医科考研-高教药理学23心绞痛

主讲王丽药理学第二十三章抗心绞痛药教学目标

掌握硝酸甘油、硝酸异山梨酯、普萘洛尔及钙通道阻滞药抗心绞痛的作用及临床应用。

熟悉抗心绞痛药物分类。心绞痛：是冠状动脉粥样硬化、狭窄或痉挛，心肌急剧缺血缺氧引起的临床综合征。表现为胸骨后阵发性紧缩或压榨性疼痛，可放射至心前区与左上肢等。病因：冠状动脉粥样硬化或痉挛→心脏供血不足→心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧。心绞痛心肌梗塞(myocardialinfarction)影响心肌耗氧和供氧的主要因素

1.劳累型心绞痛：

特点：增加心肌耗氧量的情况所诱发，并可通过休息或舌下含硝酸甘油而迅速消失。稳定型、初发型、恶化型

2.自发型心绞痛：

特点：疼痛发生与心肌耗氧增加无明显关系（冠状动脉痉挛），不易被硝酸甘油缓解。变异型、卧位型3.混合型心绞痛：

特点：不定时发生→心梗或猝死。心绞痛的临床分型

心绞痛机制与治疗：

心肌供氧﹤耗氧抗心绞痛药：

降低心肌耗氧、提高心肌供氧

常用抗心绞痛药物硝酸酯类代表药：硝酸甘油(nitroglycerin,NTG)ß-受体阻断药代表药：普萘洛尔(propranolol，心得安)钙通道阻滞药代表药：硝苯地平(nifedipine，心痛定)

硝酸甘油(Nitroglycerin,NTG)

硝酸异山梨酯（消心痛）单硝酸异山梨酯戊四硝酯第一节硝酸酯类天使抑或魔鬼？[体内过程]口服：“首关效应”，生物利用度8%。舌下含服：生物利用度80%，1-3min起效,持续20-30min。Vd:170L,t1/2为2-4min皮肤给药：有效浓度可保持较长时间。肝代谢：生成二硝酸、一硝酸代谢物等。肾排泄：硝酸甘油（nitroglycerin,NTG）[药理作用]

基本作用：直接松弛血管平滑肌特点：主要作用在外周；扩V>扩A1.降低心肌耗氧量1.降低心肌耗氧量（1）扩张V→回心血量↓→心室舒张末压↓→前负荷↓→心肌耗氧量↓（2）扩张A→外周阻力↓→心脏作功↓→后负荷↓→心肌耗氧量↓注：反射性兴奋交感神经，加快心率。

2.改变心肌血液分布，增加缺血区灌注（1）选择性舒张心外膜冠脉，利于血液向缺血区流动（2）开放侧支、对阻力血管扩张作用强→缺血区的供血

（3）增加心内膜下层血液供应左室舒张末压↓→心外膜到心内膜下层血流↑3.选择性增强心内膜下层PO2，有利于增强缺血区PO2[作用机制]尚未完全阐明硝酸酯进入细胞→分解出NO2→生成NO→生成硝基硫醇类→激活鸟苷酸环化酶→cGMP增高→

抑制收缩蛋白细胞内Ca2+↓→平滑肌松弛[临床应用]1.防治各种类型心绞痛

1)缓解急性发作

2)预防用药

在预计可能发作前如胸前区出现压迫、紧张、烧灼感、情绪激动等立即舌下含服硝酸甘油片，可防止心绞痛发作。

宜采用坐位含服，因立位易引起体位性低血压，卧位回心血量增多可减弱疗效。

硝酸甘油2.急性心肌梗死:早期应用能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗死范围。

3.充血性心衰(CHF):硝酸甘油[不良反应]

轻、安全1．扩张血管：常见：面红、搏动性头痛等。

大剂量反射性兴奋交感→心率↑、收缩力↑→耗氧量↑，长期应用引起高铁血红蛋白血症，偶见体位性低血压及晕厥。2．快速耐受:连用2-3周可出现,停1-2周可消失

预防办法：从最小有效量开始;

采用间歇给药法硝酸甘油[药物相互作用]与降压药、血管扩张药合用：降压作用↑饮酒：乙醇抑制硝酸甘油代谢，血压↓与苯巴比妥合用：加速药物代谢硝酸甘油其它硝酸酯类1.硝酸异山梨酯（消心痛）：长效，作用弱，但较持久，用于预防。2.单硝酸异山梨酯：无首过效应，口服生物利用度高。3．戊四硝酯（硝酸戊四醇酯）：缓慢持久，用于预防。常用：普萘洛尔（心得安)、阿替洛尔、美托洛尔等[药理作用及机制]

1．降低心肌耗氧量

阻断ß1受体→心肌收缩力↓，心率↓，血压↓→心肌耗氧量↓。注：可能引起心室容积增大，射血时间延长。第二节ß受体阻断药2．改善缺血区血液供应

心肌耗氧量↓→非缺血区血管阻力↑，缺血区的血管因缺氧呈代偿性扩张状态→促使血液流向缺血区。

心率减慢→灌流时间相对延长第二节ß受体阻断药3．改善心肌代谢（1）保证心肌能量供应改善缺血区心肌对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢→心肌耗氧量↓。

4.促进氧合血红蛋白解离，增加组织供氧[临床应用]1．治疗心绞痛对稳定型、不稳定型均有效，尤伴心律失常、高血压者。冠状动脉痉挛诱发的变异性心绞痛不宜应用

2．治疗心肌梗死

[不良反应]

心脏抑制，诱发加重哮喘，反跳现象，不宜突然停药。常用：硝苯地平(心痛定)、维拉帕米(异博定)、地尔硫卓等[药理作用及机制]1.降低心肌耗氧量（1）阻断血管平滑肌Ca2+内流→血管扩张→前后负荷↓（2）阻断心肌细胞Ca2+内流→心肌收缩力↓，心率↓第三节钙通道阻滞药2.增加缺血区供血

扩A﹥扩V，通过扩张冠脉或解除冠脉痉挛、促进侧支循环开放可增加心肌血液供应。心脏负荷↓，室壁张力↓→增加缺血区供血供氧3.保护缺血的心肌细胞

减轻心肌细胞尤其线粒体“钙超载”，保护心肌细胞4.其他

抑制血小板聚集，降低血小板内Ca2+浓度，抑制聚集[临床应用]

1．用于各型心绞痛。硝苯地平对冠脉痉挛作用显著，对变异型最有效。

2．抗心律失常、高血压等。[不良反应及注意事项]

常见：面红、头痛、眩晕、恶心、便秘、心动过缓、踝部水肿。

严重的心血管反应ß受体阻断药与硝酸酯类合用—合理

1.作用协同，均可降低心肌耗氧量；

2.彼此抵消继发性增加耗氧量因素；（硝酸酯类反射性心率加快，

ß受体阻断所致心室容积扩大）