有机磷中毒患者的护理ppt

有机磷农药中毒患者的护理

概述有机磷类农药是20世纪60年代在世界各地普遍生产和使用，主要用作杀虫剂，而且常与其他农药杀虫剂混合使用。其中毒的发生率和病死率均占农药中毒的首位。有机磷类农药大都呈油状或结晶状，具有特殊的蒜臭味，挥发性较强，易溶于有机溶剂，对光、热、氧稳定，遇碱迅速分解破坏。敌百虫为白色结晶，易溶于水，遇碱后可转变为毒性更强的敌敌畏。有机磷农药的毒性甲拌磷、内吸磷对硫磷甲胺磷、氧乐果、敌敌畏、速灭磷乐果、敌百虫、久效磷、除草磷马拉硫磷、辛硫磷、四硫特普按大鼠急性经口进入体内的半数致死量（LD50）分为4类：中毒途径及原因职业性中毒生产设备密闭不严，或生产包装过程中衣物污染，通过呼吸道和皮肤吸收中毒。使用性中毒喷药和施药时个人防护不严，药物污染皮肤或衣物，可经呼吸道或皮肤吸收所致。生活性中毒常因误服、自服或食入被污染的食物所致。途径原因中毒机制生理状态水解反应病理状态不能水解Ach↑胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱Ach胆碱×有机磷乙酸乙酰胆碱Ach农药与胆碱酯酶（ChE）结合，形成磷酰化胆碱酯酶，使ChE失去水解乙酰胆碱（Ach）的能力，造成Ach蓄积而引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列中毒症状。

临床表现

一、急性中毒症状

1．毒蕈碱样症状（M样症状）出现最早。——主要是副交感神经末梢兴奋所致。①腺体分泌亢进多汗、流涎、口鼻分泌物增多及肺水肿等。②平滑肌痉挛呼吸困难、恶心呕吐、腹痛、腹泻及二便失禁等。③瞳孔缩小虹膜括约肌收缩，使瞳孔缩小（重者针尖样）。④心血管功能抑制心动过缓、血压下降和心律失常等。

临床表现

一、急性中毒症状

2．烟碱样症状（N样症状）——为交感神经节兴奋和横纹肌活动异常。①交感神经节和肾上腺髓质兴奋：血压升高、心跳加快、心律失常。②横纹肌神经肌肉接头受刺激：肌束震颤、肌肉痉挛。（兴奋）肌力减退、肌肉麻痹。（抑制）呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭

临床表现

一、急性中毒症状

3．中枢神经系统症状——主要为中枢神经系统功能障碍。早期——头晕、头痛、倦怠、乏力、共济失调等，随后——烦躁不安、言语不清及意识障碍。重者——脑水肿、癫痫样抽搐，甚至呼吸中枢麻痹。

临床表现

二、中间综合征（IntermediatesyndromeIMS）一些患者在急性中毒后约l～4天，出现以肌肉麻痹为特征的临床表现，常造成猝死。因其发生时间介于急性有机磷中毒胆碱能危象消失后和迟发性神经病变发生前，故称“中间综合征”。主要表现：肢体近端肌肉（颈、上肢）麻痹。颅神经（眼肌、面肌）麻痹。呼吸肌麻痹——可致周围性呼吸衰竭。发生机理：可能与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后的功能有关。

临床表现三、有机磷迟发性神经病（OPIDP）部分急性有机磷重度中毒患者在症状消失后2～3周，可发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩，多伴有感觉减退。发病机制：可能是由于有机磷农药抑制神经靶酯酶（NTE）并使其老化所致。

临床表现四、中毒后反跳某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。

心肌损害

第一心音低钝，心律失常或呈奔马律，心电图异常。五、并发症脑水肿

以下情况应考虑有脑水肿：①应用足量解毒剂后，其他症状已明显好转，而意识障碍仍不见好转；②球结膜充血、水肿，两侧瞳孔不等大或眼底视神经乳头水肿；③有中枢性呼吸衰竭表现；④相对的脉搏变慢，而血压升高；⑤频繁发生喷射性呕吐。

猝死其原因有以下几种可能：①中枢性呼吸衰竭；②脑水肿、脑疝形成；③中毒性心肌损害所致的严重心律失常；④急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；⑤IMS；⑥“反跳”。

上消化道出血①腐蚀性胃肠炎。②应激性溃疡。一般提前预防，持续治疗。根据病情，尽早给予进食。肺部感染肺水肿或呕吐物吸入肺内，并发感染。在抗生素选择上，往往采取降阶梯方式，尤其对于重度有机磷中毒，特别是呼吸衰竭、气管插管加呼吸机辅助呼吸的。临床表现诊断要点1．有明确的有机磷农药接触史2．患者衣服、呕吐物或皮肤有大蒜臭味。3．典型的临床表现：多汗、流涎、瞳孔缩小、肌颤。4．全血ChE活力降低——可确诊。5．患者血、胃内容物及可疑污染物的有机磷检测。6．阿托品试验：阿托品l～2mg肌肉或静脉注射，如很快出现“阿托品化”可排除。7．应与中暑、急性胃肠炎、脑炎及其他农药中毒等鉴别。诊断要点重度中毒出现轻度M样症状和中枢症状中度中毒轻度中毒M样症状加重,出现N样症状除上述症状加重外，出现肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹或脑水肿之一者＜30%50~30%70~50%全血胆碱酯酶活性急性中毒程度分级分为三级如何治疗1．立即使患者脱离中毒现场;2．脱去污染衣服，用温肥皂水彻底清洗;3．口服中毒者反复洗胃：重症患者可留置胃管;洗胃液：①温清水（30～35℃）②2％碳酸氢钠（敌百虫忌用）③1：5000高锰酸钾（对硫磷忌用）4．活性碳:

30～50g胃管注入。5．导泻

硫酸钠20～40g或20%甘露醇500ml。一、清除毒物和防止毒物继续吸收如何治疗抗胆碱药阿托品长托宁胆碱酯酶复能剂氯解磷定碘解磷定双复磷二、解毒药治疗用药原则尽早足量重复联合如何治疗——解毒药治疗抗胆碱药要求4-6小时达到阿托品化（口干，皮肤干燥，心率在100次/分左右，体温略高37.3-37.5℃，瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰音消失），须维持阿托品化1-3d。同时合用胆碱酯酶复能剂，直至毒蕈碱症状消失。1、阿托品：阿托品剂量应根据病情用药个体化。在用药中观察，在观察中用药！直到毒蕈碱样症状消失或出现“阿托品化”后减量维持，并逐步减量、停药。“阿托品化”表现应综合判断，“一干二动”较可靠。当全血ChE活力恢复并稳定在60%以上时停用阿托品。两种药物合用，阿托品量应减少，以防阿托品中毒。注意事项：如何治疗——解毒药治疗抗胆碱药1、盐酸戊乙奎醚（长托宁）：一种新型的抗胆碱药，具有较强的中枢抗胆碱(抗M，N)作用和较强的外周抗胆碱(抗M强，抗N轻弱)作用，具有选择性，作用强而全面，对M1、M3、N1、N2受体均有作用，对M２受体无明显c'c和较全面地对抗有机磷农药中毒导致的胆碱能功能亢进的一系列中毒症状，同时不良反应较少或较轻。如何治疗——解毒药治疗抗胆碱药1、盐酸戊乙奎醚（长托宁）：用法：为肌肉注射首次用量：轻度中毒1～2mg，

中毒中毒2～4mg，

重度中毒3～6mg；同时根据中毒程度分别使用氯磷定500～2500mg。重复剂量：1～2mg。根据实际病情及临床表现来定，密切观察病情变化，适时调整剂量。如何治疗——解毒药治疗抗胆碱药1、盐酸戊乙奎醚（长托宁）：长托宁对腺体有很强的抑制作用，气道极易干燥，痰液粘稠结痂，应加强气道湿化。如用量过大，可出现头晕、尿潴留、体温升高、瞻望、幻觉、定向力障碍和昏迷等，一般不需要特殊处理，停药后可自行缓解。观察：以肺部湿罗音减少或消失、口干、皮肤干燥作为判断疗效的标准。患者不会出现皮肤潮红，瞳孔严重扩大，心率明显加快、体温升高等，所以不能以常规的阿托品化来衡量疗效。注意：如何治疗——解毒药治疗

——能恢复被有机磷抑制的ChE活性，减轻烟碱样症状。肟类化合物：碘解磷定、氯磷定、双复磷

尽早用药、首量要足、酌情重复用药。一般采用静注或肌注；不宜静滴。须与阿托品合用。用药原则：胆碱酯酶复能剂如何治疗——解毒药治疗胆碱酯酶复能剂对各种有机磷中毒的疗效不一。氯磷定和碘解磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌敌畏及敌百虫效果较好。对已老化的胆碱酯酶无复能作用。给药越早，作用越好。一般于中毒48h后应用效果差。依ChE活性决定停药。一般应用3-7天，重度中毒，特别是剧毒类，早期应用大剂量阿托品，胃肠均已抑制，特别是开始阿托品减药或停药，又开始进食时，要密切关注其临床表现，以防再吸收，必要时再次使用。用药期间注意观察肟类复能剂的毒副作用。

注意事项：如何治疗以机械通气为主重新给予冲击量活化剂，直至停用呼吸机活化剂禁止与碱性药物配伍及时准确严格掌握阿托品化的指标

注意观察分析昼夜观象，避免因夜间交感神经兴奋性降低、迷走神经兴奋性升高、使心率变慢、腺体分泌增加，瞳孔缩小，加重或混淆了有机磷农药中毒患者的毒蕈碱样作用，因个体差异和日间阿托品蓄积量不同。三、中间型综合征如何治疗保持呼吸道通畅防止肺水肿、脑水肿和呼吸衰竭预防感染有呼吸麻痹征象时及时给予气管插管，间断或持续应用呼吸机辅助呼吸。

四、支持治疗如何护理病情观察维护呼吸功能维持循环功能防治脑水肿其他护理如何护理有机磷农药中毒的三大特征：一、病情观察特别注意：意识、瞳孔、心率、血压、呼吸、体温、皮肤的干湿度、颜色是否潮红、出汗、听诊肺部是否出现湿啰音，是否出现阿托品化、阿托品中毒或用量不足等症状。瞳孔缩小大汗肌束震颤每5～15min测一次、体温、脉搏、呼吸、血压并做好记录有机磷中毒如何护理使用阿托品应严格控制输液滴数，保证输液通畅37.3-37.5℃体温由小变大瞳孔颜面潮红，干燥皮肤神经系统区别阿托品化高热>40℃极度散大紫红，干燥阿托品中毒意识清楚或模糊澹妄，躁动，幻觉，抽搐，昏迷心率≤120次/分，脉搏快而有力心动过速阿托品化及中毒的区别一、病情观察如何护理二、维护呼吸功能呼吸通畅吸氧人工呼吸肺水肿呼吸困难呼吸停止重度中毒均有：主要措施：吸痰、口或鼻咽通气道面罩、鼻导管4~6L/min气管插管-呼吸囊或呼吸机如何护理三、维持循环功能监测心电生化血气详细记录心律失常休克心跳停止循环障碍主要表现：主要措施：利多卡因、胺碘酮、电除颤等有效静脉通道、补液、保暖胸外心脏按压如何护理四、防治脑水肿（昏迷超过12h）护理措施冰帽头部降温，降低脑组织代谢率及提高对毒物和缺氧的耐受性。正确有效使用脱水剂：速尿20mgiv.、20%甘露醇125mlivd.。尿潴留者给予导尿，并准确记录出入液量。如何护理五、其他护理基础护理：清洁皮肤，定时翻身，防压疮，口腔护理、尿管