小儿机械通气

小儿机械通气临床应用

及其呼吸功能监测

妇幼保健院儿科刘棋明机械通气的目的有效通气——CO2及时排出有效换气——O2的充分摄入其他——减少呼吸功和氧耗使用呼吸机的基本步骤确定是否有机械通气指征确定机械通气类型方式确定机械通气模式设定机械通气参数机械通气参数的调节机械通气指征1.在FiO2为0.6的情况下，PaO2<50mmHg或经皮血氧饱和度<80%（青紫型先心除外）；

2.PaCO2＞60-70mmHg伴pH值＜7.25；3.反复发作的呼吸暂停；4.确诊为RDS者可适当放宽指征。以上四项中有任意一项即可应用呼吸机治疗。

机械通气指征(<中华儿科杂志》2004年第5期)

呼吸衰竭(判断上机指征)

机械通气无自主呼吸有自主呼吸

CMV(通气方式)AMV

IPPV+PEEP(通气模式)SIPPV+PEEP+PSV

进入AMVCPAP

脱机确定机械通气方式机械通气方式：控制机械通气CMV：无自主呼吸或自主呼吸微弱呼吸机由预设参数通气

辅助机械通气AMV：有自主呼吸或准备脱机前呼吸参数由患儿和呼吸机共同完成

设立机械通气模式IPPV：为最常用CMV模式、按设立的频率、潮气量、压力、或吸气时间进行通气，临床泛指的机械通气SIPPV：为最常用AMV模式、患儿自主吸气触发呼吸机供给IPPVCPAP：为最常用AMV模式、用于有自主呼吸者IMV：间歇指令性通气SIMV：同步间歇指令性通气PSV：为最常用AMV模式、患者自控频率、呼、吸时间，与压力支持共同决定吸气流速及潮气量机械通气参数设置吸入氧浓度容量参数：VT、MT、流量压力参数：PIP、PEEP、MAP时间参数：f、Ti-Te-I︰E、EIP同步触发灵敏度：压力触发、流量触发叹气功能湿化报警吸入氧浓度FiO2：开始时FiO2可用100%，通气过程中按PaO2调节，FiO2尽可能低。使PaO2为新生儿60～90mmHg，婴幼儿最高为＜98mmHg，FiO2

＞98早产儿可引起ROP。FiO2为100%时，吸入时间＜30min，FiO2为80%,吸入时间＜12h。容量参数VT：6～8ml/kg，早产儿4～6ml/kg。考虑因素：胸肺顺应性、气道阻力、管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能、气压伤的危险性MT：MT=VT×f流量：可分为主供气流量和偏流主供气流量一般5～30L/min偏流一般5L/min左右risetime压力参数PIP：新生儿肺内轻度病变15～18重度病变20～25儿童肺内轻度病变20～25中度25～30重度＞30PEEP：低水平2～3，中4～7，高8～15MAP：MAP=(PIP×Ti+PEEP×Te)/(Ti+Te)时间参数f：通气频率应考虑通气模式、潮气量、死腔量、代谢率、目标水平、患儿自主呼吸能力等。TC=C×R。参考各年龄组生理正常值：新生儿30～40次，婴幼儿20～30次，年长儿16～20次。Ti、Te、I︰E：一般只调Ti，新生儿0.3～0.6s，婴幼儿0.7～0.8s，年长儿1.0～1.2s。I︰E通常为1︰1.5～1︰2。EIP（吸气平台）：EIP占Ti的5%～15%，或呼吸周期的30%左右。同步触发灵敏度压力触发：流量触发：PSVSERVO-i吸气终止（流量峰值的%）设置范围1～70，默认值30设定报警参数压力限制：定压性PIP+5定容性PIP+10调节安全减压阀：60~80。氧气源和空压机压力均为0.35MPa窒息参数>15sMT过高或过低报警VT过高或过低报警呼吸频率过高报警叹气功能叹气是指在IPPV期间，每隔一定的IPPV或时间，供给一个1.5～2.0倍的VT。目的预防长期IPPV时肺泡不张。通常不需要。湿化湿化：多为恒温湿化器，湿度自动调节，或手感呼吸机管道近患儿端接近体温。湿化过度可水潴留、心力衰竭、肺水肿、肺部感染；湿化不足可造成分泌物干结、纤毛运动减弱、肺部感染。呼吸机治疗期间的呼吸功能监测临床监测床边仪器监测肺功能监测机械通气的基本参数、波形及呼吸环参数：压力、容量、流速、时间波形：压力时间波容量时间波流速时间波呼吸环：压力容量环（顺应性环）流速容量环（阻力环）流速压力环（时间常数环）

三条曲线压力-时间曲线（P/t）流速-时间曲线（f/t）容量-时间曲线（V/t）三个环（LOOP环）压力-容量环（P/V）流速-容量环（f/V）流速-压力环（f/P）

呼吸机肺力学监测呼吸力学监测的意义监测机械通气的参数是否合适动态了解患儿肺功能的状态观察患儿自主呼吸运动的程度评价某些药物的治疗效果观察呼吸机波形的要点一看高（纵坐标）二看宽（横坐标）

PIPVolume(mL)呼吸波形的6个时段分析呼吸波形的6个时段分析容量-时间曲线InspirationExpiration时间(sec)Volume(ml)InspiratoryTidalVolumeTI漏气123456SEC1.2-0.4VTLitersAA=exhalationthatdoesnotreturntozero特点：V/t在呼气相不回到零点(横座标)。提示：气管插管漏气、肺气漏或呼气不畅等。压力-时间曲线气道压（Paw）=（容量Vt/顺应性C）+（流量Flow/阻力Raw）可见：气道压（Paw）与容量（Vt）、流量（Flow）成正比关系。与病人胸肺顺应性（C）、气道阻力（Raw）有密切相关关系。

压力-时间曲线Paw(cmH2O)Inspiration时间(sec)Expiration}TIPIPPEEPTE患者触发12345630SecPawcmH2O-10压力-时间曲线12345620SecPawcmH2O压力通气容量通气压力-时间曲线不同通气方式下的P/t曲线PCV和VCV的P/t曲线12345630SecPawcmH2OA-10C压力-时间曲线A/C模式下的P/t曲线ConstantflowvolumecontrolventilationPEEPPIPpressuretimeSlowrisetimePatienttriggerFastrisetime压力-时间曲线不同的压力上升斜率Time(sec)Paw(cmH2O)阻力降低或顺应性变好，平台压力下降

阻力增大，或顺应性下降，峰压平台上升压力-时间曲线不同的气道阻力和顺应性的P/t曲线压力-时间曲线从平台压评估流速压力-时间曲线评估吸气做功大小压力-时间曲线流速-时间曲线123456SEC120120呼气吸气V.LPMInspirationExpiration流速-时间曲线

PCV和VCV的f/t曲线自主呼吸的流量曲线

不同通气方式的波形

不适当的吸气流量Flow

(L/min)Time(sec)NormalAbnormal吸气不同步Patient’seffort观察自主呼吸与呼吸机的协调性对支气管扩张剂的反应BeforeTime(sec)Flow(L/min)PEFRAfterLongTEHigherPEFRShorterTEAUTO-PEEPThetransitionfromexpiratorytoinspiratoryoccurswithouttheexpiratoryflowreturning

tozero123456SEC120120V.LPM压力-容量环(P-V环)

Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OInspirationVT

Counterclockwise环从曲线演变来压力-容量环(顺应性环)

呼气相Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2O吸气相InspirationVT

Counterclockwise有PEEP的压力容量环

Volume(mL)VTPIPPaw(cmH2O)PEEPPCV模式的P/V环Volume(mL)PresetPIP容量变化Paw(cmH2O)COMPLIANCEIncreasedNormalDecreased吸气压力不变容控模式的压力容量环Volume(mL)压力可变预置的VTPaw(cmH2O)COMPLIANCEIncreasedNormalDecreased容量不变设置PEEP后的PV环ARDS和肺气肿的PV环肺水肿治疗前后的PV环变化不同Raw的P/V环NormalSlopeVol(mL)Pressure(cmH2O)HigherPTALowerSlope肺过度扩张BA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA=inspiratorypressure

B=upperinflectionpoint

C=lowerinflectionpointVT肺过度扩张Volume(ml)Pressure(cmH2O)

VT变化很小PawrisesNormalAbnormal肺损伤区气漏Volume(ml)Pressure(cmH2O)AirLeak人机对抗插管堵塞自主呼吸触发引起的辅助作功Volume(mL)Paw(cmH2O)IncreasedWOB没有加PEEP的自主呼吸P/V曲线加PEEP的自主呼吸P/V曲线机控和自控的压力/容量环变化流速-容量环（F-V环）Volume(ml)PEFRFRCInspirationExpirationFlow(L/min)PIFRVTAirLeakInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)AirLeakinmLNormalAbnormalAirTrappingInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DoesnotreturntobaselineNormalAbnormal气道阻力增加InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DecreasedPEFRNormalAbnormal“Scoopedout”pattern呼气管路有水InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)NormalAbnormal呼气阻力大气道的痰液影响不同呼气流量的环气管插管漏气影响F/V环压力-流速环机械通气参数的调节PaCO2增高的处理：（MT=VT×f）定时限压模式：增加f增加PIP增加VT定容模式：增加f增加VTPaCO2降低的处理：降低VT、降低PIP、降低fPaO2降低的处理：

排除其他原因所致：气管位置、全身循环情况、心功能、维持正常血红蛋白、机械通气与自主呼吸是否协调、纠正酸碱失衡和改善组织血供通气障碍致PaO2降低：提高FiO2、提高VT、提高PIP、提高f

换气障碍致PaO2降低：提高PEEP机械通气并发症及处理呼吸机相关性肺损伤传统意义：主要指肺气漏（间质肺气肿、纵隔气肿、心包积气、气胸、气腹、皮下气肿、空气栓塞等）现代观念：指由机