宽心动过速的鉴别诊断个人体会和进展

宽心动过速的鉴别诊断个人体会和进展第一页，共七十五页，2022年，8月28日什么是宽QRS？正常心电图QRS宽度？宽QRS：QRS宽≥120ms第二页，共七十五页，2022年，8月28日窄QRS与宽QRS第三页，共七十五页，2022年，8月28日QRS为什么要变宽？第四页，共七十五页，2022年，8月28日正常情况下，P波宽还是QRS宽？第五页，共七十五页，2022年，8月28日QRS之所以宽的原因之一是心内膜向心外膜整体除极，当整体除极消失，QRS变宽第六页，共七十五页，2022年，8月28日整体除极消失的状况束支阻滞真性阻滞功能性阻滞分支阻滞真性阻滞功能性阻滞异位激动点早搏逸搏起搏室速预激第七页，共七十五页，2022年，8月28日QRS之所以宽的原因之二整体除极存在，当传导速度变慢，QRS变宽第八页，共七十五页，2022年，8月28日传导速度变慢的状况希浦束病变药物作用抗心律失常药抗抑郁药物中药电解质等异常高钾酸中毒第九页，共七十五页，2022年，8月28日正常情况下，QRS之所以宽的原因之三速度加快后心电图第十页，共七十五页，2022年，8月28日宽QRS心动过速可能见于：室性心动过速（80％）室上性心动过速伴以下状况伴束支阻滞或差异性传导（15%）伴旁道下传（1-5%）伴药物或电解质作用伴心室内传导减慢（外科手术后）心室起搏第十一页，共七十五页，2022年，8月28日何谓室上速？何谓室速？室上速：希氏束及以上激动传导到心室引起的QRS频率超过100次/分室速希氏束以下的激动点产生冲动引起的QRS频率超过100次/分第十二页，共七十五页，2022年，8月28日宽QRS心动过速最常见的机制正常传导SVT伴差传或束支阻滞SVT经旁路前传室速心脏起搏第十三页，共七十五页，2022年，8月28日是否所有的宽QRS心动过速都需要鉴别诊断？第十四页，共七十五页，2022年，8月28日男，晕厥1次，住院期间突发心动过速，伴意识模糊，低血压。心电图如下：第十五页，共七十五页，2022年，8月28日不是所有宽QRS心动过速都需要鉴别？第十六页，共七十五页，2022年，8月28日鉴别宽QRS的坏处和好处坏处耽搁时间浪费精力好处更正确的处理病人病人的预后判断预防治疗第十七页，共七十五页，2022年，8月28日男性，79岁，突发宽QRS心动过速，血流动力学稳定，是否鉴别？第十八页，共七十五页，2022年，8月28日以下鉴别方法，只能选一种

你选择哪一种？病史体检特殊方法心电图分析第十九页，共七十五页，2022年，8月28日选择何种鉴别方法与我们的水平有关心电图分析水平高应首选心电图分析心电图分析水平不高，可选择其它方法第二十页，共七十五页，2022年，8月28日第一步：提高我们心电图鉴别能力第二十一页，共七十五页，2022年，8月28日Brugada流程等早就作出来了第二十二页，共七十五页，2022年，8月28日我的意见：Brugada流程外国人才懂还有其他方法可以鉴别：电轴QRS波的整体形态Vi/VtaVR的诊断价值第二十三页，共七十五页，2022年，8月28日电轴是否对WQT的鉴别诊断有价值？何谓电轴？正常电轴SVT的电轴正常下传束支阻滞和分支阻滞差异传导VT的电轴第二十四页，共七十五页，2022年，8月28日何谓电轴，正常电轴的方向？左右心室除极时的总方向，一般与最大向量相一致一般所谓电轴是指额面的心电最大向量正常心电向量指向左下，为什么？额面导联图第二十五页，共七十五页，2022年，8月28日排球从内向外除极除极心电向量会相互抵消留下碗口后，心电向量会背离碗口第二十六页，共七十五页，2022年，8月28日问题一：心室的碗口在哪里？问题二：心室的除极向量指向哪里？第二十七页，共七十五页，2022年，8月28日SVTQRS电轴的指向无束支阻滞及差传伴右束支阻滞伴左束支阻滞伴差传（表现为左束支和右束支阻滞）第二十八页，共七十五页，2022年，8月28日右束支传导阻滞:除极于室间隔→左室→右室,QRS终末部分延长,形态改变第二十九页，共七十五页，2022年，8月28日右束支阻滞的电轴在额面上，向量环大多指向左下额面导联图第三十页，共七十五页，2022年，8月28日完全性右束支传导阻滞

第三十一页，共七十五页，2022年，8月28日左束支传导阻滞:室间隔除极从右向左-I,V5,V6的q波消失,除极向量向左后-QRS主波增宽粗钝第三十二页，共七十五页，2022年，8月28日左束支阻滞的电轴在额面上，向量环往往略偏上，但左偏一般不超过-30◦。额面导联图第三十三页，共七十五页，2022年，8月28日完全性左束支传导阻滞第三十四页，共七十五页，2022年，8月28日室上速伴差异性传导的电轴类似左束支类似右束支第三十五页，共七十五页，2022年，8月28日SVT电轴只会出现在哪些区域？第三十六页，共七十五页，2022年，8月28日由此可以推测，SVT伴束支阻滞或伴差异性传导极不可能出现电轴极度右偏。西北艰难之地，室速之地，死亡之地WQT电轴极度右偏支持室速诊断！！！接近100％第三十七页，共七十五页，2022年，8月28日电轴无人区，是否为室速第三十八页，共七十五页，2022年，8月28日是否为电轴极度右偏第三十九页，共七十五页，2022年，8月28日电轴出现矛盾状况，一般是VT看起来是左束支阻滞，电轴却右偏看起来是右束支阻滞，电轴却左偏第四十页，共七十五页，2022年，8月28日左束支阻滞图形，电轴右偏VT第四十一页，共七十五页，2022年，8月28日右束支阻滞伴电轴左偏VT第四十二页，共七十五页，2022年，8月28日从束支阻滞衍生而来，QRS波的形态QRS波整体形态QRS波单个形态第四十三页，共七十五页，2022年，8月28日V1-V6QRS波整体形态向上，此为室速抑或室上速？第四十四页，共七十五页，2022年，8月28日V1-V6QRS整体向下，100%为室速第四十五页，共七十五页，2022年，8月28日V1-V6QRS从不出现RS/rs波

此是室速还是室上速？没有RS波，敏感性15％，特异性接近100％第四十六页，共七十五页，2022年，8月28日QRS特殊指标（Vi/Vt）Vi（起始）Vt（终末）第四十七页，共七十五页，2022年，8月28日Vi/Vt的理论基础由室上速导致的宽QRS心动过速，室间隔起始激动仍旧迅速，室内传导的延迟导致QRS波群增宽发生在QRS波的中末段。由室速导致的宽QRS心动过速，起始激动经心肌传导，速度较慢；当冲动到达希－浦系统后，剩余心肌的传导速率才加快。第四十八页，共七十五页，2022年，8月28日40ms的Vi/Vt第四十九页，共七十五页，2022年，8月28日第五十页，共七十五页，2022年，8月28日第五十一页，共七十五页，2022年，8月28日第五十二页，共七十五页，2022年，8月28日Vi/Vt局限性浦氏纤维网来源的室速不能用此方法合并部分部位陈旧心肌梗死或外科手术后的病人不能用此方法第五十三页，共七十五页，2022年，8月28日aVR导联的诊断价值第五十四页，共七十五页，2022年，8月28日第五十五页，共七十五页，2022年，8月28日第五十六页，共七十五页，2022年，8月28日第五十七页，共七十五页，2022年，8月28日第五十八页，共七十五页，2022年，8月28日第五十九页，共七十五页，2022年，8月28日第六十页，共七十五页，2022年，8月28日第六十一页，共七十五页，2022年，8月28日第六十二页，共七十五页，2022年，8月28日第六十三页，共七十五页，2022年，8月28日第六十四页，共七十五页，2022年，8月28日第六十五页，共七十五页，2022年，8月28日第六十六页，共七十五页，2022年，8月28日第六十七页，共七十五页，2022年，8月28日第六十八页，共七十五页，2022年，8月28日第六十九页，共七十五页，2022年，8月28日非心电图判断方法病史能否判断查体能否判断特殊方法能否判断第七十页，共七十五页，2022年，8月28日病史能否判断病人反复发作心动过速20年，此次发作性质特点和以前一样病人既往无心动过速史，一周前突发心肌梗死，1小时前突发心动过速病人有器质性心脏病史病人发作心动过速时曾出现低血压等血流动力学不稳定状况病人心动过速呈突发突止药物使用史（Ⅰ类抗心律失常药物）第七十一页，共七十五页，2022年，8月28日查体能否判断颈静脉可见炮波听诊S1强弱变化收缩压逐次变化，与呼吸有关增加迷走神经张力，心动过速终止增加迷走神经张力，心动过速减慢