmannⅣ）2/3/202329中国医大盛京医院放射科

进展期胃癌（弥漫性BorrmannⅣ型）2/3/202330中国医大盛京医院放射科胃癌CT表现胃壁增厚：局限或弥漫，粘膜面凹凸不平腔内肿块：分叶、结节或菜花状，表面不光滑，可有溃疡溃疡：腔内溃疡形成的凹陷边缘不规则，底部不光滑，周边胃壁增厚向腔内突出环堤：环绕癌性溃疡周围的堤状隆起，外缘可锐利或不清楚胃腔狭窄：胃壁增厚基础上的胃腔狭窄，非对称性狭窄，胃壁僵硬且不规则2/3/202331中国医大盛京医院放射科胃癌CT表现粘膜皱襞改变：粘膜皱襞CT横断面表现为类似小山嵴状的粘膜面隆起，连续层面显示嵴状隆起间距逐渐变窄、融合、消失标志粘膜皱襞的集中、中断和破坏胃壁异常强化：

粘膜面病灶在注射造影剂35-45s即可明显强化，而侵及肌层的病变，强化高峰时间在50-60s之后，较正常胃壁强化明显且时间延长2/3/202332中国医大盛京医院放射科2/3/202333中国医大盛京医院放射科2/3/202334中国医大盛京医院放射科2/3/202335中国医大盛京医院放射科胃癌多方位重建2/3/202336中国医大盛京医院放射科2/3/202337中国医大盛京医院放射科胃癌术后复发2/3/202338中国医大盛京医院放射科

胃癌术后复发2/3/202339中国医大盛京医院放射科胃良、恶性溃疡鉴别龛影本身形态、溃疡底部形态鉴别环堤（癌堤）与水肿带黏膜纠集与黏膜集中到达溃疡口部与截断破坏黏膜皱襞尖端形态周围病变范围大小

2/3/202340中国医大盛京医院放射科胃癌的鉴别诊断平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、胃石、胃底静脉曲张

恶性淋巴瘤：Ⅱc样浅凹陷、不规则的多发溃疡、巨大皱襞与隆起混合存在，淋巴瘤的胃壁浸润对胃壁的柔软性影响不重类癌：X线具有粘膜下肿瘤的特征，其形态演变过程为：山田Ⅰ型隆起→类似早癌Ⅰ、Ⅱa，Ⅱa+Ⅱc型隆起→类似进展期BorrmannⅡ、Ⅲ型胃癌的溃疡。转移瘤：典型表现为“牛眼征”

，需要与BorrmannⅡ、Ⅲ型进展期胃癌相鉴别异位胰腺腺：多发生于胃窦部大弯侧，X线具有粘膜下肿瘤的特点:半圆形隆起或盘形隆起，中心凹陷急性胃溃疡：颇似Ⅱc、Ⅱc＋Ⅱb、Ⅱa＋Ⅱc型早期胃癌2/3/202341中国医大盛京医院放射科第二部分其它胃肿瘤2/3/202342中国医大盛京医院放射科胃息肉2/3/202343中国医大盛京医院放射科胃息肉分类胃息肉是一组起源于粘膜的隆起性病变增生性患肉：也叫炎性息肉。直径<10mm，高度<5mm。半圆形或球形，带蒂，几乎不恶变。多见于高龄病人，无性别差异，一般无症状腺瘤性息肉：由肠上皮构成的腺瘤结构，也叫腺瘤性异型增生，直径多>10mm，基底较宽或带蒂。表面颗粒状。多见于胃窦偏小弯侧。直径>20mm时可癌变。男性>女性，多见于50~70岁，常伴有低酸2/3/202344中国医大盛京医院放射科

胃前壁（远地壁）息肉悬滴征2/3/202345中国医大盛京医院放射科腺瘤性息肉2/3/202346中国医大盛京医院放射科多发胃息肉2/3/202347中国医大盛京医院放射科

胃息肉CT2/3/202348中国医大盛京医院放射科胃息肉CT重建2/3/202349中国医大盛京医院放射科胃肠道息肉病家族性息肉病：多见于胃底和胃体。直径在5mm以下，无蒂半圆形，密集多发。多见于学龄儿童和青年。无癌变Peutz—Jeghers综合征:

约25％胃内可见息肉。小者数毫米．大者30mm左右，较大者呈山田Ⅲ型或Ⅳ型。表面有颗粒或带分叶。常见于青少年，易癌变Cronkhite—Canada综合征：结肠之外胃内比较多见。直径多在20mm左右。带蒂或无蒂。多发、散在。本症除胃息肉外，胃粘膜可有不规则的粗大变形青年息肉病：胃内可有大小不等的息肉，直径2—3mm至30一40mm。带蒂或无蒂，多密集存在，或呈较大的隆起病变2/3/202350中国医大盛京医院放射科胃肠道息肉病2/3/202351中国医大盛京医院放射科胃肠道息肉病2/3/202352中国医大盛京医院放射科胃肠道息肉病2/3/202353中国医大盛京医院放射科胃肠道息肉病病理图片2/3/202354中国医大盛京医院放射科家族性胃息肉（Peutz-Jeghers综合征）2/3/202355中国医大盛京医院放射科家族性胃息肉（Peutz-Jeghers综合征）2/3/202356中国医大盛京医院放射科家族性胃息肉（Peutz-Jeghers综合征）2/3/202357中国医大盛京医院放射科家族性胃息肉

（Peutz-Jeghers综合征）2/3/202358中国医大盛京医院放射科胃平滑肌瘤2/3/202359中国医大盛京医院放射科概述胃最常见的良性肿瘤，占非上皮性良性肿瘤60~70%，膨胀性生长从米粒大小到10cm以上，多数<5cm男多于女，好发于50~60岁多发生于固有肌层，少数发生于粘膜肌层、胃血管壁平滑肌分为胃内型、壁内型、胃外型，前两者为多恶变率3~6%2/3/202360中国医大盛京医院放射科造影表现粘膜下肿瘤的特点，典型者为半圆形边缘光滑的山田Ⅰ型隆起，可有桥形皱襞胃内型为山田Ⅱ、Ⅲ型隆起，表面覆以正常的粘膜，少数胃内生长者形成带蒂的隆起胃外型仅表现外压性改变

2/3/202361中国医大盛京医院放射科ＣＴ表现发生于胃壁的肿块，向腔内或/和腔外突出，边界清楚，密度均匀，胃粘膜受推压变薄，但完整性良好增强扫描：肿块内侧胃粘膜面形成连续的弧线性强化征为其特征性ＣＴ表现

2/3/202362中国医大盛京医院放射科

胃平滑肌瘤（腔内外型）2/3/202363中国医大盛京医院放射科胃平滑肌瘤（胃外型）

2/3/202364中国医大盛京医院放射科胃平滑肌瘤

2/3/202365中国医大盛京医院放射科胃平滑肌肉瘤

Gastricleiomyosarcoma2/3/202366中国医大盛京医院放射科病因病理起源于平滑肌，多数由平滑肌瘤转化而来，少数为原发恶性分为胃内型、胃外型及胃壁型

-胃内型主要发生于粘膜下，向胃腔内生长

-胃外型位于浆膜下，主要向胃外生长

-胃壁型则部分在胃内粘膜下，部分在浆膜下，向胃内、外生长，呈哑铃状表面粘膜可发生溃疡2/3/202367中国医大盛京医院放射科临床表现

男女之比为2:1中老年人多见常见症状：恶心、呕吐、上腹痛、贫血、肿块与上消化道出血等2/3/202368中国医大盛京医院放射科

钡餐X线表现胃内型：粘膜下圆形或半圆形充盈缺损，边缘光滑，邻近粘膜柔软肿瘤表面粘膜皱襞撑平消失，粘膜皱襞可直达肿块附近蠕动达肿瘤边缘肿瘤基底较宽个别病例见大小不等的溃疡2/3/202369中国医大盛京医院放射科钡餐X线表现胃壁型：肿瘤同时向腔内、外生长，内外肿块相连呈哑铃状胃外型：肿块向腔外生长较大时，胃轮廓呈外压性凹陷；若有胃外巨大肿块同龛影并存，应考虑本型，因胃癌很少有胃外肿块胃底部平滑肌肉瘤：在胃泡内见半弧形软组织肿块，即使病变靠近贲门也很少累及食管下端2/3/202370中国医大盛京医院放射科

CT表现

胃腔内或向腔外生长的软组织肿块，密度不均匀，形态不规则肿瘤内出血、坏死、囊性变、溃疡形成和钙化增强：不均匀强化，肿瘤还可直接向周围侵犯胰、结肠、脾等2/3/202371中国医大盛京医院放射科胃平滑肌肉瘤2/3/202372中国医大盛京医院放射科2/3/202373中国医大盛京医院放射科鉴别诊断

胃底部平滑肌肉瘤与贲门癌的鉴别：

相同：胃泡内软组织肿块异同：胃底部平滑肌肉瘤即使靠近贲门部也很少累及食管，贲门癌常累及食管下端良恶性平滑肌瘤的鉴别：

1.肿块超过10cm，则恶性可能性较大

2.龛影大而不规则．或在瘤体中心部位有特征性窦道形成，多为平滑肌肉瘤

3.肿瘤在短期内发展快应考虑为恶性2/3/202374中国医大盛京医院放射科胃间质瘤

GastrointestinalStromal

Tumors(GISTs)

2/3/202375中国医大盛京医院放射科概述胃肠道间质瘤仅占胃肠恶性肿瘤的1%，以往多归为平滑肌肿瘤。近年来，随着免疫组化及电镜超微结构研究的进展，国内外许多学者提出胃肠道间质瘤实为一组独立的起源于胃肠道壁的间叶性肿瘤。一般认为起源于胃肠间叶组织分化的原始细胞或多潜能间叶干细胞。分为4种类型：

平滑肌分化型神经分化型平滑肌和神经混合分化型未分化型2/3/202376中国医大盛京医院放射科临床和病理多见于50～60岁。约70%发生于胃，20-30%发生于小肠，其它10%。临床：无特异性。腹部不适、疼痛和消化道出血，体表触及肿块。肿块外生，症状出现较晚，很少引起胃肠道梗阻。动态观察小的、良性的GISTs

最后都将不可避免地成为大的、恶性的GISTs

。因此，所有GISTs

均视为低度恶性，均存在局部复发和转移可能性。2/3/202377中国医大盛京医院放射科免疫组化研究证明GISTs

占胃肠道间叶源性肿瘤的绝大多数，而平滑肌源性肿瘤不常见，神经源性肿瘤更少见

。GISTs

的免疫组化检查表现为CD117和/或CD34阳性，平滑肌特异性标志物(SMA等)和神经源性标志物(S2100P等)表达阴性或弱阳性，而典型的平滑肌源性或神经源性肿瘤不表达CD117和/或CD34，据此可以确诊

。2/3/202378中国医大盛京医院放射科影像表现≤5cm表现为形态规则、边界清楚、密度及强化均匀并倾向于向腔内生长≥5cm表现为形态不规则，出血、囊变、坏死显著并倾向于胃腔外生长胃间质瘤多发生于胃体或胃底，少见于胃窦胃间质瘤不沿邻近胃壁浸润蔓延,也不直接浸润侵犯邻近器官，不发生淋巴结转移，可发生肝转移2/3/202379中国医大盛京医院放射科2/3/202380中国医大盛京医院放射科2/3/202381中国医大盛京医院放射科2/3/202382中国医大盛京医院放射科2/3/202383中国医大盛京医院放射科2/3/202384中国医大盛京医院放射科2/3/202385中国医大盛京医院放射科胃底平滑肌肉瘤肝转移2/3/202386中国医大盛京医院放射科胃淋巴瘤

Gastriclymphoma2/3/202387中国医大盛京医院放射科病因病理

胃恶性淋巴瘤系指原发于胃而起源于粘膜下层淋巴组织的恶性肿瘤，也可为全身恶性淋巴瘤的一部分霍奇金病与非霍奇金淋巴瘤的影像学诊断不尽相同，但两者鉴别困难胃恶性淋巴瘤以非霍奇金淋巴瘤2/3/2