小儿危急重症的观察及处理

小儿危急重症的观察及处理第一页，共三十九页，2022年，8月28日儿科病人特点：1.起病急，变化快，病死率高。2.无明确的主诉，检查不配合。3.需要仔细观察检查分析得到结论。第二页，共三十九页，2022年，8月28日学习目的1.降低儿科病人的死亡率，减少后遗症率，提高患儿的生存质量。2.避免医疗事故第三页，共三十九页，2022年，8月28日

危重症患儿的抢救需要争分夺秒，因此能否及时识别危重患儿的危象，是患儿能否得到及时治疗，防止并且恶化的关键。第四页，共三十九页，2022年，8月28日一、危重症患儿与一般患儿的识别二、几种常见危重症状的识别三、危重婴儿的识别四、临床检验危急值的识别五、危重患儿的处理六、转运具体步骤

第五页，共三十九页，2022年，8月28日

生命“八征”T、P、R、BP、C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮肤粘膜）

通过对生命八征的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症。第六页，共三十九页，2022年，8月28日1、体温：应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状，休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高41℃以上或过低35℃以下，都提示病情严重。第七页，共三十九页，2022年，8月28日体温观察要点：（1）是否过高或过低（2）四肢是否温暖（3）体温维持情况第八页，共三十九页，2022年，8月28日2、皮肤：（1）是否红润或苍白、青紫、发花（2）是否有出血点、有无瘀斑、

黄疸、水肿或皮疹等（3）是否有压疮第九页，共三十九页，2022年，8月28日

3、意识状态：凡能影响大脑功能的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据其程度分：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、浅昏迷、深昏迷。第十页，共三十九页，2022年，8月28日4、呼吸系统：（1）呼吸频率、节律是否规则（2）呼吸是否费力、有无呻吟、点头状呼吸等，肺部是否有罗音（3）吸气状态，有无三凹征，鼻翼扇动（4）是否有呼吸机支持（5）气管插管（6）痰量、颜色、性质第十一页，共三十九页，2022年，8月28日心肺功能评价的指征呼吸次数>60次//分或节律改变��心率快或慢：儿童≤8岁＜80次//分或＞180次//分儿童＞8岁＜60次//分或＞160次//分��呼吸做功增加（吸气性三凹、鼻翼煽动、呻吟）��青紫或血红蛋白氧饱和度降低��清醒程度的改变（异常激惹或嗜睡或对家长无反应）第十二页，共三十九页，2022年，8月28日5、心血管系统：

（1）心率及心律

（2）血压、脉压差

（3）四肢循环情况第十三页，共三十九页，2022年，8月28日小儿心衰的诊断要点④、若患儿出现烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、浮肿、多汗、发绀、咳嗽、阵发性呼吸困难（2项以上）。（2）以上4项加以下1项，或以上2项加以下2项，即可确诊心力衰竭。第十四页，共三十九页，2022年，8月28日6、胃肠道：（1）是否有腹胀或胃肠形态异常（2）是否排便，大便是否带脓血，是否有异味（3）是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质第十五页，共三十九页，2022年，8月28日7、泌尿系统：（1）尿量、颜色、性质（2）是否有导尿管存在（3）是否有外生殖器畸形第十六页，共三十九页，2022年，8月28日8、神经、运动系统：（1）前囟是否饱满或凹陷（2）瞳孔反应（3）四肢肌张力高或低（4）对刺激的反应（5）哭声是否尖直或微弱（6）是否有抽搐（全身或局部）第十七页，共三十九页，2022年，8月28日（一）、休克的识别

儿科特别注意：感染性休克和过敏性休克（1）心率在小儿，心输出量主要随心率增加而增加。在低氧血症的反应中，新生儿常常表现为心动过缓，而年长儿最初表现为心动过速。在心动过速不能维持足够组织氧合时，接着发生组织缺氧、高碳酸血症引起的酸中毒的心动过缓，从而造成心输出量减少。第十八页，共三十九页，2022年，8月28日（2）血压血压取决于心输出量和体循环阻力。当心输出量降低，如果代偿性血管收缩，血压可维持在正常范围。心动过速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量。在这些代偿机制缺乏时，就会出现低血压和休克。低血压是晚期和失代偿的体征，即使轻度的低血压也必须快速积极治疗，否则可发生心跳呼吸停止。第十九页，共三十九页，2022年，8月28日（3）体循环灌注①脉搏评估②皮肤：皮肤灌注减少是休克的早期体征。轻：干冷、发花；重：湿冷、花纹③面色：轻：苍白；重：青灰④肢温：轻：手足发凉、甲床轻度发绀；重：冷近膝、肘、甲床明显发绀⑤毛细血管再充盈时间（CRT）：轻：1—3秒；重：>3秒第二十页，共三十九页，2022年，8月28日（4）脑循环

脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程度和持续时间。当缺血性脑损害突然发生时，有些神经受损表现先于意识丧失之前，可出现肌张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大。当缺血性脑损害逐渐发生，典型的神经系统表

现也逐渐出现。意识改变可以表现为烦躁不安、嗜睡、神志淡漠、意识模糊甚至昏迷。第二十一页，共三十九页，2022年，8月28日（5）肾脏

尿量和肾小球滤过率与肾血流量呈正相关。是反映肾功能的一个良好指标，但在最初评估中不是非常有用，因为父母通常难以估计患儿近期的尿量。正常小儿平均每小时尿量是1—2ml/kg。在无肾脏疾病的患儿，每小时尿量<1mg/kg常常是肾灌注差或低血容量的表现。持续尿能精确而连续的测得尿量。第二十二页，共三十九页，2022年，8月28日一看：看意识、肤色甲床、颈静脉、呼吸二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏三测：测血压和脉压四量：尿量休克的早期诊断至关重要！！休克的观察第二十三页，共三十九页，2022年，8月28日（二）、哮喘持续状态的识别（1）患儿烦躁不安，被迫采取端坐位。（2）呼吸急促。（3）喘息，呼气性呼吸困难。（4）辅助呼吸肌收缩。（5）肺过度通气。（6）心动过速。（7）出大汗。第二十四页，共三十九页，2022年，8月28日（三）、呼吸心跳骤停的识别、呼吸功能识别（1）呼吸频率改变：呼吸次数改变，早期呼吸代偿性增快，如呼吸困难持续加重，呼吸将失代偿，一旦出现5—6次/分，几分钟内呼吸即将停止。（2）呼吸节律改变：吸气性、呼气性、混和性呼吸困难，呼吸节律不整（快慢深浅不一），潮式呼吸、间停呼吸、呼吸暂停、叹式呼吸、抽泣样呼吸及点头状呼吸。（3）呼吸力学改变：①点头状呼吸；

②鼻翼扇动，三凹征；③呻吟；第二十五页，共三十九页，2022年，8月28日1、哭声变化：哭是新生儿寻求帮助

的唯一方式。正常新生儿的哭闹

是表达感觉和要求的一种方式，

饥饿时要吃，尿布湿了要换，

这是正常的要求，这种哭闹音调

一般不高。但是另一种情况是对不舒适或者疼痛的表达，身上被虫咬后感到痒、痛，发生皮肤褶烂，肠绞痛、头痛、耳痛时的疼痛感，属于病例现象，哭声尖，时间长，又是身体还摇动，剧哭程度与感觉的轻重相关。三：危重婴儿的识别第二十六页，共三十九页，2022年，8月28日2、喂奶困难：吸吮能力差，吃奶量不及平时一半或拒奶，呛奶。有以下几种可能：早产儿、感染、颅脑疾患、消化道畸形、代谢性疾病等。3、发热或体温不升：体温超过38℃或体温低于35.5℃，常表示有严重感染、硬肿症的可能。三：危重婴儿的识别第二十七页，共三十九页，2022年，8月28日4、意识情况：正常情况下，患儿易被唤醒且能维持较长时间清醒。唤醒方式：可以在足底刺激2—3下，过多过频的刺激唤醒患儿是不正确的。异常的意识状态可分为：嗜睡、意识迟钝、昏睡、昏迷。①嗜睡：易唤醒，但仅能维持短暂的清醒。②意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟，且不能维持清醒状态。③昏睡：仅疼痛刺激可引起缩腿反应。④昏迷：疼痛刺激不能引起任何反应，如：压口唇无反应等。三、危重婴儿的识别第二十八页，共三十九页，2022年，8月28日5、皮肤的观察：观察皮肤的颜色注意有无皮肤

黄疸、苍白、紫绀（1）观察皮肤黄疸出现的时间，进展的速度，

黄疸的深度。（2）皮肤青紫：

①生理性青紫：新生儿一般情况好，反应好。

②病理性青紫：分为中心性和周围性青紫。

③皮肤颜色苍白：患儿有贫血、急性出血、合

并花斑、毛细血管充盈时间延长提示休克，

表示病情严重。三、危重婴儿的识别第二十九页，共三十九页，2022年，8月28日6、呼吸异常：

正常新生儿呼吸时不费劲，每分钟40次左右。若呼吸稍有些快慢不均，时深时浅，但不伴有皮肤青紫等现象，则属正常。如安静呼吸60次/分或30次/分，有三凹征、鼻翼煽动、呼气性呻吟、抽泣样呼吸等，甚至出现呼吸暂停，皮肤青紫，均提示呼吸异常，应及时处理。常见原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、先天性畸形、中枢神经系统疾病、重症感染、代谢性呼吸酸中毒、低血糖及血液系统疾病。三、危重婴儿的识别第三十页，共三十九页，2022年，8月28日1、儿科危急值项目及危急范围2、几种常见检验危急值临床症状的识别及处理（1）高钾血症：①症状识别：

神经肌肉症状：早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸痛，肢体苍白，湿冷，血钾浓度达7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，早期影响四肢，严重者呼吸肌麻痹，发生窒息。心血管方面的症状：出现心率缓慢，心律不齐，严重时心室颤动，心脏停搏，心电图的特征性改变是：早期T波高而尖，Q—T间期延长，随后出现QRS波群增宽，P—R间期延长。第三十一页，共三十九页，2022年，8月28日②处理：一旦发现高钾血症时，应立即停止补钾，积极采取保护心脏的急救措施，对抗钾的毒性作用。急救措施：a、静注钙剂，因钙与钾有对抗作用，能缓解对心脏的毒性作用。b、静脉注射5%碳酸氢钠，以纠正代谢性酸中毒。c、重症者，血清钾高6.5mmol/L，应考虑透析疗法。第三十二页，共三十九页，2022年，8月28日（2）低钾血症：①症状识别：a.四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失，严重者出现呼吸困难。b.神志淡漠，目光呆滞，

嗜睡，神志不清。c.恶心，呕吐，

腹胀，肠麻痹。d.心悸，

心律失常。e.心电图显示Q—T间期延长，T波低平，增宽，双向或倒置或出现U波。第三十三页，共三十九页，2022年，8月28日②处理：一般采取口服补钾或静脉输注氯化钾；补钾注意点：a.尿量必须在10ml/h以上时，方考虑补钾，否则可引起血钾过高。b.静脉滴注的氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛，甚至静脉痉挛和血栓形成。c.切忌滴注过快，血清钾浓度突然增高可导致心搏骤停。第三十四页，共三十九页，2022年，8月28日d.缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性抽搐。e.短期内大量补钾或长期补钾时，需定期观察，测定血清钾及心电图以免发生高血钾。第三十五页，共三十九页，2022年，8月28日（5）低血糖：①症状识别：新生儿及婴幼儿表现反应低下，哭声弱、拒奶且吸吮差，肌张力低下，苍白、低体温、呼吸不规则、暂停、青紫等，严重者出现震颤、易激惹、惊厥、昏迷等，发病在生后1—2天内居多，结合血糖监测可作诊断。年长儿可出现心悸、手抖、出冷汗、面色苍