小儿腹腔镜麻醉曲元

小儿腹腔镜麻醉曲元第一页，共三十九页，2022年，8月28日提纲小儿麻醉的生理特点麻醉药在小儿应用的特点小儿腹腔镜手术的特点及对生理的影响麻醉方法围术期监测和麻醉管理第二页，共三十九页，2022年，8月28日小儿麻醉的生理特点

——呼吸系统

解剖特点头大、下颌角大、颈短、舌大、鼻腔狭窄婴儿的喉头位置高（C3-C4)环状软骨最为狭窄新生儿的肺泡数是成人的1/10，肺泡面积1/3婴儿的膈肌位置高第三页，共三十九页，2022年，8月28日

生理特点婴幼儿期为明显，5岁与成人接近年龄越小，呼吸频率越快腹式呼吸胸腹式呼吸气道阻力及肺阻力均大于成人第四页，共三十九页，2022年，8月28日小儿麻醉的生理特点

——循环系统解剖特点：心肌供血充足，心脏停搏较成人易于复苏婴儿心血管功能稳定，缺氧时发生紫绀、心动过缓，心率不稳定收缩压=（年龄×2）+80mmHg,此值的2/3为舒张压第五页，共三十九页，2022年，8月28日小儿麻醉的生理特点

——血容量和体液平衡的特点新生儿的血容量80-85ml/kg,占体重的10%，早产儿为100ml/kg,成人减至60-80ml/kg年龄越小，体液总量愈多小儿所需热量相对较高，水的需要量高于成人婴儿的交换率比成人快3-4倍，对失水的耐受力比成人差第六页，共三十九页，2022年，8月28日小儿麻醉的生理特点

——体温调节新生儿产热的主要方式——化学性产热（棕色脂肪的作用），功能为机体急需热时可直接产热，以维护机体重要器官的正常活动婴儿头部占20%，热量散失所在麻醉过程导致机体产热降低体温麻醉苏醒延迟、抑制呼吸、血流动力学不稳定、肌肉活动减弱、增加误吸几率第七页，共三十九页，2022年，8月28日小儿麻醉的生理特点

——神经运动系统婴儿脊髓下端的位置较成人低，出生时平第3腰椎，1岁至成人水平——第1腰椎硬脊膜的下端终止于第2骶椎水平或第2骶椎之下新生儿神经肌肉系统发育不完善，出生时突触传递相对较慢，对琥珀胆碱相对耐药，对非去极化肌松药敏感第八页，共三十九页，2022年，8月28日小儿麻醉的生理特点

——代谢胎儿的主要能源来自母体的葡萄糖，产后葡萄糖为新生儿的能量来源，正常值的低限是30mg/dl低血糖的表现：苍白、心动过缓，血糖<20mg/dl,可出现呼吸暂停和惊厥对禁食待手术的婴儿，术前补液需输糖第九页，共三十九页，2022年，8月28日麻醉药在小儿应用的特点

（一）麻醉药量和药物在体内的分布与作用有别于成人

VD=输入药物总量/血浆中的浓度（VD大提示摄取量大、分布广）

小儿VD大静脉用药量大于成人器官血流丰富起效快，药物迅速达靶器官第十页，共三十九页，2022年，8月28日（二）小儿应用吸入麻醉药能与年龄成反 比关系（三）消除半衰期吸入麻醉药——与成人不好比较静脉麻醉药——与成人有差异

硫喷妥钠、氯胺酮比成人短

异丙酚与成人相同第十一页，共三十九页，2022年，8月28日

（四）局部麻醉药婴幼儿的髓鞘化过程不完善，局麻药的浓度要低，严格控制剂量心排量及组织灌注量比成人大，弥散广，维持时间短第十二页，共三十九页，2022年，8月28日

（五）肌肉松弛药婴儿血浆胆碱酯酶的决定活性仅为成人的1/3，琥珀胆碱药量需成人的两倍才可达相同的呼吸抑制小儿对非去极化肌松药敏感，用量约为常规剂量的1/2，稍大些与成人相似第十三页，共三十九页，2022年，8月28日小儿腹腔镜手术的特点及对生理的影响避免开腹，对组织、肌肉损伤小，术后恢复快，住院时间短人工气腹——CO2,体位为头低臀高位小儿腹腔小，充气量要少，根据年龄不同，由0.3L开始，充气速度小于1L/min-1充气过高可引起静脉回流和内脏血运障碍第十四页，共三十九页，2022年，8月28日人工气腹对呼吸功能的影响

PETCO2PaCO2

肺顺应性下降CO2人工气腹呼吸死腔量增加腹内压升高BE、PH降低

PA-aCO2增加

CO2吸收高CO2血症、酸血症第十五页，共三十九页，2022年，8月28日人工气腹对心血管系统的影响CVP升高、肺内分流量增大、下腔静脉受压回流减少，心排血量下降、血压下降CO2吸收外周阻力增加，V/Q比例失调、心肺阻力增加，心血管系统失代偿迷走神经反射而至心率失常（窦缓、房室分离、结性心率）第十六页，共三十九页，2022年，8月28日人工气腹所产生的并发症气胸皮下气肿功能性或机械性肠梗阻下肢深静脉血栓淋巴水肿、胃液反流第十七页，共三十九页，2022年，8月28日麻醉方法

术前准备

尽量纠正脱水及酸碱和电解质紊乱适应症：ASA1-2级——麻醉安全

ASA3级——慎重、监测

ASA4级——禁忌腹腔镜手术术前禁食术前肠道准备第十八页，共三十九页，2022年，8月28日

术前用药

大于1岁杜冷丁1mg/kg

异丙嗪1mg/kg

东莨菪碱0.01mg/kg

术前30min肌肉注射小于1岁阿托品0.1mg

鲁米那5mg/kg

第十九页，共三十九页，2022年，8月28日麻醉一般原则快速、有效、能解除人工气腹的不适，能避免二氧化碳气腹性生理变化为原则气管内全身麻醉为首选麻醉方法第二十页，共三十九页，2022年，8月28日

气管内全身麻醉的优点减少呼吸道的解剖死腔保证气道通畅、便于呼吸管理确保供氧，配合使用肌肉松弛药机械通气、控制呼吸避免出现高二氧化碳血症为手术创造良好的条件第二十一页，共三十九页，2022年，8月28日

气管内全身麻醉方法诱导期不合作小儿吸入、开放静脉、快 速诱导、气管插管合作小儿开放静脉、快速诱导气管插管1岁以下静脉慢速诱导、气管 插管、自主呼吸第二十二页，共三十九页，2022年，8月28日

维持期吸入麻醉或静吸复合麻醉麻醉呼吸回路：Mapleson回路

（小婴儿）

Bain回路

Ayre-T管氧流量：3000-3500ml/min

手法控制呼吸，调整潮气量、防 止CO2蓄积第二十三页，共三十九页，2022年，8月28日常用吸入性麻醉药氧化亚氮：婴儿避免使用氟烷：对呼吸道无刺激，分泌物少，

0.5%2%-3%0.5%-1%维持安氟醚：用于儿童缺点多异氟醚：对呼吸道有刺激，0.5%-1%维 持，循环抑制轻七氟醚：诱导快，带有甜味儿，1.5%- 2%维持第二十四页，共三十九页，2022年，8月28日常用全身静脉麻醉药

异丙酚

诱导量3mg/kg以上维持量9-15mg/kg/h

血药浓度1-5µg/ml

与阿片类合用减少20%用量呼吸抑制、循环抑制（下降7%-32%）第二十五页，共三十九页，2022年，8月28日羟丁酸钠（80-100mg/kg）缓慢推注， 维持60-90min,心动过缓、 分泌物增加，阿托品避免， 偶有锥体外系反应安定（0.2-0.4mg/kg)、辅助药、术前药、咪唑安定(0.1-0.4mg/kg)全麻药芬太尼（1-3µg/kg)气管插管的患儿第二十六页，共三十九页，2022年，8月28日常用肌松药及拮抗药物琥珀胆碱去极化、诱导2mg/kg

心率失常、恶性高热维库溴胺非去极化、诱导阿曲库胺非去极化、诱导

维持1/5-1/4拮抗新斯的明

阿托品第二十七页，共三十九页，2022年，8月28日椎管内麻醉复合气管内全身麻醉加强镇痛效果减少全身镇静药物和肌松药的用量利于术后呼吸功能的恢复减少肺部并发症的发生利于术后镇痛第二十八页，共三十九页，2022年，8月28日硬膜外麻醉解剖结构与成人相似，只是形体狭小起效快、药物浓度低、扩散佳、产生“腰麻肌松”效果常用药物：0.5%-1%利多卡因6-8mg/kg0.25%-0.3%布比卡因1.5mg/kg+1:20万肾上腺素以手术野的中央为穿刺点第二十九页，共三十九页，2022年，8月28日骶管阻滞小儿骶管容积小，仅有1-5ml

脊柱生理弯曲小，硬膜外腔组织疏松，从骶管给药后易向腰段扩散阻滞平面可高达4-6胸椎，特别适用于新生儿的腹部手术麻醉第三十页，共三十九页，2022年，8月28日

利多卡因新生儿0.5%-0.7%

小于1岁0.8%-1%1-5岁1%-1.2%5-12岁1.2%-1.5%

布比卡因

0.2%-0.25%第三十一页，共三十九页，2022年，8月28日蛛网膜下腔阻滞只适用于较大儿童的下腹部的腹腔镜手术注意麻醉平面的变化第三十二页，共三十九页，2022年，8月28日围术期监测及麻醉管理

小儿围术期心跳骤停的发生率比成人高3-5倍原因：1.代谢率高，耗氧量及二氧化 碳产量高；

2.功能残气量低

3.易发生低氧血症、高碳酸血症

4.循环呼吸系统异常未及时发觉

第三十三页，共三十九页，2022年，8月28日连续呼吸循环监测项目心电图血压血氧饱和度呼吸末二氧化碳分压吸入麻醉药浓度气道压体温监测第三十四页，共三十九页，2022年，8月28日间断监测血气分析（PHBEPaCO2SpO2)第三十五页，共三十九页，2022年，8月28日麻醉管理麻醉诱导前充分吸氧吸引胃管以减轻胃肠压力及腹腔内压力人工气腹压力婴儿腹腔容量约500ml

充气速度100ml/min

新生儿<8mmHg10kg小儿10mmHg

儿童12-15mmHg

第三十六页，共三十九页，2