临床路径质量与管理

武鸣县人民医院质控科阮锡勇2015年12月18日

临床路径质量控制与管理

4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。【C】至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程【B】符合“C”，并按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。【A】符合“B”，并单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。《外科10个病种县医院版临床路径》（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术。（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）行胆总管切开取石术+T管引流术。（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,N13.201）行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）。（8）第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）。（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：S02.902）行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。（10）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。主要内容一、临床路径的概念、作用与意义二、临床路径质量控制管理的关键环节三、临床路径变异性分析四、基层医疗机构路径管理建议

5临床路径（ClinicalPathwayorClinicalPaths，CP）指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。”核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。

（一）临床路径概念

门诊病历门诊检查门诊治疗复诊病历门诊复诊

患者一般资料手术

病史、体检

术前评估药物入路径标准选择治疗方案出院标准

变异及原因分析诊断病案首页入院记录首次病程三级查房病程记录术前小结知情同意手术记录麻醉记录住院出院小结（死亡资料）住院检查重点医嘱主要护理工作标准住院流程临床路径表单出院住院流程＋表单（二）临床路径的内容医疗质控甲治疗方案医生甲医生乙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人医院质控医生甲医生乙医生丙病人临床路径实施诊疗服务全程的控制临床路径方案规范医疗服务提高医疗质量保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务降低住院天数传统诊疗模式和临床路径管理的差异（三）实施意义

美国ProvidenceMedicalCenter骨科从1995年对全关节形成术(totalkneearthroplasty，TKA)的病例进行临床路径管理，使用前与使用后相比:平均住院日从5.1天降到3.2天。使用止血带时间从61分钟降到56分钟，平均医疗费用减少了$l，063，感染率没有增加，松动率降低了37%。88（四）国外应用效果

主要内容一、临床路径的概念、作用与意义二、临床路径质量控制管理的关键环节三、临床路径变异性分析四、基层医疗机构路径管理建议

实施临床路径管理和单病种质量控制作为推动医院医疗质量持续改进的重点项目

在我国CP管理已不是医院自主行为而已变成了政府的主导管理行为(一)CP政府主导的管理行为卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知

卫办医政函〔2011〕574号对于符合进入临床路径标准的患者，达到入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%的目标。《临床路径管理试点工作评估方案》（卫办医政发〔2010〕56号建立以医疗质量、医疗安全、医疗服务、患者满意度、医疗效率和费用控制等为主要内容的综合评估机制不断完善医院和科室绩效考核制度科学引导医务人员开展临床路径管理工作（二）重点考核指标

质量安全指标1.效率指标--平均住院日2.医疗质量与医疗安全指标（1）死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率（2）治愈及好转率3.加强对抗菌药物合理使用的管理-预防性抗菌药物使用率（二）重点考核指标

卫生经济学指标。1.加强对单病种总费用的监控。2.加强对重点科室医疗费用的监控。对心血管介入、神经血管介入、肿瘤、骨科等重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高值耗材的使用进行管理。2013年推进基本诊疗路径管理工作方案变异率控制在20%以内

建立路径管理监测评价制度，重点监测进入路径病例数、变异数、入组率、完成路径病例数等基本指标。

建立以路径管理质量和数量为对象的绩效考核制度，主要考核实施性路径规范性、入径病例数和完成规范度、医疗质量安全、对口帮扶、双向转诊和定额付费改革情况。

（三）临床路径实施流程（四）PDCA用于临床路径管理17路径制定阶段(do)

评价改进阶段(action)

计划准备阶段(plan)

实施阶段(check)1234控制好关键环节---路径管理出成效1.监控指标评估

2.经济学分析评估3.反馈与改进1.信息化2.组织体系3.相关文件和制度实时监控变异分析质量控制1.病种选择2.培训计划3.评估方案（五）过程环节的质控内容.实时监控：

收集、记录实施中的问题变异分析：是路径管理的重点

依从性分析（六）过程和效果评价内容

过程评价内容包括：制度的制订路径文本的制订路径实施的记录路径表单的填写路径变异的分析

非手术患者的临床路径实施效果评价内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症、住院天数、住院费用、药品费用、耗材费、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。手术患者的临床路径实施效果评价内容：预防性抗菌药物应用的类型和天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、术前住院天数

（七）终末环节的质控内容1.质控指标：平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等2.分析评估内容：入组率、入组后完成率、工作覆盖率、疗效、费用及成本3.满意度调查：医务人员、患者4.及时反馈，提出持续改进措施并有效（八）临床路径管理评估表医院临床路径管理评估表.doc单病种相关非特异性指标评估表.doc患者满意度调查表.doc（九）每月常规统计病种评价相关指标的数据《2013年推进基本诊疗路径管理工作方案》乡镇卫生院每周组织对本院路径工作开展情况分析评估每月报送月报表每季度上报详细的季报表（十）实施的难点---依从性差依从性低原因的问卷抽查结果原因占比对临床路径重要性的认识不足，无所谓80％操作不熟练78％忘记医嘱78％步骤繁琐，增加临床工作量60％忘记路径30％我行我素，不听指挥20％新来员工不了解14％对临床帮助有限10％路径设计缺陷5％评价指标：依从率，依从率＝（1）建立共同需求（2）成立强有力的领导架构（3）制订远景规划并加以宣传（4）消除阻力并形成合力（5）持续实施并关注细节（6）奖励积极参与路径的员工（7）培育内部实施路径的骨干（8）实施的经验制度化标准的执行:执行力是关键：

1、全员行为习惯的改变——难！2、流程管理变革八步法：

主要内容一、临床路径的概念、作用与意义二、临床路径质量控制管理的关键环节三、临床路径变异性分析四、基层医疗机构路径管理建议（一）临床路径的变异的定义临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。（二）变异的因素病人因素医务人员因素医院系统因素社会因素（三）变异的分类30按来源分类与患者相关的变异个体差异心理差异病情状况医院感染情况其他因素与医务人员方面相关的变异工作态度医护技术水平医患交流技术医护人员生病等因素与医院系统相关的变异各个部门之间沟通、协调障碍人员设备不足等问题按性质分类正性变异有利于病人疾病的早日康复，对于这一类变异应分析产生的原因，得到对改进诊疗护理行为的启发和启示。负性变异分析是可控变异还是不可控变异，对于可控的负性变异要分析其原因，根据产生原因进行针对性的改进变异记录单姓名：性别：入院时间：住院号：病区：床位：护士长签名：主治医生签名：日期原因*对住院日影响护士签名住院医生签名主治医生签名专管员签名*原因：A.病人／家属因素A1 病情变化(含并发症)A2 入院即合并有其它疾病A3 要求其它治疗(或会诊)A4 无法配合医护指导A5 其它______________B.医生／护士因素B1 医嘱延迟B2 执行医嘱延迟B3 会诊延迟B4 主治医师决定手术耗材B5 主治医师决定药物B6 其它______________C.系统因素C1 设备故障C2 排定之检查(验)延迟C3 检查(验)报告延迟C4 手术室排刀问题C5 没有合适病床供转出使用C6 部门休假致延迟C7 其它______________D.出院计划因素D1 病人／家属拒绝出院安排D2 家属无法依预出时间接病人出院D3 经济问题不愿接病人出院D4 其它______________（五）变异的处理变异的处理应当遵循以下步骤：

（一）记录。变异情况记录在路径表中

（二）分析。分析变异原因制订处理措施

（三）报告。

实施小组报告变异原因和处理措施，并提出解决或修正变异的方法。

（四）讨论。科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见，或组织专家重点讨论。变异情况的质控管理：记录（路径表中）交接班（与科室相关人员交换意见）收集（科室、职能部门）分析与处理（科室、职能部门）诊疗工作与路径的改进35（六）变异情况的质控管理（七）变异处理举例急性ST段抬高心肌梗死临床路径实施变异分析.45例STEMI进入路径管理的患者中，24例（53.3%）能够按照临床路径表实施，没有出现任何变异；

21人（总人数的46.7%）在执行路径过程中发生了24人次各种原因的变异。24人次变异：

患者因素导致的共有14人次，占总变异数的58.3%，

医院系统变异6人次，占变异总数的25%，

医护因素而出现的变异4人次，占16.7%表1变异原因统计变异因素原因人次医护因素医师沟通原因导致再灌注时间超过路径规定时间4患者因素经费方面的原因导致再灌注时间超过路径规定时间2等待家属沟通签字导致再灌注时间超过路径规定时间3持续低血压而延迟转出CCU2心衰发作而延迟出院2要求延迟转出CCU1要求延迟出院2等待再次PCI而拒绝出院2系统因素缺乏路径中必须的检查设备5DSA设备检修1STEMI临床路径执行变异性质分析未发生提前转出CCU或提前出院等正性变异。负性变异18人次，占总变异人次的40%；可控性变异10人次，占总变异22.2%，表2变异性质分类统计结果变异因素原因人次正性变异0负性变异再灌注时间延迟9CCU滞留时间延长3出院延迟6可控性变异缺乏路径中必须的检查设备5医师因素导致再灌注延迟4DSA设备检修1最主要变异出自三个关键时机：

病人进入医院到实施再灌注时间（开始溶栓时间在就诊后30分钟内或者实施急诊PCI手术在就诊后90分钟内）

转出CCU时间

出院时间其中最重要的是实施再灌注的时间患者方面——导致5例次患者未能按时实施再灌注医务人员——导致