理赔调查案例分享

理赔调查概述及案例分享

一、人身保险概念及简介二、人身保险调查（疾病部分）三、案例分享一、人身保险概念及简介定义：指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期间发生死亡、伤残、疾病等事故或生存至保险期满时，由保险公司按照合同给付保险金的业务。分类：（1）人寿保险（2）人身意外伤害保险（3）健康保险人寿保险定义：以被保险人的寿命为保险标的，以被保险人的生存或死亡为保险金给付条件的人身险业务。定期寿险、终生寿险等健康保险疾病：指人体内在原因，造成精神或肉体上的痛苦或不健全疾病三要素：a、必须是由于明显非外来的原因所造成的b、必须是非先天的原因所造成的c、必须由于非长存的原因所造成的健康保险主要险种医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期护理保险疾病保险中主要是以重大疾病保险最为常见九大重大疾病：心肌梗塞、冠状动脉搭桥术、癌症、脑中风、严重烧伤、爆发性肝炎、瘫痪、重要器官移植、主动脉手术。人身保险调查定义：调查人员根据理赔审核的需求，对部分保险事故事实、保险合同成立的基础进行核查，并提供客观真实的事实依据，为保险事故核赔处理提供支持。目地：a、还原事故真实面b、查处保险欺诈二、人身保险调查（疾病部分）

在理赔调查过程中，几乎所有的理赔案件都会涉及到事故者身体健康状况，而所有与身体健康相关的理赔调查，都会涉及一个地方----医院。因此在日常理赔调查走访中，医院诊治材料的调取和解读是理赔调查的重要环节，所以在调查前就要掌握事故者的疾病特点并结合提调人的需求，确定调查方向。就医流程1、挂号：患者挂号交费的时间预示着患者就诊时间，挂号科别等2、医师诊疗环节：各科室的临床医师在接诊患者后，首先会了解患者的就诊的主要目地，形成主诉的内容，之后了解病史（既往病史、家族病史、传染病史等），之后根据实际情况进行相应的诊疗及检查3、经相关检查结果，确定治疗方案。调查手段1、调取被保险人的完整就诊资料2、医保排查3、咨询主治大夫典型欺诈类事故的表现与分析典型欺诈类事故的表现与分析典型欺诈类事故的表现与分析典型欺诈类事故的表现与分析三、案例分享案例一：自断胳膊报假案费尽心机为骗钱被保险人林某，男，台湾人，20日晚9点多钟，他在湖边小便时，突然被一名青年男子抢劫。青年男子朝他的面部猛击了两拳后，又拔出一把菜刀威胁他，并搜他的身。青年男子将他身上的4000元人民币搜走后，又发现了他左手上戴着的“劳力士”手表，便要他脱下手表。他说手表脱不下来，那男子便将他的左手反别至背后，几刀猛砍将他的胳膊砍断，在取下手表后又将他的断臂抛入湖中。他在手臂被砍断后立即逃走，路上拦了一辆出租车，是出租车司机送他到医院。

案件解析一、作案现场没有大量的喷溅血迹。二、林如波说他的手臂是被歹徒两刀砍断的，但是法医鉴定，断肢并非林如波所说是被“两刀”砍断的，是至少被切砍了7刀，而且每一刀的刀距都很近。其三、林如波在医院急救和接受调查过程中神情平静，不见有惊恐和痛苦的表现。案例二、猝死案件被保险人高某，男，40岁，于xxxx年xx月在xx大街骑电动车摔倒后死亡死亡，家属提交理赔材料申请意外身故理赔金，死亡证注明：意外身故案件解析1、本次为单方事故，被保险人骑电动车摔伤后死亡2、排查被保险人既往病史及就诊情况3、事故地走访案例三、柳某高坠走访目击者突破案寻访事故的目击者及知情人，是高坠案件调查中非常重要的调查途径，特别对于报案及时的案件，走访目击者就显得更为重要。保险事故基本情况：被保险人柳某，男，公司业务员，2005年5月1日投保定期险20万，附加重疾5万，身故受益人为弟弟柳X。2005年5月11日接到曹某报案称被保险人柳某于当日自高楼坠下身亡。案情分析及调查实施：投保后10天即出险，接到报案后，调查人员第一时间现场勘查及走访。现场勘察情况：1.现场概况：住宅楼共22层，被保人居住在8楼，阳台朝南方向，被保人家中未安装防盗网，阳台高1.2米，楼下出口处有一小卖部。2.坠落地点：位于卧室阳台，无防盗网，阳台护栏上有明显手印，阳台防护墙上未见明显攀爬痕迹，尸体坠落点距楼体2米左右。3.尸体检验：尸体仰卧于正对阳台的一楼人行道上，头北脚南，上身穿短袖，下身穿西裤，赤足，体表有明显损伤，地面有血迹及散落其所穿皮鞋、眼镜架。走访小店店主，经了解被保险人从租房到事发，时间间隔大约三天，当时有一女子到店内，情绪异常，对店主讲“有人要出事，去找开电梯的人”，当店主绕到楼前时，看到被保险人坠到离地面不足1米处，已来不及采取任何措施。同时小店店主提供了一个重要的线索——该情绪异常的女子自称是被保险人的同事，并把一份遗书交给了被保险人的亲属。案例四：中暑身故今年夏天，钱女士步行回家时，突然晕倒，几个好心的路人把她送到了就近的医院，可遗憾的是，钱女士因抢救无效身亡。丈夫李先生在悲痛之余想到自己曾给妻子买过一份意外险，所以便向保险公司提出理赔申请。但让李先生没想到的是，保险公司拒绝理赔解析对于中暑可以说是一种疾病，它对患者而言和他们的身体机能，以及身体素质等密不可分，因此说，就中暑来讲，它属于内在因素引起的，并不属于外来因素引起的。当然，在很大程度上中暑是可以预见的，被保险人可以避免。所以，中暑不属于意外伤害，故保险公司不赔也在情理之中。基于此，为避免“意外”，被保险人最重要的还是应做好防暑工作。案例五：车内睡觉一氧化碳中毒某同事发现两名工友躺在一轿车内，口吐白沫，昏迷不醒。后来同事砸开窗户，将两名同事送往医院治疗。经医生初步诊断，两人疑吸入大量汽车废气，导致一氧化碳中毒，后经同事介绍，当天天气较炎热，两名工友到车里午休，后来到上班点的时候，见俩个人毫无动静才去查看，发现二人口吐白沫，昏迷不醒。解析车内空调使用不当就会发生一氧化碳中毒，轻者会出现昏迷，重者会致人死亡。下列三种情况，司机慎开空调。1、车刚启动时汽车在阳光下暴晒后，司机进入车内会感觉闷热。此时，启动车后关闭车窗，打开空调，起不到空气循环的作用。正确的做法是，先把所有车窗都打开，启动外循环，把热气排出去，等车厢内温度下降后再开启空调。2、停车休息时减速停车时，发动机燃烧不充分，尾气中会产生大量一氧化碳。如果此时车子停放于一个相对封闭的空间，如关上门的车库、地下停车场等，因车内空调打开，车窗紧闭，车内空气对流困难，尾气中的一氧化碳、二氧化硫等有害气体就会漏进车内，并逐渐积聚、浓度升高，从而发生中毒事件。3、车内吸烟时在车窗紧闭、空调开启的时候抽烟，烟雾一时无法排出，会对车内人员的眼睛和呼吸系统产生刺激。同时在开空调的车内吸烟后，随烟草燃烧的一氧化碳、二氧化碳等有害物质不易消散。易发生中毒。案例六：钓鱼触电身故2007年6月29日是个晴朗的日子，安徽省砀山县葛集镇韩新庄行政村李某在忙完农活后，约了2个同村朋友到村子附近的河边去钓鱼。3人在河边边聊天边钓鱼，大约过了一个多小时，由于鱼儿迟迟不上钩，李某换了一处河水较深的地方继续垂钓，果然几分钟后鱼线被紧紧拉住，李某非常兴奋地起杆收线。这